Хронічний гломерулонефрит без ниркової недостатності

Єдиної точки зору щодо оптимальної кількості білка в дієті немає. При рекомендації споживання тієї чи іншої кількості білка з їжею більшість дослідників орієнтується на величину АТ і ступінь ураженості функції нирок (частіше - рівень залишкового азоту). Ще в 1889 р Schreiber рекомендував призначати кількість білка в дієті залежно від функції нирок і зазначав найбільш сприятливий вплив на перебіг хронічного дифузного гломерулонефриту среднебелковой дієти. До аналогічних висновків прийшли О. Т. Яновський (1913), Д. М. Російський (1916) і С. Д. Рейзельман (1952), що спостерігали зменшення набряків і альбумінурії при вмісті білка в дієті 1 г на кг ваги. Muller (1958) вказував на необхідність зменшення вмісту білка в дієті до 40 г на добу при високому артеріальному тиску і збільшення - при наростанні протеїнурії. М. С. Вовсі і М. Я. Ратнер були проведені серйозні дослідження про значення малобелковой дієт в лікуванні хронічного гломерулонефриту (М. С. Вовсі і М. Я. Ратнер, 1959, 1961- М. Я. Ратнер і Т. М. Єршова, 1964). М. С. Вовсі і М. Я. Ратнер (1959, 1961) застосовували дієту, що містить 30-40 г білка, і виявили поліпшення складу сечі у 78% хворих, тоді як при звичайній терапії воно спостерігалося лише у 4% хворих. В основному усувалася цилиндрурия, а набряки зменшувалися у 4/8 хворих. У подальшому застосуванні малобелковой дієти М. Я. Ратнер і Т. М. Єршової (1964) вдалося добитися значного зниження артеріального тиску при злоякісній гіпертензії та зменшення явищ нейроретінопатіі.

Разом з тим, багато дослідників дотримуються тієї точки зору, що за відсутності функціональних змін з боку нирок немає необхідності в обмеженні білка при хронічному дифузному гломерулонефриті (О. Т. Яновський, 1913- Eppinger, 1942- Ф. К. Меньшиков, 1960- Е . М. Тареев, 1958- Н. А. Ратнер, 1965- Heintz, 1968). Н. С. Засядька (1890) не вдалося спостерігати загострення хронічного дифузного гломерулонефриту при споживанні великих кількостей тваринного білка, але при цьому підвищувався АТ, збільшувалася протеїнурія, проте зменшувалися набряки. Сприятливий вплив на перебіг хронічного дифузного гломерулонефриту дієти, багатої м'ясом і молоком, зазначав Брайт (1925). Р. Б. Кацнельсон і Н. Д. Михайлова (1937) спостерігали зменшення або зникнення альбумінурії, гематурії і циліндрурії у частини хворих при призначенні дієти, що містить 100-120 г білка на добу. У більшості хворих застосування цієї дієти супроводжувалося збільшенням діурезу. Б. Н. Зелігер (1961, 1963) при призначенні хворим дітям 3-5 г білка на кг ваги спостерігав виразне зменшення альбумінурії, гематурії, гіпертензії і набряків. Подальше збільшення білка в їжі супроводжувалося збільшенням альбуминурии і гематурії, збігалися з наростанням клубочковоїфільтрації. Незалежно від кількості білка в дієтах всіма дослідниками підкреслюється необхідність високого калоража (2500-3500 кал), який досягається правильним застосуванням жирів і вуглеводів. М. Я. Ратнер і Т. М. Єршова (1964) розробили і застосували при нефриті дієту, яка відрізнялася від загальноприйнятої дієти № 7 клініки лікувального харчування великим обмеженням натрію і значним обмеженням білка. Калорійність дієти - 2200-3700 кал. У дієті використовувалися білки рослинного походження. Застосовувалося 2 варіанти дієти: варіант А містив 400-500 мг натрію і 40-50 г білка-варіант Б - 200-250 мг натрію і 20-25 г білка. Варіант А в основному складався з круп, овочів і фруктів. Для поліпшення смаку широко застосовувалися приправи: смажену цибулю, гірчиця, томат без солі, оцет, кріп, використовувався рослинний жир, майже не містив солі. Допускалося застосування 100 г солі хліб в день. Варіант В представляв собою модифікацію рисово-фруктової дієти Kempner. Меню складалося з рисової каші, до якої додавалися свіжі, варені, сушені або печені фрукти в кількості 1 кг, фруктові соки, мед, варення. Використовувався в основному варіант А і лише частини хворих на 4-14 днів призначався варіант Б. малобелковой дієта з обмеженням солі застосовувалася у хворих із злоякісною гіпертензією. В результаті застосування цієї дієти АТ знизився до рівня, відповідного доброякісної гіпертензії. Вже через 3-4 тижні перебування на цій дієті у 4 з 8 хворих зменшилися явища нейроретінопатіі. При лікуванні хворих на хронічний гломерулонефрит з доброякісною формою гіпертензії поєднання спеціальної дієти з резерпіном викликало більший депресорні ефект, причому гіпотензивну дію резерпіну чітко позначалося вже при застосуванні малих (0,12 мг на добу) його доз. Позитивні результати були досягнуті в результаті застосування малобелковой і малосолевой дієти при абсолютній ниркової недостатності з рівнем залишкового азоту, рівному 100 мг%. Через 2-3 тижні у переважної більшості хворих вдалося досягти його зниження до нормального рівня, в той час як при застосуванні дієти № 7 спостерігалося подальше наростання азотемії або, в кращому випадку, тимчасова стабілізація явищ інтоксикації. Автори рекомендують застосовувати зазначену дієту у хворих нефритом з гіпертонічним синдромом і набряками, а також при нирковій недостатності. При кожному з цих патологічних станів доцільно починати лікування із застосування варіанта А і, в разі відсутності ефекту, використовувати варіант Б. Тривалість застосування дієти при набряковому і гіпертонічному синдромі не повинна перевищувати 4-5 тижнів, потім можна перевести хворих на дієту № 7.

