Обсяг позаклітинної рідини (ТВЖ) при ХНН

До найбільш раннім повідомленням, що стосуються ТВЖ при ХНН, відноситься робота Nickel та ін. (1953). Автори обстежили 8 хворих з величинами клубочковоїфільтрації від 2 до 50 мл / хв до і після позбавлення кухонної солі. У групі хворих з клубочкової фільтрацією від 7 до 30 мл / хв інулінового простір був підвищений (23%). Moore та ін. (1963) знайшов, що при ХНН середньої тяжкості зберігається нормальний склад тіла, зокрема і обсяг позаклітинного сектора. Comty (1967), яка вивчала склад тіла хворих у термінальній стадії ХНН, дійшла висновку про збільшення ТВЖ. Хоча автор не проводить клінічних зіставлень, з характеристики обстежених хворих видно, що у 9 з 14 були явища супутньої серцевої декомпенсації. Наведені результати знаходяться в суперечності з даними ряду авторів. Так, Schultze та ін. (1969), визначаючи ТВЖ у субтотальную нефректомірованних собак, які не виявили відмінності його від початкового рівня. Автори приходять до висновку про існування або дуже тонкої системи регуляції ТВЖ при ХНН, або про повну її відсутність. Зрозуміло, що оцінка цих модельних експериментів вимагає обережності, тим більше, що дані недавніх досліджень ТВЖ, проведених в клініці Е. М. Тареева (І. М. Балкарія, В. М. Єрмоленко, 1970), а також А. П. Пелещук та ін. (1974), вказують на його збільшення при ХНН. Примітно, що у всіх цих роботах індивідуальні величини широко варіюють. Цим виправдовується тенденція клінічного переосмислення отриманих результатів.

У лабораторії Scribner (Blumberg та ін., 1967) були обстежені хворі в термінальній стадії ХНН, що протікала з вираженим гіпертензивним синдромом. У 8 обстежених визначалися простору розведення 82Вг і 24Na, у 4 хворих виявлено незначне збільшення ТВЖ, у 3 - загального обменноспособного натрію, хоча ні в одного хворого не було ознак затримки рідини в організмі. Причина цього полягає, можливо, і в тому, що автори стандартизировали одержувані результати, приводячи їх до відсотків від знежиреної маси тіла (остання, як зазначалося, знижена при ХНН). Залишається, однак, невідомої ефективність гемодинаміки у обстежених хворих.

Цього упущення вдалося уникнути de Planque та ін. (1969). У 5 обстежених ними хворих ХНН з гіпертензивним синдромом ТВЖ (метод розведення 82Вг) виявився нормальним, у 11 - підвищеним, при нормальних величинах об'єму циркулюючої крові (ОЦК), і у 8 хворих ТВЖ і ОЦК були підвищені. У 7 хворих останньої підгрупи було підвищено центральний венозний тиск і у 5 були клінічні і рентгенологічні ознаки лівошлуночкової недостатності. У контрольній групі хворих з есенціальною гіпертонією зареєстровані нормальні цифри ТВЖ. Останнє узгоджується з даними, які показали, що збільшення ТВЖ відбувається при гіпертонії тільки в поєднанні з недостатністю кровообігу або при синдромі злоякісної гіпертонії. Відносно детальності клінічного розбору показова робота Friis та ін. (1970), визначали простір розподілу 24Na у хворих з термінальною нирковою недостатністю. З наведених в табл. 15 даних видно, що при ХНН без гіпертензивного синдрому збільшення вмісту загального обменноспособного натрію відзначається майже виключно у зв'язку з набряклим синдромом або недостатністю кровообігу, а при наявності супутнього гіпертензивного синдрому за його збільшення відповідальні ті ж причини, і лише у 3 з 22 хворих зростання обменноспособного натрію не було наслідком набряків або серцевої недостатності.

Слід зазначити, що наведені дані про вміст обменноспособного натрію не еквівалентні в строгому сенсі об'єму позаклітинної рідини, оскільки не виключено, що при ХНН внутрішньоклітинний фонд натрію збільшений. М. Г. Шеверда (1972), наприклад, вважає, що при гіпертонії будь-якої етіології ТВЖ перевищує нормальні цифри. Однак наші дані, отримані у хворих з різними стадіями ниркової недостатності, показують, що причинними факторами зростання ТВЖ є нефротичний синдром і недостатність кровообігу (рис. 20). З іншого боку, нами не було зареєстровано ні клінічних, ні, тим більше, радіологічних (визначення проводилося методом розведення 82Вг) ознак збільшення об'єму позаклітинної рідини у хворих ХНН з мізерним сечовим синдромом і без недостатності кровообігу. Мабуть, суміщення різнорідних клінічно хворих ХНН і призводило до спрощеного поданням, що ниркова недостатність характеризується підвищеним ТВЖ.

