Під селективної протеїнурією розуміється здатність пошкодженого клубочкового фільтра пропускати білкові молекули в залежності від розмірів, т. Е. За молекулярною вагою. Якщо виходити з такого визначення, то селективність повинна бути показником ступеня пошкодження ниркового клубочкового фільтру і може мати діагностичне і прогностичне значення. Це питання було предметом серйозного вивчення протягом останніх років, хоча ще Longsworth і Mclnnes (1940) шляхом вільного електрофорезу сироватки і сечі у двох випадках ліпоїдного нефроза виявили, що склад білків сечі і сироватки є дзеркальним відображенням один одного (високий рівень альбумінів в сечі і найнижчий - у сиворотке- наростання вмісту? 2-глобулінів в сироватці і відсутність їх у сечі). Високомолекулярні білки -? 2- і? Глобуліни - в сечі відсутні. Такий тип уропротеінограмми був названий нефротическим і вважається типовим для селективної протеїнурії. У той же час при гломерулонефритах селективність значно знижувалася, в сечу надходили і? Глобуліни, а протеінограмма сечі починала нагадувати протеінограмму сироватки. Такий тип протеінограмми називається нефрітіческім, або сироватковим.
Moeller і Steger (1955) показали, що у всіх випадках дегенеративних запальних хвороб нирок частка? 1-глобуліну в сироватці завжди менше, ніж частка? 2-глобуліну. У сечі зазвичай є зворотні співвідношення.
Дуже важливою є розробка питання про те, як визначати селективність протеїнурії і проникність нирки для білка. Bing запропонував для попередньої орієнтування користуватися відношенням [% альбумінів в сечі] / [% альбумінів в плазмі]. У тому випадку, якщо цей індекс (названий індексом ниркової проникності) перевищує 2, то він характерний для нефроза, в той час як показник менший, ніж 2, типовий для нефриту. Однак цей показник при перевірці виявився явно недостатнім. Так, в одному з спостерігалися Д. Б. Цикин в нашій клініці випадків амілоїдозу нирок з вираженим нефротичним синдромом індекс Бінга не перевищував 1. Luetscher (1940) встановив, що альбумін-глобуліновий коефіцієнт в сечі при патологічної протеїнурії більше, ніж в нормі, але при нефротичному синдромі він завжди вище, ніж при «термінальному нефриті», з властивим йому значним виділенням всіх глобулінів. Однак Wolvius і Verschure (1957), вимірявши загальний кліренс глобулінів і кліренс альбумінів, не змогли відзначити патогномонічних для окремих захворювань знахідок, хоча деяка різниця і мала місце.
Так, відношення глобулін / альбумін колишнє при нефротичному синдромі
рівним 0,1-0,2, у міру розвитку уремії підвищувався до 0,3-0,4. Більш точна проба селективності ниркової протеїнурії описана Blainey і співавт. (1960). Їх метод полягає в тому, що по вертикальній осі наносять результати визначення кліренсу білків у міру наростання молекулярного ваги, виражені у відсотках до кліренсу сидерофилина (отлагаются логарифмічні значення показників). По горизонтальній осі наносяться логарифми молекулярних ваг тих же білків (? 1-кислого клікопротеіна, альбуміну, сидерофилина,? 2-імуноглобуліну,? А,? 2-макроглобуліну). Кут нахилу кривої до горизонталі визначає селективність протеїнурії. Joachim (1964, - цит. За Schultze, Haremans, 1966) в цьому відношенні розділив всіх хворих на групи: висока селективність - кут 67 ° - середня - кути 63-67 °, низька - менше 62 °. У випадках з кутом 54 ° селективність була найменшою (рис. 1).
Рис. 1. Селективність виділення білків (F? 2 і S? 2) з сечею за визначенням відносини їх кліренс (Cl) до кліренсу сидерофилина (? С).
По горизонталі - логарифми молекулярних ваг білків- по вертикалі - логарифм відношення кліренсу білка до кліренсу сидерофилина.
Зіставлення протеінограмма сироватки і сечі повинно проводитися з відомою обережністю у зв'язку з тим, що білкове дзеркало крові відображає не тільки вимивання сироваткових білків через нирковий фільтр, але і ті зміни, які властиві самому захворюванню. У гострій фазі хвороби в сироватці з'являються серомукоид і глікопротеїни (обох? -фракції), А при підгострому та субхронічне перебігу також наростає і зміст? -глобулінів (Heremans із співавт., 1960). Крім того, при зіставленні білків сироватки і сечі слід пам'ятати, що, хоча при нефротичному синдромі (Cleve і співавт., 1957) в крові немає білків, відмінних від спостерігаються у здорових осіб, все ж базальна мембрана може надавати особливо активне ферментативна дія на що проходять через неї білки (при амілоїдних нефрозі це описано Vaux, Gyr і Hermann, 1962).
