Дієта типу Джордано-Джованнетти при хронічній нирковій недостатності

Раціональне, науково обгрунтоване застосування білка при дієтичному лікуванні хронічної ниркової недостатності стало можливим після робіт з вивчення потреби організму в незамінних амінокислотах, утримання їх у різних харчових продуктах та обміну в організмі. У 1949 р Rose і співавт. показали в експерименті на щурах, що азот сечовини і солей амонію може використовуватися організмом тварин для синтезу необхідних йому амінокислот і білків. Можливість синтезу організмом білків з амінокислот, що надходять з їжею, була доведена Rose і Wixom (1955) (мінімальні потреби в азоті амінокислот становлять у середньому для здорової людини 2 мг / кал на добу). Виявилося, що найбільшою цінністю (відсоток харчового білка, що йде на синтез власних білків організму) мають білки, з «ідеальним» амінокислотним складом, т. Е. Містять всі або більшість незамінних амінокислот у сприятливій для їх засвоєння пропорції. Подальший прогрес в цій області пов'язаний з ім'ям Allison (1951, 1957, 1961), який продемонстрував на здорових добровольцях, що потреби організму в білку різні і залежать від його запасів (із зменшенням запасів білка зменшуються і потреби в ньому за умови, якщо використовуються білки високої біологічної цінності у поєднанні з повним забезпеченням енергетичних потреб організму за рахунок вуглеводів і жирів). Було показано, що індивідуальна адаптація організму до різного надходженню харчового білка забезпечується лабільними запасами білка в організмі (так званого «пулу» білка), що представляють собою «рухливі», швидко обмінюються білки крові і цитоплазми клітин, переважно альбуміни, зміст яких збільшується або зменшується в Залежно від збільшення або зменшення надходження амінокислот з їжею.