Рис. 20. Обсяг позаклітинної рідини у здорових осіб (N), хворих на хронічний гломерулонефрит без ниркової недостатності (1) і з нирковою недостатністю різних ступенів (позначення над стовпцями - I, II, III) з нефротичним (2), гіпертонічним синдромами (3, 4 ), недостатністю кровообігу (5) і ліковані програмним гемодіалізом (6).

Значні коливання об'єму позаклітинної рідини реєструються і при дослідженні структури тканинних біоптатів. Так, Bergstrom і Hultman (1969) у хворих ХНН різної вираженості рідко спостерігали збільшення об'єму позаклітинної рідини (головним чином, при термінальній нирковій недостатності), і підвищений вміст води в 100 г знежирених сухих м'язів було в більшості випадків наслідком односпрямованого зміни у внутрішньоклітинному секторі. Незаперечною перевагою роботи є обстеження хворих без серцевої недостатності.

Від наведених даних відрізняються результати, отримані Graham та ін. (1970). При нормі ТВЖ, рівної 743 ± 159 мл / кг сухої ваги м'язи, ці автори виявили індивідуальні коливання в межах від 588 до 2179 мл / кг сухих м'язів, причому у більшої частини хворих була позаклітинна ретенция рідини. Graham та ін. (1970) виявили причинний зв'язок між висотою артеріальної гіпертонії і ступенем позаклітинної гіпергідратації М. С. Яременко та М. С. Голігорський (1973) також відзначалася подібна взаємозалежність, однак ці показники не зв'язувалися причинно-наслідковими відносинами. Разом з тим, результати визначення цими авторами ТВЖ в м'язових биоптатах ближче до даних Bergstrom і Hultman (1960): в середньому по групі не виявлено збільшення ТВЖ.

Можна вважати, що зміни ТВЖ пов'язані не стільки з дефектом ниркової регуляції цього показника при скороченні маси діючих нефронів, скільки з супутнім нефротичним синдромом, недостатністю кровообігу, дієтичними невідповідностями.

Обсяг внутрішньоклітинної рідини при ХНН. Визначення обсягу внутрішньоклітинної рідини може бути вироблено в принципі трьома способами. Ідея першого полягає в пошуку арифметичної різниці між загальним вмістом води в організмі і обсягом позаклітинного сектора (Pinson, 1952- Moore, 1954). Другий метод заснований на припущенні, що практично весь калій організму перебуває у внутрішньоклітинному секторі. Тому, визначивши вміст калію в тілі досліджуваного (або методом розведення 43К, або за допомогою лічильників природної радіоактивності), можна побічно судити про обсяг внутрішньоклітинної рідини (Moore, 1954- Boddy та ін., 1972а, b- В. А. Вейсман та ін ., 1972). Третій метод заснований на безпосередньому аналізі водно-електролітного складу тканин. Допускаючи, що практично весь хлор розташований внеклеточно і знаючи його концентрацію, нескладно визначити «хлорне простір» досліджуваного зразка тканини і кількість внутрішньоклітинної рідини в пробі (Manery, 1954).

Зрозуміло, що перші два методи визначення обсягу внутрішньоклітинного сектора виходять із припущення про незмінність загальної маси клітин організму, цілком допустимого у фізіологічних умовах. Необхідність такого обмеження диктується дуалістичної природою поняття «обсяг внутрішньоклітинного сектора», бо він залежить як від ступеня оводненности кожної клітини окремо, так і від розмірів клітинної популяції організму (Moore, 1962). В умовах патології, проте, остання може істотно зменшуватися, що ускладнює інтерпретацію отриманих результатів. Метод визначення обсягу внутрішньоклітинного сектора, заснований на вивченні складу тканин, дає безпосереднє уявлення про розміри клітинної популяції.

При дослідженні складу будь-яких тканин і м'язових зокрема доводиться неминуче стикатися з величиною трансмембранної різниці потенціалів (ТРП), яка входить в рівняння Нернста для розрахунку фазових розподілів:

ТПН = N / -Z · log концентрація речовини X внутрікл. / Концентрація речовини X внекл.

де N - фактор Нернста, рівний 61,5 при 38 ° С. Відомо, що ТРП поперечносмугастих м'язів становить 85 мВ, звідки нескладно розрахувати фазовий розподіл електролітів і води. Складність полягає в тому, що в прямих визначеннях Cunningham та ін. (1971) було виявлено, що в термінальних стадіях багатьох захворювань, зокрема і при ХНН, ТРП знижується в середньому до 65 мВ.

Valentin і Olesen (1973) призводять відмінності розрахункових величин в залежності від ТРП, як це випливає з даних табл. 16.

Таким чином, неадекватне використання чисельного значення ТРП при ХНН може призводити до завищених величинам ТВЖ і заниження концентрації натрію і хлору всередині клітин. Не виключено, що виражена позаклітинна гіпергідратація, виявлена Qraham та ін. (1970), пов'язана саме з цією обставиною.