Відому цінність представляє динамічне вивчення кліренсу специфічних білків, з яких спеціально вивчалися сидерофилина (трансферин), гаптоглобін і гемоглобін. Вище вже зазначалося, що кліренс сидерофилина широко застосовується як стандарт, по відношенню до якого проводиться порівняння з виділенням інших білків. Що стосується гаптоглобінуріі, то треба мати на увазі, що гаптоглобин є не тільки специфічним протеїном, а й тим білком, зміст якого в сироватці збільшується в гостру фазу захворювань і може служити тестом загострення (активності) останніх.
Зазначені методи з усіма застереженнями дозволяють з певною точністю характеризувати стан ниркового фільтру і протеінограмми сироватки. Ми маємо в своєму розпорядженні в даний час даними, отриманими в керованій нами клініці Д. Б. Цикин і М. М. Щербой, які модифікували запропонований в 1955 р Smithies метод електрофорезу білків в крохмальної гелі.
Застосовувався розчинний крохмаль промислового виробництва, з якого готувався 18% гель на боратному буфері з рН 8,6, іонною силою - 0,3. Електрофорез проводився при напрузі 13 в / см довжини гелю протягом 3,5 год. Забарвлення протеінограмма проводилася бромфеноловий синім, а обробка результатів - за допомогою фотоденсітометра.
На рис. 1 наводяться дані визначення кліренсу різних білків по відношенню до кліренсу сидерофилина у трьох хворих нефротичним синдромом з різним ступенем селективності.
Рис. 2. протеінограмма сечі і сироватки хворий Б.
Діагноз: нефротичний синдром. Амілоїдоз. PrА - преальбумін- А - альбумін- PsA - постальбуміни- F? 2 - швидкі? 2-глобуліни-? C - сідерофілін- Hp - гаптоглобіни- s? 2 - повільний? 2-глобулін-? Lp -? - Ліпопротеін-? -? Глобуліни.
Хвора Б., 30 років. Діагноз: амілоїдоз нирок, нефротичний синдром. Надійшла в клініку 7/11 1967 зі скаргами на слабкість, набряки обличчя, спрагу. У травні 1955 року, після катару верхніх дихальних шляхів, помітила набряки ніг-при аналізі сечі була виявлена протеїнурія до 6,6 ‰. Після тривалої госпіталізації набряки зменшилися, але протеїнурія в межах 3,3 ‰ залишалася. Потім набряки знову з'явилися і залишалися помірними до надходження в клініку. АТ не підвищувався. З 1958 р хвора страждає гипохромной залізодефіцитною анемією неясного походження. У хворої при надходженні виявлено збільшення печінки (щільний край Пальпувати, виступаючи на 6 см) і селезінки (виступала на 3 см). Зміни з боку органів грудної клітини не відзначалися. Дослідження крові:
ер. - 2990 000- Hb. - 52 ед.- л. - 7500 е. - 7,5- б. - 1,5- п. - 1 с. - 56,5- лимф. - 23,5- мої. - 6 Ретикуло. - 2 РОЕ - 73 мм / год. Проба з конгорот (двічі) - різко позитивна. Дослідження кісткового мозку 10 / II - пригнічення ерітробластіческого паростка із затримкою дозрівання. Зміни сечі: добова втрата білка 15,0-24,0-12,0-18,7 г (при діурезі від 1000 до 1800 мл). В одній порції - білка 23,1 ‰, л. - 12-30 в п / зр.- еритроцити змінені, одиничні в препарате- циліндри жирові поодинокі в п / зр.- зернисті - 0-2 в п / зр.- восковидні - поодинокі в п / зр. Залишковий азот - 36 мг%. Вміст заліза - 6,5?%. Коливання питомої ваги за Зимницьким - 1015-1020. Натрій в сироватці - 141 мекв / л, калій - 5 мекв! Л. Дослідження шлунково-кишкового тракту змін не виявило. Рентгеноскопія (включаючи томографію) органів грудної клітки - без відхилень від норми. Реакції Манту в розведенні 10-6, 10-5 і 10-4 негативні (10-4 - слабо позитивна).
Таким чином, не вдалося встановити причину розвитку у хворої амілоїдозу печінки, нирок і селезінки.
Вироблена протеінограмма сироватки і сечі встановила (рис. 2), що відбувається виділення не тільки дрібно-, але й крупномолекулярних білкових фракцій. На рис. 1 показано зменшення кліренсу виділяється білка у міру наростання його молекулярного ваги. Однак мала селективність протеїнурії визначається проходженням і досить високим кліренсом високомолекулярних білків (lt; = 57 °).
