Клінічна картина різко міняється, як тільки настав розрив.
У типових випадках бурхлива родова діяльність раптом обривається, що пояснюється припиненням сутичок. Гострі пекучі болі, що змушують породіллю сильно кричати, раптово припиняються. Жінка нерідко відчуває, що у неї всередині щось лопнуло. Відзначається мертвотна блідість обличчя і з'являється нудота. Пульс стає частим, наповнення його падає. Свідомість зберігається. Іноді підвищується температура. Наявності типова картина родового шоку.
Шок обумовлений перераздражения нервових рецепторів, а почасти внутрішньою кровотечею, як правило, супутнім розриву матки, а головне різким перитонеальним інсультом у зв'язку з раптовою зміною внутрішньочеревного тиску, наступаючим при повному або частковому виходженні плодового яйця (плода і плаценти) в черевну порожнину. При новому розриві змінюється форма живота, зникає напруга черевної стінки, зникає контракціонное кільце і слабшає напруженість круглих зв'язок. При повному розриві і виходженні плода в черевну порожнину через черевну стінку вдається промацати скоротилася матку і частини плоду. Серцебиття плода не вислуховується.
В залежності від локалізації розриву матка або контурируется ясно (розрив по задній стінці), або недоступна для обмацування (розрив по передній стінці).
У тих же випадках, коли розрив відбувся по боковій поверхні матки, плід знаходиться збоку від матки. Якщо ж розрив матки стався при голівці, фіксованого у вході в таз, плід в черевну порожнина не виходіт- в цих випадках іноді потуги можуть продовжуватися.
Розрив матки зазвичай супроводжується зовнішнім або внутрішнім кровотечею (у черевну порожнину або в подбрюшінного клітковину). Після відшарування очеревини може утворитися ретроперитонеального гематома, поширювана часто до ниркової області. Ступінь крововтрати залежить від локалізації і протяжності розриву, від стану маткових і околоматочной тканин і самих судин, а також механізмів, що забезпечують гемостаз. Якщо розрив відбувається по середній лінії матки, де кровоносних судин мало, кровотеча зазвичай буває невеликим. Найбільш несприятливі розриви в області бічних відділів матки і в нижньому її сегменте- в подібних випадках крововтрата буває значною. При неповному розриві збоку від матки (у стінки тазу) нерідко прощупується швидко наростаюча пухлина - підочеревинна гематома (див. Рис. 67).
Зупинці кровотечі сприяє «скручування» маткових судин навколо своєї осі, зменшення сили серцевих скорочень, падіння артеріального тиску, згортання крові, що просочує клітковину, і, нарешті, ретракция м'язів самої матки, особливо у випадках виходження плоду в черевну порожнину.
Іноді плід, притискаючись до рани матки і діючи як тампон, сприяє гемостазу.
Зазвичай незабаром після розриву матки плацента відділяється і здебільшого спускається до маткового зіву. Значно рідше спостерігаються випадки, коли плацента, незважаючи на розрив і виходження плоду в черевну порожнину, залишається в порожнині матки або проникає в черевну порожнину разом з плодом. Проникнення плаценти в черевну порожнину частіше відбувається в результаті спроб до її витискання при нерозпізнаними розриві матки.
Розриву матки зазвичай супроводжують метеоризм і нерідко блювота.
Сеча найчастіше буває з домішкою крові внаслідок венозного повнокров'я слизової сечового міхура або тому, що в розрив залучена його стінка.
Описана картина розриву матки змінюється залежно від локалізації, розмірів і характеру (повний і неповний) останнього. Іноді вказаний симптомокомплекс буває виражений нечітко. Так, спостерігаються випадки розривів, коли перейми припиняються не відразу, а поступово слабшають, пульс раптово частішає, стає м'яким і легко стисливим.