Використовуючи сечовину, мічену по азоту, Rose і Dekker (1956) при годуванні щурів незамінними синтетичними амінокислотами та сечовиною виявили, що остання використовується для синтезу амінокислот організму. Утилізація азоту сечовини організму для синтезу амінокислот привела Giordano (1961, 1963, 1964) до думки про можливість використання ендогенної сечовини у хворих уремією з анаболической метою - синтезу білків організму, якщо незамінні амінокислоти представляють єдине джерело азоту в їжі. У 1963 р він запропонував для лікування хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією дієту, що містить 2 г азоту у вигляді незамінних амінокислот, які давалися хворому разом з жиром, крохмалем і тростинним цукром 3-4 рази на добу і готувалися у вигляді пудингу. Дієта містила вісім незамінних амінокислот (8,5 г білка) і була висококалорійної (2400 кал). При лікуванні шести хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією у всіх вдалося зменшити її ступінь і добитися позитивного азотистого балансу (в одного хворого на дієті з введенням незамінних амінокислот був негативний баланс азоту, але при додаванні 2 г сечовини до дієти він став позитивним). Надалі Giordano запропонував «циклічне» лікування уремії: спочатку призначалася дієта, що містить незамінні кислоти-її метою було стимулювання реутилізацію сечовини, що накопичується в тканинах хворих, так як втрата білка організмом в перший час після призначення малобелковой дієти сприяє подальшому синтезу його і кращому засвоєнню дієтичного білка (Forsyth і співавт., 1955- Peters, Van Slyke, 1946). Через три тижні хворим давали нізкобелковую дієту (24 г білка, джерелом якого на 70% були молочні продукти і яйця) за умови, якщо у них значно знижувався або падав до норми рівень сечовини крові. Хворі, у яких не відзначалося виразного зниження рівня сечовини, тривалий час отримували дієту, що містить незамінні амінокислоти. Giordano (1964) вважав, що при такому дієтичному лікуванні немає необхідності видаляти продукти метаболізму білка з організму і гемодіаліз стає зайвим. Подальше вивчення впливу малобелковой дієт з різним вмістом білка показало ефективність призначення (у частини хворих) дієти, що містить 18, 21, 23, 26 г білка. Пацієнти, у яких клінічна картина уремії не покращує при вищеописаному дієтичному режимі, переводилися на більш низьку азотисту дієту або дієту з використанням синтетичних незамінних амінокислот. При обстеженні більше 200 хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією, які отримували відповідні малобелковие дієти, виявилося, що більш часто позитивний азотистий баланс досягався при застосуванні дієт, що містять мінімальну кількість білка, а швидкість і ступінь падіння рівня сечовини крові та поліпшення клінічного перебігу уремії корелювали з вихідним рівнем її. У частини хворих протягом шести-восьми тижнів не вдавалося отримати суб'єктивних і об'єктивних поліпшень течії уремії, а іноді і зниження рівня сечовини крові, якщо значні електролітні порушення мали місце поряд зі зниженням кліренсу сечовини менше 2,5-3 мл / хв. Прогресивне збільшення рівня сечовини крові та погіршення клінічної картини спостерігалося в осіб контрольної групи, які страждають уремією, які отримували «вільну» білкову дієту (близько 0,5 г білка на 1 кг ваги тіла на добу). Дослідження, проведені на здорових людях і хворих з ураженням нирок з азотемією, яким давалася мічена по азоту сечовина (15), показали незначне у здорових і ще більш низьке у ниркових хворих засвоєння азоту мочевіни- при малобелковой харчуванні утилізація екзогенно вводиться сечовини збільшувалася (Giordano і співавт., 1964). Ці дані підтверджують гіпотезу про анаболической ролі сечовини при малоазотістом харчуванні у хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією. Поряд з позитивними сторонами вищеописаної дієти, вона має ряд негативних якостей: неприємна на смак, погано переноситься деякими хворими, значно відрізняється за виглядом і смаком від звичайної їжі, а тому не може призначатися тривалий час. Незамінні амінокислоти є не в кожній країні, а застосування їх в амбулаторних умовах утруднено. Giovannetti і Maggiore (1964) і Monasterio із співавт. (1964, 1965) для лікування хронічної ниркової недостатності з азотемією запропонували малоазотістую висококалорійну дієту з використанням білків високої біологічної цінності, що походять з звичайних харчових продуктів і розрахованих на тривале застосування. Дієта забезпечує мінімальні потреби організму в білку і надходження жирів і вуглеводів, будучи досить приємною на смак. Необхідною умовою її є включення національних страв із застосуванням крохмалю, цукру, рослинного і тваринного масла, варення, меду, овочів і фруктів. Ця основна, або «базальна», дієта, що містить приблизно 6 г білка, 15 мекв натрію, 25 мекв калію (1 800-2 500 кал на добу), використовувалася протягом першого періоду лікування з метою швидкого зменшення утворення продуктів білкового розпаду. «Проблема хліба» була вирішена виготовленням спеціального хліба з крохмалю, що містить 1 г% азоту і володіє органолептичними властивостями звичайного хліба-макарони приготовлялись також з крохмалю. Дозволялося невелика кількість пива або виноградного вина (не більше ніж 10 ° фортеці). Лікування «базальної» дієтою продовжувалося до тих пір, поки концентрація сечовини в крові не знижувалася до мінімального рівня, і тривало 10-40 днів (цим досягалася втрата запасного - лабільного - білка організму). До «базальної» дієті (майже безбілкової і безсольовий) додається яєчний білок і сіль, в кількостях, необхідних кожному хворому, якщо вихідний рівень сечовини знизився до нормальних цифр при лікуванні «базальної» дієтою. Яєчний білок або альбумін, що володіють високою біологічною цінністю (Allison, 1957), були основними джерелами тваринного білка: м'ясо, м'ясні та рибні продукти повністю виключалися з дієти, як містять велику кількість білка і кислотних залишків, які можуть призводити до розвитку ацидозу і погіршення функції нирок. Сіль кожному хворому давалася індивідуально з тим розрахунком, щоб покрити її втрати з сечею (людям з повторними рвотами призначалося додатково 40- 80 мекв натрію) - виняток становили хворі з вираженою серцевою недостатністю і набряками, а також з підвищеними цифрами артеріального тиску (у цих випадках вміст натрію в дієті обмежувалося). У середньому «збагачена» основна дієта містила 18-25 г білка і 2-5 г солі (35-90 мекв натрію) - коливання кількості білка і солі пояснювалися різним ступенем ураження азотовидільної функції нирок, порушеннями кислотно-лужної рівноваги та електролітного балансу, а також супутніми змінами інших внутрішніх органів. Вживання рідини не лімітувалося (хворі пили до втамування спраги). Більше 500 хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією, у багатьох з яких були симптоми уремії і які піддавалися гемодіалізу, лікувалися вищеописаної дієтою більш успішно, ніж «загальноприйнято» (0,5 г білка на 1 кг ваги хворого на день) (Monasterio і співавт. , 1965).

