Гр-ка С., 37 років, повторновагітних, 23 / XII 1959 звернулася в амбулаторію клініки за порадою лікаря жіночої консультації, з приводу 36-37-тижневої вагітності і обтяженого акушерського анамнезу.
З анамнезу встановлено наступне: в дитинстві розвивалася нормально, але коли почала ходити, не знає. З перенесених захворювань відзначає в дитинстві кір та з 3 років страждає хронічним, іноді загострюється поліартритом. Спадковість - сприятлива. Освіта - вища.
Менструювати почала з 14 років, по 3 дні, через 4 тижні, нормально. Одружена з 21 року.
У минулому мала 3 вагітності. Дві з них 7 років тому з особистих мотивів були перервані штучно, на 2 і 5 місяцях вагітності. Третя, в 1955 р, ускладнилася важкою патологією: при терміні вагітності в 33 тижні почалася родова діяльність і на самому початку раптово розвинулася картина гострого недокрів'я, з клінічними симптомами «гострого живота». В екстреному порядку породілля була доставлена в одну з акушерських установ міста, де був діагностований спонтанний розрив матки. На операції діагноз був підтверджений. Розрив довжиною до 7 см розташовувався на матці паралельно міхурово-маткової складки і трохи вище її. Крім того, була передчасне відшарування нормально прикріпленою плаценти. Дитина витягнутий мертвим. Розрив матки був вшитий після освіження його країв. Післяопераційний протягом ускладнилося ендометритом, що подовжило до місяця перебування в стаціонарі, а в подальшому зажадало продовження лікування амбулаторно. Справжня вагітність бажана.
Остання менструація була 4 / IV 1959
З 13-тижневого терміну складається під наглядом лікаря жіночої консультації, який і рекомендував їй звернутися в клініку для госпіталізації в допологове відділення.
Об'єктивне дослідження (загальне): ріст-169 см, вага - 73,5 кг. Статура правильне. Виражене варикозне розширення вен на обох нижніх кінцівках і в області зовнішніх статевих органів. Набряків немає.
Межі серцевої тупості злегка і рівномірно розширені, тони серця приглушені. Дихання - везикулярне.
Температура тіла -36,6 °. Пульс ритмічний, м'який, 78 ударів в 1 хв. Артеріальний тиск-105/85 мм рт. ст. Реакція Вассермана від 7 / VIII- 1959 - негативна. Група крові - В (III), резус-позитивна.
Акушерське дослідження (зовнішнє): живіт овоидной форми, м'який, безболісний. Черевна стінка пружна.
Окружність живота-100 см. Відстань від лона до пупка-19 см, до дна матки - 32 см, до мечоподібного відростка - 38 см. Положення плода поздовжнє: передлежить головка, рухома над входом в таз. Спинка плода - праворуч, дрібні частини - зліва. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, праворуч на рівні пупка.
Розміри тазу: d. sp. - 25 см, d. cr. - 29 см, d. tr. - 30 см, С. ext. - 20 см.
У чому полягають особливості, що послужили приводом для госпіталізації вагітної в допологової стаціонар? Особливості вагітності полягають у обтяженому акушерському анамнезі (мимовільний розрив матки на 33-му тижні вагітності, розродження шляхом кесаревого розтину, неправильне положення плода, наявність серцевого захворювання вагітної). Витті це є прямим показанням для направлення вагітної жінки в акушерський стаціонар.
В результаті проведеного в стаціонарі повного обстеження вагітної не відзначено яких-небудь захворювань або акушерської патології. Вагітність розвивається нормально і, отже, вагітна потребує тільки в ретельному спостереженні. Однак виникають питання: як довго слід здійснювати спостереження і чи не слід взяти до уваги колишній 14 років тому мимовільний розрив матки? Чи не може повторитися розрив під час цієї вагітності?
На ці питання необхідно відповісти зараз, так як від дозволу їх залежить подальший план ведення вагітної: чи слід приступити до розродження негайно або здійснити його з настанням пологової діяльності?
Відповіді на ці питання стануть яснішими після ознайомлення з акушерською патологією - розривом матки.
Розрив матки (ruptura uteri) являє собою важке акушерське ускладнення. Якщо не буде надана вчасно необхідна допомога, можуть загинути мати і дитина. Материнська та дитяча смертність складає вельми високий відсоток. Так, за даними Л. С. Персіанінова, летальність серед вагітних і породіль, що доставляються до лікувального закладу з вже доконаним розривом, досягає 73%. Причому основною причиною смерті матері при розриві матки є крововтрата, а плоду - асфіксія, пов'язана з крововтратою у матері.
