Цілком очевидно, що стаціонарним лікуванням не можна охопити все зростаюче число осіб, які страждають ожирінням. Крім того, у великому відсотку випадків прямої необхідності в цьому немає. Основне місце має зайняти диспансерне обслуговування, що включає лікування хворих в санаторіях і на курортах, і систематичне амбулаторне спостереження.
Амбулаторне спостереження абсолютно необхідно для всіх хворих на ожиріння, причому чим раніше воно буде організовано, тим більш сприятливий віддалений прогноз. Тільки при постійному контакті лікаря і хворого можна добитися стійкого схуднення і забезпечити стабільність результатів лікування.
При будь-якому вигляді терапії в стаціонарі безпосередні результати завжди бувають цілком задовільними. Зокрема, як показано нами, досягається значна втрата маси, яка становить у середньому 30% надлишкової (при цьому нормалізується або поліпшується більшість параметрів жирового і вуглеводного обміну). Однак віддалені результати маловтішні, в чому полягає основна складність лікування ожиріння. Повернення в звичне микроокружение після лікування в стаціонарі вельми часто супроводжується і поверненням звичок харчування. Проведене нами катамнестичне спостереження (протягом 3-5 років після госпіталізації) дозволяє вважати, що тільки постійний контакт з лікарем, т. Е. Диспансерне обслуговування, забезпечує стійкий результат лікування.
Результати диспансерного спостереження вивчені у 300 хворих (201 жінка, 99 чоловіків). Всі вони пройшли первинний курс стаціонарного лікування. Спостереження за хворими тривали від 2 до 6 років. У стаціонарі хворі втратили від 11 до 16 кг, що становило до 30% їх надлишкової маси. Ожиріння I ступеня було у 78 чоловік, II ступеня - у 120, III ступеня - у 102 хворих.
Більшість хворих були молодого та середнього віку (молодше 25 років - 78, від 25 до 35 років-112, від 35 до 45 років - 61, старше 45 років - 49), проте у них виявлені ускладнення. Трохи більше половини хворих становили особи фізичної праці, робітники промислових підприємств Москви і області (169 осіб), решта - службовці.
У 138 осіб на початку диспансерного спостереження відсутні будь-які скарги, турбувала тільки надлишкова маса тіла. У решти були стомлюваність, періодично - болі в серці, підвищення артеріального тиску.
Харчування хворих до початку спостереження вивчали за допомогою анкет, надлишкова енергетична цінність їжі встановлена у 129 осіб (у середньому 4500-6000 ккал- в окремих хворих 10 000 і 11 000 ккал). Крім того, їжу, що містить 4000-5000 ккал, вживали люди професій, не пов'язаних з великими енерговитратами (конторські службовці и др 40 осіб) і хворі старше 40 років (38 осіб). Надмірне харчування характеризувалося головним чином надмірним споживанням вуглеводів (84 особи), рідше жиру (42 особи).
Аналогічні зрушення в добовому раціоні були в осіб, що споживали їжу енергетичної цінності не більше 3000-4500 ккал (41 чоловік) і навіть у тих, хто, за даними опитування, споживав на добу, не більше 3000 ккал (39 осіб). Отже, порушення співвідношення основних харчових речовин в раціоні за рахунок надлишку вуглеводів відзначено більш ніж у половини обстежених (164 особи). Кількість білків, у тому числі тваринного походження, в основному відповідало фізіологічній нормі (100 г) і перевищувало її у 68 чоловік, зайнятих фізичною працею (120-140 г).
Майже всі хворі порушували ритм і режим харчування: багато їли в другій половині дня (в основному ввечері), їли тільки 2 або навіть 1 раз на добу (261 осіб). Велике фізичне навантаження навіть в осіб фізичної праці була досить рідкісною (у 79 з 169 працюючих на промислових підприємствах) у зв'язку з механізацією виробництва. У 90% випадків порушення харчування були пов'язані з енергетичним дисбалансом.
При виписці із стаціонару всі хворі були проінструктовані щодо раціонального харчування та лікувальної гімнастики. Їм була рекомендована дієта, що забезпечує 2300-2500 ккал і включає 100-120 г білків, 80-90 г жирів, 250-300 г вуглеводів. Рекомендацій дотримувалися 199 осіб. 101 людина після виписки зі стаціонару повернувся до звичного способу життя і повністю нехтував лікарськими порадами.
