Порушення вловлюється вже на ранньому етапі перетворення жирів - на шляхах їх всмоктування, подальшої освіти і розщеплення хіломікронів.
В організмі існують два шляхи перетворення всмоктався у вигляді хіломікронів жиру їжі. Перетворення по першому шляху здійснюється в печінці, де з продуктів розщеплення хіломікронів і білка формуються? -ліпопротеїди [Havel, 1963] -? -ліпопротеїди Печінці синтезуються також з циркулюючих в крові неестеріфіцірованних жирних кислот (НЕЖК). Перетворення хиломикронов по другому шляху здійснюється за участю ферменту ліпопротеідліпази або, як його називають, «фактора просвітління ліпеміческой плазми» [Lindgren et al., 1955]. Сутність процесу полягає в частковому розщепленні тригліцеридів ліпопротеідліпази, яка активується гепарином, з утворенням НЕЖК і тих же? -ліпопротеїдів. У ході перетворення хиломикрон зменшується, а НЕЖК вступають у з'єднання з альбуміном плазми, завдяки чому плазма стає прозорою. Ліпопротеідліпаза в звичайних умовах в крові відсутній. Вона з'являється при насиченні крові хиломикронами, т. Е. При аліментарній ліпемії.
При ожирінні порушуються обидва шляхи перетворення всмоктався жиру їжі або, точніше, хиломикронов. Порушення в обміні екзогенних ліпідів нам вдалося продемонструвати за допомогою спеціального тесту [Шатерников В. А. та ін., 1968]. Сутність тесту з жирової навантаженням полягає в прийомі обстежуваним натщесерце певної кількості вершкового масла. У крові, взятої з пальця перед прийомом масла і через різні проміжки часу після нього, визначають зміст загальних ліпідів,? -ліпопротеїдів І НЕЖК, а також липолитическую активність. Результати спостереження представлені на рис. 4.
Рис. 4. Вплив жирової навантаження на вміст у крові ліпідних фракцій у здорових людей та хворих на ожиріння.
А - здорові особи-Б - хворі ожіреніем- 1 - загальні ліпіди- 2 -? -ліпопротеіди- 3 - НЕЖК- 4 - ліполітичних активність.
Як видно на рис. 4, у здорових людей (20 осіб) через 2 і 4 год після жирового сніданку підвищувався вміст загальних ліпідів,? -ліпопротеїдів І НЕЖК. Показники досягали максимуму до 6 год, а через 8 ч знижувалися до вихідного рівня, за винятком НЕЖК. Ліполітичних активність натщесерце відсутня і з'являлася через 2 год, досягаючи максимуму до 8-ї години дослідження. При ожирінні у 59 хворих було більш високий вміст ліпідів та їх фракцій у крові, що типово для цієї хвороби. Після жирової навантаження у всіх огрядних виявлене підвищення вмісту загальних ліпідів і? -ліпопротеїдів Було більш вираженим, а повернення їх концентрації до вихідного рівня уповільнювався. Кількість НЕЖК через 2 ч знижувалося, а до 8-ї години дослідження наростало без тенденції до зниження. Відзначено значна затримка появи в крові ліпопротеідліпази і нижча, ніж у здорових людей, її активність.
Таким чином, при ожирінні встановлена чітка тенденція до зміни початкових шляхів обміну екзогенних ліпідів. Отримані дані дозволяють також припускати, що порушується безпосереднє розщеплення хіломікронів ліпопротеідліпази, про що свідчить низька ліполітичних активність крові. Перетворення хиломикронов по іншому шляху, мабуть, продовжувало здійснюватися з нормальною швидкістю, хоча? -ліпопротеїди Утилізувалися органами і тканинами слабкіше (високий вміст натще і затримка повернення до вихідного рівня через 8 год після навантаження жиром).
Розглядаючи особливості початкових шляхів перетворення ліпідів, введених з їжею, зупинимося на функції всмоктування. Інтерес до цього патогенетическому ланці ожиріння не слабшає. Ми використовували для цих цілей соняшникова олія, мічена 131I [Беюл Е. А., Зікєєва В. К., 1971]. Соняшникова олія - звичний продукт харчування, воно легко засвоюється, що надає практичну достовірність отриманими результатами.
У 43 хворих ожирінням концентрація міченого з'єднання в крові у строки вимірювання була значно вищою, ніж у контрольних дослідженнях. Через 4 і 6 годин після прийому всередину міченого 131I соняшникової олії радіоактивність плазми становила 0,42-0,43% введеної: У 50% хворих вміст радіоактивної речовини в плазмі через 4 і 6 ч було вище 0,5% введеного, а в окремих хворих воно досягало 1 -1,5% . Концентрація радіоактивного речовини в плазмі залишалася підвищеною через 8 год і навіть у ряді випадків через 24 годин, а в контрольних дослідженнях до цього терміну вона була вже низькою.
Звертає на себе увагу дуже висока радіоактивність плазми при першому вимірі (на 4-й годині дослідження), що значно перевищує показники в контрольній групі. Концентрація радіоактивного речовини у хворих ожирінням до цієї години також виявилася вищою, ніж у хворих на атеросклероз [Парамонова Е. Р., Каратаєв К. М., 1964]. У хворих атеросклерозом без надлишкової маси тіла незалежно від стадії хвороби і рівня холестерину в крові, вміст міченого з'єднання в плазмі на 4-й годині дослідження коливалося в межах 0,24 ± 0,02-0,34 ± 0,1% / 100 мл плазми (рис. 5).
Рис. 5. Концентрація радіонукліду в плазмі після введення внутрьмеченного 131I соняшникової олії хворим ожирінням.