Nickel та ін. (1953), одні з перших дослідників обсягу внутрішньоклітинного сектора при ХНН, прийшли до висновку, що він зменшений. При цьому загальний вміст води в організмі обстежених ними хворих залишалося в межах норми, а ТВЖ був підвищений. Автори вважали, що спостережувані зміни у розподілі води між рідинними секторами пов'язані з голодуванням. Крім того, ними було виявлено зниження концентрації натрію всередині клітин, що розцінювалося як компенсація була у хворих гипонатриемии.

Comty (1967), яка обстежила хворих з нирковою недостатністю, виявила суттєве зниження клітинної маси організму, що протікає досить часто на тлі розростання жирової клітковини. Зниженим розмірам клітинної популяції відповідали низькі цифри обсягу внутрішньоклітинного сектора.

Ці зміни автор пов'язує з малобелковой дієтою, якої тривало дотримувалися хворі.

У дослідженні Blainey і Hilton (1970), проведеному, як і два попередніх, методом розведення радіоактивних індикаторів, були отримані інші результати. Ці автори відзначали у всіх хворих збільшення загальної кількості води в організмі, яке, на їхню думку, було значною мірою пов'язано з надмірним вмістом натрію і води у внутрішньоклітинному секторі. Ці дані відповідають і результатами дослідів на тваринах з експериментальною ХНН, де прямі Визначення виявили 30-відсоткове збільшення вмісту натрію всередині клітин. Загальний вміст калію в організмі хворих ХНН, визначене методом реєстрації природної радіоактивності всього тіла, було зменшено. Істотним в цьому зменшенні було те, що дефіцит калію приблизно дорівнював надлишку натрію.

Автори вважають, що виявлене ними порушення електролітного складу клітин пов'язано з явищами недостатності кровообігу.

У дослідженнях Bergstrom і Hultman (1969) було виявлено збільшення обсягу внутрішньоклітинної рідини і концентрації в ній калію і фосфору, особливо виражене у хворих з креатинином плазми вище 10 мг%. Правда, Graham та ін. (1970) наводять інші результати. На їхню думку, обсяг внутрішньоклітинної рідини при ХНН (вивчався склад м'язових біоптатів) має тенденцію до зниження, а вміст калію мало відрізняється від норми.

У дослідженнях М. С. Яременко та М. С. Голігорський (1973) обсяг внутрішньоклітинної рідини був недостовірно знижений (2,219 ± 0,24 при нормі 2,443 ± 0,19 кг / кг сухої ваги) з межами коливань від 1,53 до 3 , 59 (табл. 17).

Отримані результати, крім того, свідчать, що, незважаючи на клітинну ретенцию калію і відносну незміненому його позаклітинного змісту, загальний вміст калію в біоптаті не змінено. Це побічно вказує на скорочення клітинної популяції при ХНН.

Boddy та ін. (1972) вивчали стан калієвого обміну у хворих ХНН одночасно методом розведення 42К і 43К і методом реєстрації природної радіоактивності калію за допомогою лічильників всього тіла. Автори дійшли висновку, що загальний вміст калію в організмі хворих мало відрізняється від контрольних цифр. Крім того, при ХНН зменшується частка обменноспособного калію, тому результати досліджень, проведених методом розведення ізотопів калію, можуть бути заниженими. Паралельне визначення кількості споживаного (40-100 мекв / добу) і виділяється хворими ХНН калію переконало авторів, що калієвий баланс у цих хворих не порушений (Boddy та ін., 1972). Подібні результати отримані і Berlyne та ін. (1971).

Moore (1954) виявив зниження вмісту обменноспособного калію, але, полемізуючи з ними, Boddy та ін. (1972) відзначають їх методичну похибку: дослідження необхідно проводити на 2-3-й добу після введення ізотопу (при ХНН уповільнений його обмін), а НЕ через 24 годин, як це робили їхні попередники. Тим не менш, використовуючи лічильники всього тіла, Blainey і Hilton (1970), В. А. Вейсман (1973) отримали результати, що вказують на зниження загального вмісту калію в організмі більшості хворих. На думку Blainey і Hilton (1970), воно є результатом скорочення м'язової маси тіла.

Таким чином, більшість спроб виявити стереотипні зміни клітинного обміну води і електролітів при ХНН не увінчалися успіхом. Суперечливі результати окремих дослідників пов'язані, мабуть, не тільки і не стільки з різними методологічними прийомами, скільки з індивідуально властивими особливостями клінічного перебігу ХНН, дієтетиці, лікувальними заходами і т. Д.

Ілюстрацією цього можуть служити виявлені нами варіації в розподілі води між секторами у хворих ХНН з різним перебігом захворювання (визначалися 82Вг і тритієвого простір - рис. 21).

Наведені дані ще раз підкреслюють необхідність клінічної оцінки результатів визначення обсягу внутрішньоклітинної рідини, виявлення та корекції тих факторів, які здатні порушувати діяльність механізмів його регуляції.