Лікування. Лікування портальної гіпертензії залежить від основного захворювання і має бути комплексним: терапевтичним і хірургічним. Принцип комплексності стосується встановлення показань до операції, підготовки хворого до неї, вибору способу знеболювання, вибору методу операції, післяопераційного ведення хворого, подальшого лікування його і спостереження у віддаленому післяопераційному періоді.
З хірургічної точки зору важливо утриматися від операції, якщо в печінці є явний чи замаскований некротичний процес. Операція в цих випадках провокує гостру печінкову недостатність нерідко з результатом в кому. Необхідно враховувати прудкість перебігу захворювання та ступінь порушення печінкових функцій, рецидивирование кровотеч, вимушену неповноцінність передопераційної підготовки або ургентної втручання, ступінь вираженості гиперспленизма, холангіту, механічної жовтяниці і портального тромбофлебіту. Без урахування цих особливостей можливі грубі помилки в лікуванні хворих з портальною гіпертензією.
Хірургічне лікування портальної гіпертензії здійснюється у двох цілком відмінних умовах: в ургентному порядку на висоті гострого профузного езофагогастрального кровотечі з метою його зупинки і в плановому порядку з метою отримання стійкого зниження портального тиску і усунення ряду пов'язаних з цим явищ (асцит, гіперспленізм та ін.) .
В умовах гострого профузного езофагогастрального кровотечі ефективна тампонада стравоходу. Для цієї мети запропоновані зонди Sengstaken, Blackmore, М. А. Топчібашевим, М. Д. Пациора та ін. Зонд вводиться на 48, максимум 72 години, після чого він повільно і обережно витягується, пам'ятаючи, що саме витяг може спричинити поновлення кровотечі. Обов'язковим є заповнення крововтрати, корекція водно-електролітних порушень. Харчування хворого здійснюється тільки через зонд, не більше 150 мл поживної суміші в один прийом негайно після випорожнення шлунка. За видаленні зонда хворого поступово готують до прийняття щільної їжі. Більше 72 годин тримати зонд не можна: можливий некроз стінки стравоходу від компресійної її анемизации.
Якщо з яких-небудь причин описана тампонада неможлива, то виправдана спроба зупинити кровотечу тампонадой біологічним тампоном, вводиться за допомогою езофагоскопа. Вона повинна проводитися дуже обережно, досвідченими руками, тому що в противному випадку така маніпуляція може лише посилити кровотечу. Однак ефективність її не надійна.
Якщо спроба зупинити кровотечу за допомогою консервативних методів не вдається, то, не втрачаючи дорогоцінний час, слід застосовувати оперативне лікування, способи якого різноманітні. До них відноситься ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ обшивання варікознорасшіренних вен стравоходу в його трансабдоминальном і, краще, трансторакальна варіанті (Boerema, 1949- Linton, Crile, 1950). Однак кровотеча може повторитися, оскільки зниження портального тиску не відбувається. Тому через кілька тижнів (6-8) після успішної зупинки кровотечі необхідно здійснити другу операцію, спрямовану на зниження портального тиску.
Іншим прийомом зупинки кровотечі є чрезезофагоскопіческое впорскування в варикозні вузли вен стравоходу склерозирующего 66% розчину глюкози (Crafford, Frenchner, 1939.) Цей метод небезпечний і ненадійний, тому що незабаром розширюються інші вени, також можуть дати кровотеча.
З метою зупинки кровотечі деякі хірурги виробляли задню медіастинотомія з тампонадою середостіння в розрахунку на придавливание кровоточивих вен. Ефективність цього пропозиції не переконлива.
У 1960 р М. А. топчібаші і Tanner незалежно один від одного запропонували розсікати поперек шлунок в кардіальним відділі з наступним його сшиванием після перев'язки судин його стінки, малого і великого сальника. Аналогічну мету переслідувало пропозицію деваскулярізаціі кардіального відділу шлунку, абдомінального відділу стравоходу і перев'язки вінцевої вени шлунку в малому сальнику (Henschen).