Наявність якогось одного найвиразніше вираженого симптому на тлі інших невиразних ознак може допомогти розпізнаванню розриву матки. До числа таких ознак належать:
1) роздратування очеревини, що характеризується хворобливістю при обмацуванні і самостійної болем у животі, здуттям, запором, гикавкою, нудотою, рвотой-
2) відчуття «хрускоту снігу» (Г. Г. Гентер, І. Л. Брауде) приобмацуванні живота-
3) наростаюча підочеревинна гематома, яка у вигляді м'якої пухлини розташовується по сусідству з маткою, поширюючись вверх по боковій стінці таза-
4) раптово наступила блідість видимих покривів тіла-частий слабкого наповнення пульс і занепад сил при ясному сознаніі-
5) рухливість до цього фіксованою перед частини, яка відходить вгору-
6) раптова поява зовнішньої кровотечі після розродження і виділення посліду при добре скоротилася матці, поява зовнішньої кровотечі до розродження при переймоподібних болях або при повному припиненні схваток-
7) відсутність серцебиття плоду.
Розрив матки становить серйозну небезпеку для життя жінки. Якщо надати хірургічну допомогу при розриві матки на місці неможливо, то жінку необхідно транспортувати в лікувальну установу. Перед перевезенням доречна щільна тампонада піхви і бинтування живота з метою притиснення матки до симфізу і обмеження рухливості плоду, що знаходиться в черевній порожнині. Ці заходи до деякої міри можуть зменшити кровотеча і попередити виникнення нових ускладнень.
У лікувальному закладі жінка повинна бути оперирована негайно, тому що чим довше відкладається хірургічне втручання, тим менше шансів на порятунок її життя. Так, смертність серед оперованих в перші 2 години після розриву матки становить 29%, а серед оперованих після закінчення 2 год - 42% (Клейн, Попов).
При розриві матки необхідно проводити тільки чревосечение.
Розтин черевної порожнини має ряд переваг перед вагінальної операцією при даній патології. Лікар бачить місце розташування і характер розриву (повний або неповний), його веди-чину, протяг і характер країв, що грає істотну роль при виборі методики операції.
При чревосечении можна абсолютно зупинити кровотечу, виключається можливість збільшення існуючого розриву, що може іноді бути при інших способах розродження, і віддаляється джерело інфекції - розтрощення матка.
Після вилучення з черевної порожнини плоду і посліду матка виводиться в розріз черевної стінки. Лікар проводить огляд матки з метою визначення розміру та характеру поврежденія- йому треба вирішити, чи можна залишити матку або її слід негайно видалити.
При повному розриві з метою попередження інфекції та отримання надійного гемостазу проводять видалення матки з придатками, але з обов'язковим залишенням хоча б частини яєчників, або без придатків, залежно від особливостей випадку.
Консервативний метод - зашивання місця розриву матки - на нашу думку, припустимо лише в тих випадках (з обов'язковим освіженням країв рани), коли є або неповний розрив матки при цілому очеревинної покриві, або розрив уздовж старого рубця після колишнього кесарева сеченія- консервативний метод допустимий тільки в неінфікованих випадках. Одночасно з зашиванням матки при наявності показань проводять стерилізацію за способом Р. В. Кипарского або Liepman.
Вибір опёраціі - надпіхвова ампутація або повне видалення матки - залежить від особливостей випадку (характер і ступінь пошкодження та ін.).
При пошкодженнях в тілі матки переважніше надпіхвова ампутація. При пошкодженні в області шийки (нижнього сегмента) і особливо при наявності гематоми в широкій зв'язці і вище показано повне видалення матки, так як при цьому забезпечується Хороший гемостаз і створюються сприятливі умови для відтоку крові та ексудату з черевної порожнини в піхву. При наявності гематоми в тазовій клітковині проводиться перев'язка або подчревной, або маткової артерії (у місця її відходження від подчревной). До перев'язки зазначених судин між листками широкої зв'язки відшукують сечоводи і виділяють їх до місця впадання в сечовий міхур. Після відведення сечоводів у бік виробляють перев'язку судин.