Іншим прикладом неселективною протеїнурії є історія хвороби хворого М.
Хворий М., 23 років. Поступив в клініку 10 / II 1967 Болен з червня 1966, коли з'явилися раптово отекb на гомілках. Потім, 21 червня, піднялася температура і набряки збільшилися. Температура після початку лікування (пеніцилін, преднізолон, сечогінні) впала через 2 дні. Набряки зменшилися, але в сечі було 3,3 ‰ білка. У вересні знову підйом температури і збільшення набряків. Вага тіла збільшився з 78 до 96 кг, в сечі білка до 66 ‰. З'явилися різка слабкість, задишка. У минулому - малярія в 8 років. Хронічних інтоксикацій немає. У клініку поступив з пастозністю всього тіла, особливо на гомілках і животі. АД 130-120 / 70-85 мм рт. ст. Аналізи сечі: білок - 6,6 - 33 ‰, лейкоцити - до 80 в п / зр., Еритроцити - від 18 в п / зр. до густо покривають все п / зр., циліндри гіалінові - до 4, зернисті - до 7, воскоподібні - поодинокі в п / зр.
Аналізи крові: Hb. - 67-43 ед.- ер. - 3 500 000-2 060 000- л. - 9200- б. - 1-е. - 2 п. - 5 с. - 63- лимф. - 23- мон. - 3 Ретикуло. - 2 РОЕ - 78-60 мм в 1 ч.
Добова втрата білка: 16,25-16,8 р Діурез - 500 мл. Залишковий азот - 43,9-24,5 мг%. Креатинін крові - 4,5-2,5 мг%. Холестерин - 487-120 мг%. ЕКГ-ознаки дифузних змін міокарда. Очне дно в нормі. Проба Зимницкого: денний діурез - 960 мл, нічний - 690 мл. Уд. вага - 1015-1018. При інфузійної пієлографії і томограмах контурируется ліва нирка 7X14,5 см, права - неотчетлива. Через 40 хв після закінчення введення контрасту заповнені обидві миски звичайних розмірів. Клітини LE не виявлені. Трансаминаза (глютопіровіноградная) - 12,5 од. Натрію в сироватці крові - 148 мекв / л-калію в сироватці крові - 7,15 мекв / л. Білірубін - 0,2 мг%. Лікування: гіпотіазид, альдактон, вікасол, гемостимулин, вітаміни, пеніцилін, левоміцетин, прегпін, хлористий кальцій, полівінол, 2-амінокапронова кислота, еритроцитарна маса. Лікування виявилося малоефективним, і при наростаючій картині ниркової недостатності хворий помер. Діагноз дифузного гломерулонефриту з прогресуючим перебігом був підтверджений на аутопсії.
Неселективних протеїнурії і різка диспротеїнемія добре доводяться рис. 1 і 3, де видно, що кут нахилу кривої невеликий, складаючи 55 °, а в сечі з'являються крупномолекулярні білки сироватки.
Рис. 3. протеінограмма сечі і сироватки хворого М.
Діагноз: хронічний гломерулонефрит з прогресуючим перебігом. Нефротичний синдром. Позначення ті ж, що і на рис. 2.
Діагностичне і терапевтичне значення селективної протеїнурії відносно ряду окремих захворювань до теперішнього часу не цілком ясно, хоча і є перспективним. Так, в 1958 р в клініці М. С. Вовсі, вивчаючи за допомогою методу електрофорезу на папері білкові фракції крові та сечі, Я. П. Цаленчук виявив при амілоїдно-липоидном нефрозі значне підвищення вмісту? - І? -глобулінової Фракцій в сечі . У 1965 р М. А. Адо провела допомогою методу електрофорезу на папері порівняльне вивчення вмісту білків і глікопротеїнів сироватки крові і сечі при нефротичному синдромі різної етіології (хронічний нефрит, системний червоний вовчак, амілоїдоз). При амілоїдозі і волчаночном нефриті в сечі спостерігалося найбільш високий вміст? -глобулінів. Крім того, при системний червоний вовчак в сечі спостерігалося велика кількість а2-глобуліну. Зміст? 1- и? -глобулінів Було однаковим у всіх хворих. Вивчення гликопротеинов дозволило більш детально охарактеризувати властивості фракцій сечі.