З метою припинення надходження крові до вен стравоходу Fossulte (1957) запропонував проводити поступове перетин стравоходу лигатурой, накладеної навколо стравоходу і стягнутої над протезом, введеним в нього ретроградно шляхом гастротоміі.
Більш радикальною операцією для боротьби з кровотечею є гастректомія з резекцією нижньої третини стравоходу або кардіо-езофагальна резекція (Phemister, Humphrey, 1947). Хоча при цих операціях виходить роз'єднання системи вен стравоходу від портальної системи або навіть повне видалення небезпечних вен, проте через високу травматичності ці операції широкого розповсюдження не отримали. Не можна не згадати і про екстирпації стравоходу з заміщенням його худою кишкою (Perry, Root-Miller, Varco, 1963), але ця операція у хворих з профузним кровотечею, ймовірно, може бути застосована як крайність, тим більше, що і зазначені методи не гарантують від рецидиву кровотечі, так само як і ізольована перев'язка стовбура a. lienalis.
Необхідно пам'ятати, що в кожному випадку портальної гіпертензії слід підбирати операцію з індивідуальним урахуванням сил хворого.
Для цієї мети потрібно отримати відповіді на такі важливі питання: ступінь гіпертензії, поширеність її (зональність) по портальній системі, локалізація блоку, ступінь компенсації порушення портального кровотоку, вираженість колатералей, тенденція до кровотеч, характеристика асциту, ступінь порушення функції печінки та інтоксикації організму, глибина обмінних, вітамінних, гормональних, енцефалографіческіх змін в організмі, активність змін у печінці і компенсування їх, ступінь гиперспленизма, наявність холангіту, поза- або внутрішньопечінкового холестазу. Тільки після врахування всієї сукупності перерахованих обставин можна приймати рішення про операцію. Стосовно до задачі індивідуалізації оперативного допомоги з приводу портальної гіпертензії можна дати наступну характеристику застосовуваним і планових операцій.
Порто-кавальний анастомоз дійсно сприяє швидкому зниженню портальної гіпертензії, зменшення селезінки і асциту, поліпшенню печінкових функцій, запобігає рецидив езофагогастроанастомоз гастральной кровотеч. Однак при порто-кавального анастомозі, особливо у дітей, нерідко розвивається інтоксикаційна енцефалопатія. Тому повинні бути встановлені суворі показання для виконання цього анастомозу. Необхідно до операції мати дані неврологічного, психіатричного і енцефалографіческіх досліджень хворого.
Мабуть, безпосередній порто-кавальний анастомоз показаний при високій тотальної суб-або декомпенсированной портальної гіпертензії, але при задовільній функції печінки поза загостренням хронічного гепатиту.
Мезентеріко-кавальний анастомоз (операція Богораза - Крестовского) або каво-мезентеріальний анастомоз (операція Quierala - Clalhwarthy - Valdoni) аналогічно порто-кавального анастомозу, тільки трохи повільніше зменшують портальну гіпертензію, асцит і спленомегалию, покращують функцію печінки. При невдалому виборі показань або тромбозу анастомозу швидко розвивається інтоксикація, амоніємії, печінково-ниркова недостатність.
Операція обгрунтована при суб-або декомпенсированной гіпертензії, що переважає в кишково-мезентериальной зоні, як при внутрішньо-, так і при внепеченочном блоці портальної системи.
Обидва види ських анастомозів (порто-кавальний і мезентеріко-кавальний) не усувають гиперспленизма, холангіту і механічної жовтяниці. Останні вимагають спеціальних хірургічних впливів.
Спленоренальний анастомоз з видаленням селезінки або без такого (Cooley) усуває не тільки портальну гіпертензію, а й явища гиперспленизма. Накладення цього анастомозу найбільш обгрунтовано при суб-або декомпенсированной гіпертензії, що переважає в гастро-ліенальний зоні портальної системи зі спленомегалією та гиперспленизмом, але при задовільній функції печінки, поза загостренням гепатиту. Спленоренальний анастомоз, на жаль, не завжди виконаємо через наявність тромбозу селезінкової вени, розсіяного типу її розгалуження, поділу ниркової вени всередині нирки, короткий стовбур ниркової вени.