а - хворі ожіреніем- б - хворі атеросклерозом- в - особи контрольної групи.
Відзначено пряма залежність між концентрацією радіоактивного сполуки в плазмі і давністю хвороби (табл. 9). Якщо захворювання виникало в юності або в дитинстві і тривало більше 15 років, то радіоактивність плазми крові після прийому міченого 131I соняшникової олії за період дослідження була вищою (0,65%).
Виявлене в цьому дослідженні більш високий вміст радіоактивної речовини в плазмі у хворих на ожиріння в порівнянні з контрольною групою та хворими атеросклерозом дозволяє припустити прискорення всмоктування при ожирінні. Це припущення потребує підтвердження, але його слід враховувати при оцінці механізмів, що призводять до порушення жирового обміну, і розробці лікувальних заходів.
У спостереженнях останніх років Є. П. Топурідзе (1982) отримані дані про можливість активації процесів всмоктування, зокрема вуглеводів при ожирінні. Достовірно показані вікові зміни всмоктування Д-ксилози, а також висока глікемія після пероральної навантаження глюкозою, галактозою і лактозою у порівнянні з контрольною групою (особи з нормальною масою тіла). Дані Є. П. Топурідзе дуже чітко продемонстрували значення білкового блюда, з'їденого перед вуглеводної навантаженням (глюкоза, галактоза і лактоза). У хворих ожирінням після так званої преднагрузки білком (100 г худої яловичини) у відповідь на введення одного із згаданих простих вуглеводів або їх суміші (глюкоза з галактозою) виникає менша гіперглікемія, ніж після прийому тільки вуглеводів. Отже, білкова їжа кілька загальмовує всмоктування вуглеводів у огрядних людей. Це потрібно враховувати при побудові дієти для хворих на ожиріння (доцільність послідовного вживання білкового та вуглеводного страв).
Своєрідність обміну екзогенних ліпідів підтверджується при вивченні виділення міченого з'єднання з сечею та калом. Із сечею у здорової людини до 24 год виводиться 50-60% введеної дози радіоактивного речовини (59,6 + 6,3%) - до 48 год ця кількість збільшується до 70% і більше. При ожирінні виділення радіоактивної речовини з сечею сповільнено (рис. 6). Протягом 24 год у більшості виділялося менше 50% введеного радіоактивного з'єднання, а за 48 год - менше 60%. Радіоактивність калу за 48 год не перевищує 1-3%. Отже, швидке накопичення радіоактивного сполуки в плазмі і тривале збереження високої радіоактивності крові поєднуються з більш повільним виділенням препарату з сечею.
Рис. 6. Виділення радіонукліда 131I з сечею у хворих на ожиріння. Стовпчик відповідає одному хворому. Суцільна горизонтальна лінія - нижня межа норми виділення за 24 год. А - хворі ожіреніем- б - особи контрольної групи-1 - через 24 ч- 2 - через 48 год.
Таким чином, поряд з передбачуваним посиленням всмоктування розтягнута гіперліпідемія, виявлена радіоізотопним методом і тестом з жирової навантаженням, а також уповільнене виділення радіоактивної речовини з організму свідчать про зниження толерантності до екзогенних ліпідів.
Припущення про посилення всмоктування стало передумовою для вивчення стану слизової оболонки тонкої кишки, т. Е. Безпосередньо її абсорбційної поверхні.
Ми робили аспирационную біопсію проксимального відділу тонкої кишки (20 хворих) з наступним гістологічним і гістохімічним вивченням біоптату (Л. І. Аруін). Як правило, слизова оболонка мала звичайне будову. Її товщина коливалася від 600 до 800 мкм, висота - від 450 до 600 мкм. Ентероцита були високими, з виразною щіткової облямівкою, що містить нейтральні мукополісахариди. Власна оболонка помірно інфільтрована лімфоїдними і плазматичними клітинами. Однак у 8 з 20 обстежених, т. Е. Більше ніж у 1/3 хворих, було значне розширення лімфатичних судин ворсинок, а в одному випадку виявлено лімфоангіектазія. Розширення лімфатичних колекторів, хоча і в невеликій кількості спостережень, може бути пов'язано або з надлишковим надходженням харчових речовин, або з утрудненим відтоком. Оскільки не встановлено ніяких підстав для порушення відтоку лімфи, ми пов'язуємо цю картину з посиленням процесів всмоктування.
Для долі не тільки екзогенних ліпідів, а й інших субстратів їжі представляють відомий інтерес і дані рентгенологічного дослідження у 200 хворих (Л. К. Лукаш). Відзначено чітка тенденція до уповільнення просування барію по всіх відділах шлунково-кишкового тракту. У 50% хворих барій завись затримувалася в шлунку більше 4-5 ч. Стазі поширювався на дванадцятипалу кишку, яка, як і початкова частина тонкої, була розширена (рис. 7). У половини обстежених виявився зменшеним діаметр петель початкових відділів тонкої кишки, що зумовлено, мабуть, підвищеною контрактільних м'язового шару кишки. Таке підвищення тонусу супроводжувалося уповільненим випорожненням кишки.
У 37% хворих сповільнювалися надходження барію в сліпу кишку і його виведення з товстої кишки.
Ці функціональні зрушення створюють умови для більш тривалого контакту харчових мас зі слизовою оболонкою кишки, що стає передумовою для посилення всмоктування.
Зіставлення отриманих даних дозволяє думати про активізацію кишкового всмоктування у хворих на ожиріння.
Рис. 7. Слизова оболонка тонкої кишки у хворого ожирінням. Лімфостаз. Ув. 140.