Висновок про діагностичної цінності селективної протеїнурії грунтується головним чином на зіставленні отриманих даних з гістологічної картиною хвороби, яка характеризується за результатами біопсії, і з ефективністю стероїдної терапії. Так, Blainey і співавтори (1960), зіставивши селективність протеїнурії з гістологічної картиною, вказують, що при найбільш важкій формі ураження (мембранозний гломерулонефрит) відзначається найменша селективність, в той час як при «мінімальних змінах» в клубочках селективність найбільша. Joachim і співавтори (1964) обстежили 21 хворого і встановили, що ефективність стероїдної терапії залежить від селективності протеінуріі- остання знижується у міру наростання залишкового азоту. На підставі зіставлення селективної протеїнурії зі станом парціальних функцій нирок автори висловлюють припущення про те, що якщо у дорослого з нефротичним синдромом підвищення вмісту залишкового азоту і зниження кліренсу інсуліну не дають підстави очікувати ефективності від стероїдної терапії, то і при незмінених показниках це передбачення має робитися з великою обережністю.
Cameron і Wihite (1965), обстеживши 28 дітей і дорослих з нефротичним синдромом, встановили, що: 1) у всіх хворих у віці від 2 до 73 років є чіткий зв'язок, виявлена при математичній обробці між логарифмом кліренсу білка і логарифмом молекулярної ваги білка, виявленого в сечо 2) «сліпе» зіставлення селективної протеїнурії з гістологічними даними показало, що селективність знижується у міру наростання тяжкості ураження клубочков- 3) селективна протеїнурія не змінюється протягом багатьох місяців ні спонтанно, ні під впливом стероїдів і не залежить від віку хворих і давності захворювання.
Дослідження останніх років у своїй більшості підтверджують цю точку зору. Так, Cameron (1966) обстежив 126 хворих, що виділяли більше 2,6 г білка в добу-у 87 з них дані біопсії і результатів стероїдної терапії зіставлені зі ступенем селективності протеїнурії. Автор встановив, що селективна протеїнурія не корелює з добовою втратою білка. Найбільш висока селективність відзначалася при нормальному або майже нормальному гістологічному будові клубочка, в той час як при найбільших змінах вона мінімальна. У жодного з хворих з неселективною протеїнурією не було отримано гарні результати після курсового лікування стероїдами. На цій підставі автор почав користуватися селективної протеїнурією як критерієм відбору хворих для лікування імунодепресантами. Враховуючи, що у хворих з протеїнурією більше 2 г / добу селективна протеїнурія корелює з різними гістологічними типами нефриту, клінічним результатом і ефектом терапії, Cameron приходить до висновку, що вона дає таку ж інформацію про тяжкість процесу, як і біопсія. Намагаючись спростити клінічне застосування методу, Cameron і Blaudford (1966) скористалися пропозицією Soothill визначати кліренс лише двох білків з малим (трансферин) і великим (? 7S? Глобулін) молекулярною вагою. Обстеживши 134 хворих з нефротичним синдромом на грунті гломерулонефриту (доведеного біопсією), вони підкреслюють, що протеїнурія зберігає селективний характер протягом довгого часу, незалежно від ремісії, терапії стероїдами і імунодепресантами, а селективність виявляється найменшою при ураженні базальної мембрани.
На високу селективність протеїнурії при мінімальних гістологічних змінах вказують і Vere, і Waldruck (1966), що обстежили 6 дорослих хворих з нефротичним синдромом, де стероидная терапія зробила хороший клінічний ефект, що не вплинувши на селективність виділення білка. Цікаво спостереження Mac-Lean і Robson (1966) про те, що неселективним протеїнурія може бути і при ішемічній ниркової недостатності з канальцевим некрозом.
Однак поряд з цим зустрічаються роботи, автори яких не надають селективної протеїнурії великого значення. Так, в 1966 р Barcelo і Pollak, обстеживши 15 хворих, не знайшли будь-якої залежності між гістологічними змінами та характером протеїнурії. Відзначаючи рідкість появи в сечі високомолекулярних білків навіть у випадках значного потовщення базальної мембрани, автори одночасно вказують на велику варіабельність кліренсу низькомолекулярних білків. Тим не менш, висновок про відсутність будь-якої цінності селективної протеїнурії для діагнозу і прогнозу, може бути, пов'язаний з тим, що автори спостерігали хворих, у яких протеїнурія була не настільки виражена, а методи концентрування сечі були недостатньо досконалими. Разом з тим Meriel з співр. (1962) прийшли до висновку, що всі знайдені при біопсії морфологічні зміни не є виразом має місце підвищеної проникності для білків- тому центр проблеми протеїнурії при нефротичному синдромі лежить не в анатомічних, а в патофізіологічних причини підвищення проникності ниркового фільтра, т. Е. Базальної мембрани.
Відома кореляція між морфологічними змінами та селективністю відзначена М. С. Ігнатової і співавт. (1969). Д. В. Цикин та І. К. Клемин в нашій клініці, обстеживши 39 хворих на гломерулонефрит, встановили відповідність між ступенем ураження базальної мембрани і кутом селективності, обчисленим по кліренсу двох білків - альбуміну і гаптоглобина.