Відносно невелика кількість робіт, в яких проводилися порівняльні дослідження впливу дієт з різним вмістом білка на перебіг клінічних форм хронічного дифузного гломерулонефриту (з вивченням стану азотистого балансу), привело нас до необхідності провести спеціальні дослідження. А. Я. Ярошевський та співавт. (1969) порівняли вплив трьох дієт у 46 хворих на хронічний гломерулонефрит без порушення функцій нирок. Калорійність всіх дієт дорівнювала 3000- 3500 кал- додатково вводилися вітаміни В1, В6, і В12. Зміст хлористого натрію коливалося між 1,5 і 1,8 г, т. Е. Було обмежено у всіх дієтах (для вирішення питання про роль білка було необхідно стандартизувати дієти за кількістю солі). Перша дієта містила 0,5-0,6 г білка на кг ваги тіла хворого-друге - 0,9-1 г і третя - 2 г. При надходженні в клініку всі хворі протягом 7-10 днів перебували на столі № 7, за Певзнером, а потім послідовно протягом одного місяця на кожній з перерахованих дієт, починаючи з малобелковой (37 осіб) - у 9 осіб послідовність була іншою: спочатку призначалася дієта з вмістом 2 г білка на кг ваги, а потім середньо- (1 г / кг) і мало- (0,5 г / кг) білкові стіл. Така перехресна перевірка здавалася необхідної для виключення впливу послідовності різних дієт. У вивчену групу входили як хворі з нефротичним синдромом, так і страждали гіпертонічною і змішаною формами, а також хворі, у яких спостерігалися лише ізольовані зміни складу сечі, без будь-яких позаниркових ознак. Як показники ефективності були використані: самопочуття хворих, вплив на набряки, склад сечі (добова втрата білка, гематурія, лейкоцитурія і циліндрурія), вміст залишкового азоту і білка в сироватці і величина артеріального тиску. Крім того, спеціально вивчався азотистий баланс (протягом тижня на початку і в кінці кожного з варіантів дієти).

Самопочуття хворих було найкращим при среднебелкових дієтах *. Більшість хворих, що знаходяться на малобелковой дієті, скаржилися на невелику слабкість і іноді - відчуття голоду (незважаючи на досить високий загальний калораж). При переході до среднебелковим столам ці відчуття зникали, і хворі говорили про «припливі сил». Однак призначення великих кількостей білка нерідко супроводжувалося через 6-8 днів почуттям відрази до їжі, з'являлася сонлівость- у 6 з 37 підвищився, колишній до того нормальним, рівень залишкового азоту сироватки. Набряки, що відзначалися у 10 хворих, не зменшувались в період малобелковой живлення-збільшення вмісту білка в їжі до 0,9-1 г / кг ваги призвело до зменшення набряків у 8 людина- подальше наростання білка в дієті викликало діуретичний ефект ще у одного з хворих . Артеріальний тиск, будучи однаковим в групах з мало- і среднебелковой дієтами, при переході до столу, який містить 2 г білка на кг ваги, кілька піднялося (головним чином при гіпертонічній формі хронічного нефриту). Можливо, що це підвищення пов'язане з тим, що зміст хлористого натрію в большебелковой дієті на 250-300 мг більше, ніж в інших.