Середня добова енергетична цінність їжі у згаданих 199 осіб становила 2500-2800 ккал, 102 людини в наступні 2-3 роки різко обмежували (до 150 г) або навіть виключали з раціону хліб і борошняні вироби і зменшували вживання цукру до 2-3 шматків в день (15-20 г). Замість цукру вони періодично використовували ксиліт (до 30 г). Загальна кількість вуглеводів в харчуванні цих хворих не перевищувало 180-200 г. Кількість білків відповідало фізіологічній нормі (100-200 г). Жири становили 80-100 г, з них 1/3 або навіть 1/2 - рослинні жири. Кількість кухонної солі також обмежували (до 8 г / добу). Основну частину їжі хворі отримували в першу половину дня. Увечері хворі обмежувалися склянкою кефіру (кислого), чаю з шматочком сиру або 50 г сиру, склянкою овочевого або фруктового соку. По можливості збільшувалася фізичне навантаження (ходьба), в суботні та недільні дні хворі каталися на лижах, займалися плаванням, веслуванням. Продовжували займатися гімнастикою у вигляді рекомендованого комплексу 60 осіб, 107 хворих раз на тиждень проводили розвантажувальні дні з енергетичною цінністю їжі 450-600 ккал (м'ясні, молочні, сирні, яблучні та ін.).
Усі хворі добре переносили редуцированную дієту в домашніх умовах. Різке чуство голоду турбувало 60 чоловік і змушувало їх періодично застосовувати фепранон або інші аноректіческіе препарати. Дотримуючись гіпокалорійну дієту, огрядні хворі виконували звичайну роботу без будь-яких ускладнень. Однак 23 людини перейшли на більш рухливу роботу. До моменту повторного обстеження (через 2-3 роки) у хворих цієї групи отримані наступні результати.
Подальше схуднення відзначено у 91 людини, що становило близько Уз усього числа хворих. Зниження маси склало 2-10 кг, і 21 чоловік з категорії хворих ожирінням перейшли в розряд людей з надмірною масою тіла (надлишок маси менше 15%), а у решти хворих знизився ступінь ожиріння. У 108 осіб маса тіла збереглася незмінною. Всі хворі не розрізнялися значно за віком, статтю, тяжкості хвороби.
Схуднення супроводжувалося поліпшенням самопочуття хворих. Вони відзначали підвищення працездатності, бадьорість, зникнення сонливості вдень. В період спостереження серцево-судинні захворювання регрессировали. У 32 хворих з початково підвищеним артеріальним тиском весь період спостереження воно зберігалося нормальним. Відзначено позитивні зміни і в біохімічних показниках крові: знижувався вміст загальних ліпідів (табл. 19).
Хворі, які за період спостереження не збільшили масу тіла (108 осіб), також дотримувалися дієти, але не дотримувалися точно всіх дієтичних приписів, 70 з них більшу частину раціону з'їдали ввечері, хоча й намагалися обмежувати свою вечерю. За приблизними підрахунками, за вечерею вони отримували 30% денної енергетичної цінності їжі. Загальна енергетична цінність добового раціону коливалася в межах від 2500 до 1800 ккал. Хворі часто зменшували вживання вуглеводів (до 200 г), але розвантажувальні дні використовували рідко (1 раз на місяць і рідше). Обмеження кухонної солі дотримувалося. Фізичне навантаження у цих хворих була менша. Систематично займалися спортом лише 15 осіб, більше часу приділяли ходьбі 11 хворих.
Хворі останньої групи (101 осіб) не дотримались лікарських рекомендацій. Відразу ж після виписки зі стаціонару вони стали споживати в середньому 5000- 6000 ккал / добу. Режим харчування не дотримувалися: безладна їжа, особливо багата їжа у вечірні години відрізняли харчування цих хворих. Більшість з них (72 з 101) продовжували вести малорухливий спосіб життя, ніхто не займався спортом і не виконував гімнастичні вправи. До моменту обстеження у 65 осіб маса тіла досягла вихідного рівня, а у 44 перевищила його. Збільшення маси тіла супроводжувалося поганим самопочуттям. Турбували слабкість, сонливість, знижена працездатність, зазначено прогресування гіпертонічної хвороби та ішемічної хвороби серця. У деяких осіб (5 осіб) з'явилися ознаки цукрового діабету. Дуже характерні показники ліпідного спектра крові (див. Табл. 19).
Представлені дані свідчать про можливість відновлення здоров'я огрядних хворих при тривалому дотриманні гіпокалорійної дієти і одночасному розширенні рухового режиму. В даний час це єдиний шлях лікування і профілактики ожиріння. Огрядний чоловік, як правило, має підвищений апетит, і втілення в життя цієї, здавалося б, простої формули - завдання нерідко надважкі. У зв'язку з цим дуже важливий постійний контакт лікаря і хворого. Тільки регулярні зміни харчового і рухового режиму в залежності від маси тіла можуть забезпечити стійкість результатів лікування.
Як свідчить наш досвід амбулаторного лікування хворих на ожиріння, для хорошого і стійкого терапевтичного ефекту достатньо оглядати хворих 1 раз в 1-2 міс. При відвідуванні також підраховують енергетичну цінність і визначають склад їжі, вносячи відповідні корективи. Хворому радять придбати ваги для щоденного зважування в домашніх умовах.