Одного разу досягнуте клініко-біохімічне покращення у 8 хворих зберігалося протягом 3 років. Представляє інтерес спостереження над 34 хворими, у яких зберігалися симптоми уремії при «загальноприйнятої» дієті, а після призначення дієти Джованнетти рівень сечовини крові значно зменшився у всіх хворих у строки від 12 до 65 днів з дня призначення дієти. Пацієнту не призначалося більше 18 г білка в добу, якщо при «базальної» дієті (6 г білка на добу) у нього не знизилася до нормальних цифр сечовина крові. Крім дієтичного лікування, хворі отримували внутрішньовенні ін'єкції 40% глюкози (при блювоті і відсутності апетиту на початку лікування) і гіпотензивні засоби. Зменшення вмісту сечовини в крові пов'язане головним чином зі зменшенням її продукції, а не з втратою з сечею. Обмеження солі супроводжувалося незначним зниженням артеріального тиску, яке спостерігалося при злоякісному типі гіпертоніі- в той же час у хворих з негативним сольовим балансом погіршувалася функція нирок і додавання солі покращувало самопочуття. Поєднання гіпотензивних засобів з натрієво-дефіцитної дієтою в більшості випадків знижувало артеріальний тиск. Концентрація креатиніну в крові під впливом дієтичного лікування змінювалася, зменшувався вміст фосфатів і уратів, збільшувалися бікарбонати плазми. Кліренс сечовини і креатиніну не зазнавав ізмененій- анемія не скоригувати. У всіх хворих зникали шлунково-кишкові симптоми уремії і симптоми з боку нервової системи, якщо кліренс сечовини був рівним або перевищував 3 мл / хв відсутність вищеописаних клінічних проявів уремії спостерігалося і в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності. З 34 хворих, які лікувалися малобелковой дієтою, 12 померли (в різні терміни з дня призначення дієти і від різноманітних причин). Giovannetti і співавт. вважають, що необхідно дотримуватися таких умов, щоб отримати задовільний результат при лікуванні хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією: 1) кліренс сечовини більше 3 мл / хв- 2) відсутність важких ускладнень - серцева недостатність, перикардит, інсульти- 3) нормальна або висока калорійність малобелковой дієти.

Успішні результати лікування 20 хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією дієтою, яка містить 30 г білка високої біологічної цінності, 377 г вуглеводів і 176 г жиру, спостерігали Missale і співавт. (1965). З 4,8 г азоту, наявних в дієті, 2,2 г були за рахунок незамінних амінокислот. Безпосередньо після початку лікування азотистий баланс ставав чітко негативним, а потім - позитивним. У всіх хворих знизилася концентрація залишкового азоту-знизилася і сечовина в крові і незначно - рівень сечової кислоти і фосфору.

Вдалося підтримувати на постійному рівні вага хворих, вміст фібриногену і білків плазми.

Успішні результати при лікуванні хронічної недостатності з азотемією цією дієтою отримали Ford і співавт. (1969), Kopple і співавт. (1969), Asano і Hisata (1969), Maxwell (1969), Berlyne і співавт. (1969).