Після накладення ських анастомозів необхідно негайно переконатися в ефективності їх допомогою субопераційне спленоманометріі або, ще краще, мезентеріко-портографіі. При недостатньому зниженні портального тиску додається небудь інший венний анастомоз, або один з можливих органних анастомозів.
Загалом, у перенесли операцію накладення одного з перерахованих варіантів порто-кавального анастомозу результати виявляються досить підбадьорюючими. Однак безпосередня післяопераційна смертність все ще висока і рідко досягає цифри нижче 20%. Мабуть, в основі невдач лежать недооцінка порушень функції печінки і недоліки як передопераційної підготовки, так і післяопераційного ведення хворих.
Аналіз післяопераційної смертності показує, що на першому місці серед причин смерті стоїть печінкова і печінково-ниркова недостатність, потім тромбоз анастомозу, що поширюється на всю систему портальних вен, рідше пневмонія, внутрішньочеревний кровотеча і повне розбіжність черевної рани в порівняно пізні дні після операції, особливо якщо застосовувалася гормональна терапія.
У хворих з вираженим ураженням функції печінки більш придатні операції зі створенням так званих органних анастомозів у вигляді оменто-рено, оменто-гепато- або оменто-діафрагмопексіі, а також внутріторакальной оменто-кавапексіі або переміщення селезінки в порожнину плеври. Оменто-органоанастомозов у нас пропагують А. Т. Людський, Б. П. Кирилов та інших. Такі операції переносяться хворими легше, але вони значно менше і повільніше знижують портальну гіпертензію та не запобігають рецидиву кровотечі. Коли, поряд з гипертензионной декомпенсацією портального кровотоку і значним розладом функції печінки, виражена і спленомегалія з гиперспленизмом, тоді розумно поєднувати органоанастомозов з спленектомія.
У боротьбі з портальною гіпертензією деякі хірурги (А. Н. Бакулев, Ю. А. Галушко, В. В. Виноградов, А. В. Смирнов, І. П. Шаповалов, В. Я. Брайцев) робили перев'язку гілок чревного артерії ( a. gastricasin., a. hepatica, a. lienalis). В 1/3 випадків застосування перев'язки гілок чревного артерії ми також спостерігали безсумнівний успіх, але при гарній функції печінки. Перев'язка a. hepatica, незважаючи на небезпеку погіршення кровопостачання печінки, ймовірно, не позбавлена підстави, коли є впевненість, що артеріалізація печінки додатково забезпечується встигли розробить колатералями.
За останні роки все частіше з'являються висловлювання на користь перевагу перед перев'язкою a. hepatica comm. її десимпатизацию (денудація) у розрахунку на поліпшення кровотоку в печінці, що сприяє поліпшенню функції органу (Mallet-Guy, В. В. Виноградов, П. Н. Напалков, А. Н. Ардамацкая). Однак наші спостереження показали, що ця операція надає хороший ефект у випадках хронічного гепатиту, коли ще не сформувався цироз печінки. Останнім часом цю операцію ми поєднуємо з крайової резекцією печінки, виконуваної з метою стимуляції регенерації печінкової тканини, з хорошими найближчими та віддаленими результатами.
Крім десімпагізаціі печінкової артерії, для поліпшення артеріалізації печінки запропонована операція перемикання селезінкової артерії в портальное русло печінки. Створення артеріо-венозного сплено-умбілікальним анастомозу розраховано, крім компенсації втраченого обсягу портального кровотоку, на зменшення гіпоксії печінки і тим самим на поліпшення її функцій і процесів регенерації.
Спленектомія в чистому вигляді в даний час застосовується дуже рідко. Вона ефективна, лише коли є спленомегалія з гиперспленизмом, а портальна гіпертензія не висока і функція печінки постраждала мало. В іншому випадку ця операція ризикована через небезпеку посилення портальної гіпертензії та виникнення езофагогастральних кровотеч. Тому спленектомія повинна бути доповнена або спленоренальний, або сальниковим органо-анастомозом.