Консервативне лікування гіпертонії при захворюваннях нирок

Для вирішення питання про доцільність і методи лікування гіпертонії при захворюваннях нирок найважливіше значення мають принципові уявлення про те, чи носить підйом артеріального тиску компенсаторний характер і позитивним чи негативним чином позначиться його зниження на функціях нирок і перебігу основного захворювання. З цього приводу Page (1965) вказує, що до початку 30-х років нашого століття «більшість лікарів думало, що зниження артеріального тиску обов'язково призведе до падіння ниркового кровотоку і врешті-решт - до уремії». Якщо таку думку панувало відносно зниження артеріального тиску при есенціальній гіпертонії, то по відношенню до нирковим хворим, де фільтрація і кровотік часто знижені до лікування, воно здавалося ще більш правомірним. Однак проведені в 1931 р Van Slyke і Page дослідження показали, що зниження АТ (зрозуміло, до певних меж) саме по собі не привело до помітного зниження кліренсу сечовини або ниркового кровотоку. Далі було встановлено, що тривале підвищення артеріального тиску (особливо діастолічного) веде до погіршення кровопостачання нирок і прогресуванню їх артеріолосклерозу. Багаторічні спостереження Abrahams (1957), Wilson (1960), Н. А. Ратнер (1965), Dollery (1966, 1967) дозволили їм дійти висновку про те, що злоякісний тип перебігу гіпертонії спостерігається значно частіше при хронічних ниркових захворюваннях, ніж при есенціальною гіпертоніі- за даними Wilson, майже в половині випадків - при хворобах нирок і у співвідношенні 1: 1000 випадків - при есенціальній гіпертоніі- відповідні співвідношення, за даними Н. А. Ратнер (1965), становлять 8: 1. У 1966 р питання про вплив лікування гіпертонії на функцію нирок знову був підданий вивченню в оглядовій роботі Moyer і співавт. Ними була знайдена прямий зв'язок між висотою АТ і пошкодженням ниркової гемодинаміки. Нелікування злоякісна гіпертонія протягом року в 100% приводила до смерті в зв'язку з прогресуючим падінням фільтрації і кровотоку. Летальність серед 12 таких же хворих, які отримували адекватну гіпотензивну терапію протягом 29 місяців, склала 17% - при цьому ниркові функції погіршувалися незначно. Подібні ж спостереження проведені Dustan із співавт. (1959). При лікуванні помірною гіпертонії особливої різниці в характері ниркових функцій залежно від лікування автори не встановили. Reubi (1960) зазначив, що при важкій гіпертонії у нелікованих хворих клубочкова фільтрація знижується на 18% і нирковий кровообіг - на 27% на рік, а при лікуванні відповідно - на 2,4 і 7,4% на рік.

Більшість дослідників (Abrahams, 1957- Goldberg, 1957- С. К. Кисельова, 1958- Wilson, 1960- Н. А. Ратнер, 1965- спеціальний висновок Ciba Medical Documentation, 1963- Smyth, 1965- Page, 1965- симпозіум з питань гіпертонії, 1968) вважають (ми приєднуємося до цієї точки зору), що ниркову гіпертонію так само, як гіпертонічну хворобу, треба лікувати відразу ж після її виявлення, тривало і енергійно. Разом з тим, для конкретних клінічних рекомендацій необхідно вивчення ряду питань:

1) як впливає зниження АТ на функцію нирок при їх захворюваннях (залежно від вихідних величин і ступеня порушення) -

2) які особливості дії різних гіпотензивних препаратів, враховуючи, що для деяких з них нирки є однією з основних точок Програми-

3) які протягом захворювання і зміни функції нирок і складу сечі при тривалій (місяцями і роками) гіпотензивної терапії у зв'язку з тим, що при захворюваннях нирок гіпертензія є хоча і важливим, але не єдиним симптомом, що визначає перебіг і прогноз-

4) чи однакові принципи лікування ниркової гіпертонії в період достатньої і недостатній функції нирок-

5) який вплив на артеріальний тиск при хронічній нирковій недостатності таких методів позаниркового очищення, як віводіаліз, у тому числі перитонеальний діаліз.

Для лікування ниркової гіпертонії звичайно застосовується той же комплекс засобів і прийомів, що і при гіпертонічній хворобі, т. Е. Дієта з обмеженням до 1,5-3 г (у ряді випадків до 500 мг на добу) натрію і медикаментозна (найчастіше комбінована ) терапія.

Застосовуються медикаменти можуть бути згруповані таким чином: а) препарати Rauwolfia serpentina- б) салуретікі- в) гангліоблокатори- г)? - Адренергічні блокатори симпатичних нервів (гуанетидин і його аналоги - исмелин, изобарин, санотензін, октадин), бетанідин,? -Methyl Dopa (аль-Дометій, допегит) - д)? -адренергічні Блокуючі засоби (пропранолол) - е) препарати гідразінофталазіна- ж) антагоністи альдостерону (у тому числі спиронолактон) - з) інгібітори моноаміноксідази- і) різні комбіновані препарати (застосовуються найчастіше).

Таким чином, ми маємо в своєму розпорядженні набором засобів, придатних для лікування як помірної (Rauwolfia serpentina салуретики), так і високою і стійкою (гуанетидин) гіпертонії. Призначення хворим дієти з обмеженням у їжі повареної солі до 1,5- 3 г на добу і білка до 50-60 г (т. Е. 0,7-0,8 г / кг ваги) викликало зниження АТ до нормальних цифр протягом 10 днів від початку лікування у 25% хворих на гіпертонію, залежною від нефриту і пієлонефриту, при відсутності ниркової недостатності (із загального числа 250 хворих, рис. 61), як це показали дослідження, проведені в нашій клініці Н. Т. Савченкового і Е. М. Кузнєцової. З рис. 61 видно, однак, що зниження АТ, що супроводжується поліпшенням самопочуття, спостерігається у хворих з невисокими цифрами систолічного тиску, хоча вихідне діастолічний тиск був відносно високим (102,3 мм рт. Ст.).

Склад сечі при цьому істотно не змінювався. У той же час у 3/4 ниркових хворих виявляється необхідним застосування медикаментозної терапії. При цьому терапія ниркової гіпертонії повинна бути тривалою (іноді багаторічної).