Найважливішим показником перебігу гломерулонефриту є склад сечі (добова протеїнурія і сечовий осад). Одним з доводів, наведених на користь застосування різних дієт, є спостерігався факт збільшення добової втрати білка у міру наростання вмісту білка в їжі. Однак, як це видно з табл. 49, при статистичній обробці достовірних відмінностей не виявляється, хоча тенденція до наростання втрати білка при большебелковой дієті (особливо при нефротичному синдромі) і існує.

Що стосується впливу на сечовий осад, то підрахунок ступеня гематурії, лейкоцитурії і циліндрурії не виявив достовірних відмінностей при вживанні будь-якої з трьох дієт. Важливими є зміни кількісного та якісного складу білків сироватки крові. З наведених у табл. 50 даних видно, що хоча при нефротичному синдромі і є тенденція до зменшення гипопротеинемии при білковому харчуванні, але при статистичному аналізі підтвердити її не вдається.

Яких-небудь якісних змін складу білків на підставі електрофоретичних досліджень сироватки під впливом різних дієт встановити не вдається.

Таким чином, клінічні та лабораторні дослідження привели нас до висновку про те, що при дифузних гломерулонефритах без порушення функції нирок найбільш доцільне застосування среднебелкових, т. Е. Близьких до фізіологічних, дієт, причому половину всієї кількості повинні складати тваринні білки. Однак це рішення має підкріплюватися даними про стан азотистого балансу (Т. А. Давидова та співавт., 1969).

Рис. 57. Вплив дієт з різним вмістом білка на азотистий баланс у хворих на хронічний гломерулонефрит.

а - малобелковая дієта - 0,6 г на кг ваги в добу-б - среднебелковая дієта - 0,1 г на кг ваги в добу-в - большебелковая дієта - 2 г на кг ваги. Стовпчики: вертикальне штрихування - надходження азоту, горизонтальна - виділення азоту.

На рис. 57 наведено зведені середні дані, що свідчать про те, що в умовах малобелковой дієти баланс азоту у хворих нефритом стає негативним, тоді як переклад на фізіологічні среднебелковие дієти робить його позитивним. Подальше збільшення білкових навантажень призводить до різко позитивному азотистого балансу, без відповідного наростання рівня білків у сироватці і ваги тіла. Виявлена закономірність дійсна для всіх форм гломерулонефриту (табл. 51).

Всі отримані дані виявилися однаковими як в тех. випадках, коли хворі отримували мало-, а потім большебелковую дієту, так і при зворотному їх чергуванні. Викладені результати дозволяють вважати, що дієта у хворих на хронічний дифузним гломерулонефритом без порушення функції нирок повинна наближатися до фізіологічної та містити 0,9-1 г білка на кг ваги тіла хворого з додаванням кількості білка, теряемого з сечею. Негативний баланс азоту, який при тривалому знаходженні на малобелковой дієтах є небажаним, цілком може бути усунутий при фізіологічному відносно білка харчуванні, і спеціальні білкові навантаження для цього не потрібні. Білкові навантаження при нефротичному синдромі, мабуть, підсилюють клубочкову проникність для білка. Все сказане, зрозуміло, не вичерпує проблеми харчування хворих нефрітом- повинні бути проведені також і порівняльні дослідження результатів кортикостероїдної терапії, зокрема нефротичного синдрому, в умовах різних білкових дієт. Складність питання полягає і в тому, що фізіологічні норми білка до останнього часу не були загальновизнаними. Відомо, що Фойт (1881) вважав необхідним для здорового чоловіка вагою в 70 кг 118 г білка в день, Bose (1957) - 0,9 гИг ваги. Доповідь групи експертів ВООЗ (1966) допускає більш широкі коливання в бік зниження (від 0,47 до 0,7 г на кг ваги). Merrill (1965) посилається на дані, розроблені в США, складові для чоловіків 70 г і для жінок 58 г білка в день. Останні Цифри відповідали, загалом, і нашим среднебелковим дієт. Половину застосовувалися нами білків становили тварини, в тому числі білки яєць, що містять незамінні амінокислоти.

Разом з тим, не можна не погодитися з висловом Ю. Н. Кремер (1965) про необхідність розрізняти в питаннях диететики тактику, т. Е. Створення сприятливих умов існування протягом певного короткого часу, і стратегію - харчове постачання протягом життя. Стратегічні, т. Е. Тривалі багаторічні порівняльні спостереження над впливом перебігу різних дієт, можливо, внесуть нові уявлення в висловлені тут погляди.