Модифіковану дієту Джованнетти з вмістом всіх незамінних амінокислот, крім метіоніну, 18 г білка (3,4 г азоту) на добу при високій калорійної цінності, 58 мекв калію, 53 мекв натрію і 425 мг кальцію при лікуванні хронічної ниркової недостатності з азотемією і вираженою клінікою уремії запропонували Shaw і співавт. (1965), які вважають, що при рівні сечовини крові нижче 200 мг%, коли симптоми уремії різко виражені, немає достатніх підстав призначати хворим більш суворий дієтичний режим. Додатково до дієти призначався метіонін, а в разі виражених набряків і гіперкаліємії зменшувався вміст натрію до 20 мекв і калію до 30 мекв в дієті. З 20 хворих 1 незабаром помер від прогресуючої ниркової недостатності і злоякісної гіпертонії. Хворим з відсутністю апетиту і блювотою попередньо проводився гемодіаліз. Падіння концентрації сечовини крові було поступовим протягом місяця і залежало від кліренсу сечовини і початкового рівня сечовини крові (чим вище рівень сечовини і нижче її кліренс, тим гірше результати лікування). У кількох людей рівень сечовини крові впав з 200 до 100 мг%, навіть при кліренсі її нижче 3 мл / хв, але тільки в одного хворого показники сечовини досягли нормального рівня. З 20 осіб, що спостерігалися протягом 5 місяців, 4 померли, 5 працюють, у решти симптоми уремії відсутні. Автори вважають, що при кліренсі сечовини, що дорівнює або вище 2,5 мл / хв, можна отримати зниження концентрації сечовини в крові і поліпшення клінічного перебігу уремії.

Berlyne, Shaw (1965) при лікуванні 40 хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності протягом 1957- 1963 рр. дієтою з вмістом 40 г білка в добу не спостерігали у жодного хворого зниження рівня сечовини крові і поліпшення клінічного перебігу уремії - всі хворі протягом 1 місяця померли від ниркової недостатності. У той же час 11 таких же хворих, які перебували на лікуванні в 1964 р і отримували дієту з вмістом 18 г білка не менше двох тижнів до розвитку термінальної стадії ниркової недостатності, жили більш тривалий час, у них відзначений значно нижчий рівень сечовини крові, відсутні шлунково-кишкові симптоми уремії. Термінальна стадія хронічної ниркової недостатності розвивалася при зниженні клубочкової фільтрації (щодо сечовини) менше 1,5 мл / хв, і їй передувала гіперкаліємія і ацидоз. Potec (1966) запропонована для лікування хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією картопляна висококалорійна дієта (картопля - 1 000 г, масло - 120 г, цукор - 50 г, фрукти і овочі - 30 г, метіонін - 1,5 г), що містить всі незамінні амінокислоти (метіонін додається до дієти), 23,5 г білка, 276 г вуглеводів, 102 г жирів, 161 мекв калію і 15,9 мекв натрію. Результати, отримані при лікуванні цієї дієтою, суттєво не відрізняються від даних, отриманих Giovannetti і співавт. Високий вміст калію обмежує застосування дієти. Найбільший термін спостереження хворих при описаної дієті - 1 рік.

Картопляна дієта була розроблена і з успіхом використана в Інституті терапії АМН СРСР у клініці, керованої Н. А. Ратнер, Е. А. Крилової (1968).

Таким чином, експериментальними і клінічними дослідженнями останніх років було доведено благотворний вплив малобелковой дієт на перебіг хронічної ниркової недостатності з азотемією. На практиці була підтверджена гіпотеза про використання ендогенної сечовини для синтезу власних білків організму при малоазотістом харчуванні з обов'язковим надходженням незамінних амінокислот і білків, що володіють високою біологічною цінністю за умови достатньої калорійності дієти. Накопичення фактичних даних при лікуванні хронічної ниркової недостатності з азотемією дозволило надалі відмовитися від строгих малобелковой дієт з введенням синтетичних амінокислот (перший етап лікування азотемии по Джордано) і «базальної» дієти Джордано-Джованнетти. містять відповідно 8,5 і 6 г білка. Роботами Shaw і співавт. (1965) та інших було показано, що немає необхідності для успішного лікування обов'язково починати з «базальної» дієти. До теперішнього часу немає єдиної точки зору щодо показань до призначення малобелковой дієт. Giovannetti та ін. Рекомендують обмеження білка в дієті до 18 г при рівні сечовини крові вище 70 мг%, в той час як Shaw та ін. Обмежують білок до 18 г на добу тільки при підвищенні концентрації сечовини в крові вище 200 мг%, т. е. в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності з вираженою симптоматикою уремії, хоча відомо, що виражені клінічні прояви уремії іноді зустрічаються при відносно низьких цифрах сечовини крові. Однак всі автори при застосуванні малобелковой дієт отримували позитивний ефект при кліренсі сечовини не менше 2,5-3 мл / хв. Здається цілком логічним і доцільним починати дієтичне лікування хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією, навіть при невеликому підвищенні рівня залишкового азоту і сечовини крові, з призначення 18-25 г білка в добу з подальшою корекцією кількості введеного білка в залежності від змін. Кількість вводиться з їжею білка повинно бути настільки мінімальним, щоб запобігти або зменшити токсичний вплив вищеописаних речовин і в той же час забезпечити організм білком, необхідним для заповнення зносу його, освіти креатиніну та роботи м'язів, синтезу гемоглобіну, гормонів та освіти амонію в клітинах ниркових канальців .