Техніка надпіхвова ампутації матки при її розриві звичайна. Переважно виробляти високу ампутацію, щоб залишити невелику частину слизової оболонки матки і тим самим зберегти менструальну функцію.
При сталося розриві матки і живому плоді, якщо голова його знаходиться в порожнині малого тазу, перед чревосечением можна дуже обережно накласти щіпци- при мертвому плоді допустима дбайливо вироблена перфорація головки з наступною краніоклазія. Вищевказані операції можуть бути зроблені тільки дуже досвідченим лікарем.
При голівці, рухомий або фіксованої малим сегментом у вході в таз, навіть при живому плоді накладати щипці категорично запрещается- в таких випадках тільки чревосечением можна врятувати життя матері та плоду.
При знаходженні тазового кінця плода в піхву показано витягання плоду (з перфорацією наступної голівки мертвого плоду).
Входження рукою через піхву в черевну порожнину з метою вилучення плоду і посліду категорично забороняється, так як ці спроби сприяють збільшенню розриву, посиленню кровотечі і загрожують небезпекою занесення інфекції в черевну порожнину.
Після ретельно проведеної перитонизации виробляють туалет черевної порожнини (видаляють залишки рідкої крові і згустки) і огляд суміжних з маткою органів. У черевну порожнину рекомендується ввести антибіотики (наприклад, розчин пеніциліну - 200 000 ОД) або ефір у кількості 50 мл. Черевну порожнину закривають наглухо.
Одночасно з операцією, негайно після зупинки кровотечі, щоб уникнути розвитку гострого недокрів'я і для ліквідації шокового стану проводять переливання крові і введення кровозамещающих рідин в середньому в кількості I л. У важких випадках (при явищах кисневого голодування), крім інгаляції кисню, одночасно застосовують крапельний метод введення крові або еритроцитної маси. Кров повинна надходити в вену зі швидкістю 60-80 крапель на хвилину. Загальна кількість еритроцитної маси має становити 150-300 мл. Після операції призначають крапельну клізму з 500 мл фізіологічного розчину кухонної солі з 50 г сухої глюкози або цукру, тіло обкладають грілками, а всередину дають сульфаніламідні препарати або призначають ін'єкції антибіотиків (пеніцилін, стрептоміцин та ін.), Застосовуються також серцеві засоби і т. П .
Лікування сульфаніламідними препаратами слід починати з великих доз, так як треба якнайшвидше створити необхідну концентрацію їх в організмі. Надалі ця концентрація підтримується малими дозами сульфаніламідних препаратів. Початкова разова доза 2 г, потім від 1 до 1,5 г на прийом, через кожні 4 год з обов'язковим перервою вночі протягом 6 ч. На курс лікування витрачається в середньому 60-80 м Препарати запиваются содовою водою. При прийомі сульфаніламідних препаратів виключається прийом медикаментів і їжі, що містить сірку.
Пеніцилін найкраще вводити внутрішньом'язово у відповідних лікарських формах. Початкова разова доза 200 000 ОД, а потім через кожні 3 год по 30 000-50000 ОД (для підтримки в крові постійної високої концентрації). При дуже важкій формі інфекції добова доза становить 500 000 ОД і згори.
Ін'єкції сірчанокислого стрептоміцину (Streptomycini sulfurici pro inject) проводяться один раз на день внутрішньом'язово в кількості 500 000 ОД.
Одночасно з пеніціллінотерапіі застосовують переливання крові, фізіотерапевтичні методи, введення сироватки і т. П. Для підвищення опірності організму. Пеніцилін вводять до зниження температури і ще протягом 3-4 днів при нормальній температурі. Якщо ефект від роздільного або комбінованого застосування сульфаніламідних препаратів і пеніциліну не досягається, то застосовують інші методи лікування.