Частота цієї патології в середньому становить 0,1% на загальне число пологів і частіше спостерігається у повторнородящих.
За даними того ж Л. С. Персіанінова, із загального числа вагітних і породіль, що мали розрив матки, первородящие складають 2,7% і повторнородящі -97,3%. Така значна різниця в частоті розриву у першо-і повторнородящих вимагає свого пояснення. Слід думати, що це пояснюється певними якісними відмінностями в анатомічному стані м'язових шарів матки. Якщо у першовагітних і первісток м'яз матки представляється анатомічно цілою і вся матка функціонально повноцінна, то у повторнородящих, яка перенесла в минулому пологи, в м'язових шарах матки формуються рубцеві зміни. Подібного роду порушення особливо часто наступають в результаті абортів, у зв'язку з травматизацією м'язових стінок матки при вискоблюванні і подальшого нашарування запального процесу. В результаті цього окремі м'язові групи виявляються заміщеними сполучною тканиною, менш, ніж м'язова, здатної до розтягування.
За час виникнення розриву і зв'язку його або з втручанням, або іншими обставинами розрізняють розриви спонтанні, т. Е. Сталися під час вагітності або пологів, і розриви насильницькі, які виникли в результаті стороннього втручання. Якщо основна причина спонтанних розривів полягає у змінах до м'язових шарах матки, то причинами насильницького розриву є грубо і невміло виконані, частіше за відсутності необхідних умов, акушерські посібники (поворот плода на ніжку, призначення питуитрина при наявності невідповідності між розмірами голівки і тазу матері, удар в живіт та інші). Зрозуміло, що насильницькі розриви матки спостерігаються рідше мимовільних. При сучасних умовах розвитку кваліфікованої акушерської допомоги як у місті, так і на селі насильницькі розриви стають великою рідкістю.
За даними Л. С. Персіанінова, вони складають 5,6% до загального числа всіх розривів матки.
За ступенем пошкодження розриви матки поділяють на повні і неповні. До повним відносяться розриви, при яких відбувається пошкодження всіх шарів матки і порожнину матки безпосередньо сполучається з черевною порожниною (рис. 73). Нерідко при такому розриві плід з усіма оболонками народжується в черевну порожнину.
До неповним розривів відносять розриви, ограничивающиеся пошкодженням тільки слизового і м'язового шарів матки, без порушення цілості серозної оболонки (рис. 74). При такому розриві вилилася кров утворює в області параметрия подсерозной гематому. Цілком імовірно, що неповний розрив є проміжним етапом і під впливом тиску, що підвищується гематоми серозна оболонка ушкоджується - неповний розрив матки переходить, таким чином, в повний.
Рис. 73. Повний розрив матки. 1 - краю разрива- 2 - гематома.
 | Рис. 74. Неповний розрив маткі.1 - краю разрива- 2 - гематома- 3 - очеревина.
Тому можливо, що повний розрив зустрічається в 10 разів частіше, ніж неповний.
Якщо розрив матки в тій чи іншій формі в силу яких-небудь сприятливих умов не супроводжується спочатку характерною клінічною картиною, то в більш пізньому періоді він проявиться в результаті інфікування та освіти перитоніту. Ось чому необхідно при найменшій підозрі на розрив матки після пологів негайно провести ручне обстеження її порожнини. Таким чином, підозра може бути зняте або своєчасно підтверджено.
Як показують спостереження, повний розрив матки зазвичай відбувається в тій її частині, де очеревинної покрив інтимно прилягає до м'язового шару. Навпаки, неповний ж - частіше в тому відділі, в якому серозний шар пухко з'єднаний з м'язовим і легко зміщується.
 | Рис. 75. Розрив матки в області перешийка. 1-6 край зовнішнього зіву матки- 2 - місце розриву матки- 3 і 5 - внутрішній зів матки- 4 - стінка порожнини матки- 7 - піхву. |
Розрив матки може відбутися в будь-якому відділі матки, але найбільш часто він відбувається на передній стінці нижнього її відділу, у вигляді поперечно або косо-поперечно що йде рани (рис. 75-76, а). Другим місцем по частоті є бічні стінки матки. У цьому випадку рана представляється у вигляді поздовжньої щілини (рис. 76, б). Розрив матки може статися і в дні матки, поширюючись від одного кута до іншого або обмежуючись тільки областю одного кута (рис. 77).
Рис. 76. Розрив матки. а - поперечний в нижньому сегменте- б - поздовжній.