Французькі нефрологи Амбурже і співавт. (1965) при лікуванні хронічної ниркової недостатності призначають різну кількість білка залежно від кліренсу сечовини і при кліренсі її нижче 10 мл / хв рекомендують 25-30 г білка.

Немає суттєвих розбіжностей щодо змісту вуглеводів і жирів при малобелковой харчуванні хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією - всі дослідники застосовують висококалорійну дієту (1 800-3 000 кал) з введенням 70-180 г жирів і 230-380 г вуглеводів. Вуглеводи покращують засвоєння білків, сприяють кращому всмоктуванню їх і синтезу білків організму-крім того, не менше 100 г вуглеводів необхідно щодня для попередження кетоза. Введення більш 120- 130 г жирів видається сумнівним через небезпеку судинних уражень, що обтяжують ниркову недостатність. Рекомендується застосування легкозасвоюваних вуглеводів, що містяться у фруктах і негрубі овочах, бажано включення в дієту тих овочів і фруктів, які містять найменшу кількість азоту (груші, яблука, сливи, апельсини, помідори, морква, гарбуз, баклажани, салат, перець).

Сольовий режим хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією повинен бути різним не тільки в залежності від виду ураження ниркової тканини - гломерулярних або тубулярних, але й від ступеня порушення ниркових функцій (величина кліренсу сечовини), характеру клінічних проявів захворювання та супутніх ускладнень. Хронічні захворювання нирок, що протікають з переважним ураженням клубочкового апарату (гломерулонефрит, колагенози, діабетична нефропатія) і викликають більш інтенсивну затримку продуктів білкового метаболізму, хлоридів і води, вимагають більшого обмеження солі і рідини, ніж канальцевий ураження (пієлонефрит), що протікають з ацидозом і втратою катіонів натрію, кальцію, фосфору і магнію (Merrill, 1960, 1965- В. Д. Грунд, 1968). В середньому хворим з азотемією призначається 4-6 г солі, щоб покрити добові втрати солі з сечею. Не викликає розбіжностей обмеження солі (натрію) при поєднанні хронічної ниркової недостатності з азотемією з серцево-судинною недостатністю і набряками або гіпертонією, незважаючи на те, що негативний сольовий баланс погіршує функцію нирок і сприяє збільшенню продуктів білкового метаболізму в крові (Giovannetti, Giordano, Merrill, Shaw , Potec).

У випадках термінальної ниркової недостатності ці відмінності сольового режиму нівелюються і, якщо це необхідно, вміст солі можна збільшити до 10-15 м

Обсяг введеної рідини встановлюється залежно від концентраційної здатності нирок, величини добового діурезу і суб'єктивних скарг хворого (відчуття спраги). При питомій вазі сечі 1005-1010 рекомендується введення 2-3 л рідини (Haberman, Vetter, 1965), якщо воно компенсується диурезом, а при питомій вазі 1010-1014 - 1,5 - 2 л рідини. Giovannetti та ін. Вважають, що хворий на хронічну ниркову недостатність з азотемією може вживати стільки рідини, скільки потрібно, щоб втамувати спрагу. Небезпеку становить як масивне введення рідини в організм (можливість гіпергідратації з падінням ефективного осмотичного тиску плазми і явищ інтоксикації водою), так і її обмеження (при збереженій функції канальців може наступати олігурія, що призводить до збільшення залишкового азоту, а при порушенні її - поліурія, яка зменшує концентрацію азотистих продуктів у крові, але іноді викликає електролітний дисбаланс у зв'язку з втратою натрію або калію організмом) (Merrill, Hamburger, Кichet та ін.). Введення рідини повинна бути лімітоване при виражених набряках і серцево-судинної недостатності. Таким чином, водний режим хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією повинен бути строго індивідуальним.

У СРСР дієту типу Джордано-Джованнетти при хронічній нирковій недостатності, що супроводжується помірною азотемией, вперше з успіхом застосували співробітники М. Я. Ратнер - Н. А. Пронченко і співавт. (1967), Н. А. Пронченко (1968). Кількість білка відповідало 18-20-22 г в добу-половина цієї кількості була представлена повноцінним білком. Вміст солі в дієті визначалося натрієвих балансом і спочатку складало 3-5 г на добу. У багатьох хворих застосування такої дієти сприяло компенсації ниркових функцій протягом 2 років.

У нашій клініці з 1967 р проводиться лікування хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією висококалорійної малобелковой дієтою, модифікованої співробітниками клініки А. Ф. Долгодворовим і В. Н. Петровим. При розробці дієти враховувалося не тільки вміст у ній білків, жирів, вуглеводів і мікроелементів, а й реальні дієтичні можливості та особливості російської кухни- велику увагу зверталося на смакові якості їжі. Запропоновано 4 варіанти малобелковой дієти з калорійністю 2500-2700 кал і змістом 18-24 г білка, 110-115 г жирів, 350-400 г вуглеводів, 0,6 г натрію і 2,5 г калію і всіх незамінних амінокислот (за винятком метіоніну ), джерелом яких був яєчний білок, свіжі овочі і фрукти-вміст амінокислот суттєво не відрізнялося від кількостей, рекомендованих Kose (1956). Хворі щодня отримували близько 100 г масла (вершкового та рослинного), 100 г цукру і сметани, достатню кількість овочів і фруктів, 50-100 г меду або варенья- дозволялося вживання сухого виноградного вина, хворий обов'язково отримував яйце і 1 г метіоніну. Замість хліба, що містить велику кількість білка, хворі отримували, за розробленим нами рецептом, спеціальні «хлібці» з незначним вмістом білка, що готуються з крохмалю, рисового борошна і невеликої кількості сметани. Категорично заборонялося вживати м'ясо, м'ясні та рибні продукти. Для поліпшення смакових якостей їжі дозволялося додавання прянощів (лавровий лист, кориця, гвоздика). Вміст білка в різних продуктах представлено на рис. 58. Кожному хворому додавалося певну кількість солі, залежно від характеру і ступеня ураження нирок і кількості її, теряемого за добу з сечею: при відсутності серцево-судинної недостатності, високих цифр артеріального тиску, виражених набряків призначалося стільки солі, скільки губилося її з сечею за добу , що в середньому становило 6 м Хворим з високою гіпертонією і серцевою недостатністю пропонувався суворий сольовий режим (сіль не додавалася). При несприятливому поєднанні вираженої ниркової недостатності (низька клубочкова фільтрація щодо сечовини або ендогенному креатиніну) і високих цифр артеріального тиску сіль обмежувалася не настільки строго (1-3 г).

Рис. 58. Взаємовідносини між вмістом білка і калорійністю різних харчових продуктів.

Застосування рідини не обмежувалося (хворі вживали 1,5-2,5 л, максимум - 3 л рідини з урахуванням добового діурезу і спраги). Крім дієтичного лікування, хворі отримували гіпотензивні засоби, у них проводилася корекція ацидозу (внутрішньовенні вливання 1,2% розчину бікарбонату натрію) і анемії (переливання еритроцитарної маси). Враховуючи низький вміст кобальту в дієті - 36? (Н. Н. Коновалова, 1967), рекомендуються ін'єкції коамід.