Гостра крововтрата являє собою вкрай складну і різноманітну главу реаніматології.
За своїм походженням гострі кровотечі можуть бути: 1) травматичні (посттравматичні) - 2) операційні (постопераційні або постманіпуляціонние) - 3) спонтанні, пов'язані з місцевими патологічними процесами або загальними захворюваннями.
Оцінюючи кровотечі в травматичному аспекті, необхідно враховувати їх вигляд (зовнішні, внутрішні, в тому числі внутрішньотканинний і внутрішньопорожнинні), характер (артеріальні, венозні, капілярні), час розвитку від моменту травми - первинні, що виникають слідом за пошкодженням судини, і вторинні, є наслідком зриву лігатур або тромбів (ранні вторинні кровотечі), гнійного розплавлення тромбів або судинної стінки (пізні вторинні кровотечі).
Крім того, кровотечі можуть бути одноразові і повторні, що особливо важливо враховувати при прогнозуванні постгеморагічних станів.
Особливість кровотеч полягає в тому, що вони, незважаючи на їх часту жізнеопасних, при своєчасному і якісному наданні медичної допомоги в прогностичному відношенні цілком сприятливі. Тому до боротьби з кровотечами завжди слід ставитися як до вкрай нагальною мірою.
Згідно з прийнятими в даний час градаціях, гостра крововтрата ділиться на дві клінічні форми:
1. Нерізка (компенсована) гостра крововтрата, при якій гемодинамічні показники стабілізовані в межах норми, істотних змін у картині крові не відбувається, а загальний стан хворого залишається відносно задовільним.
2. Різка, масивна (декомпенсована) гостра крововтрата, при якій виражені порушення функції кровообігу аж до розвитку так званого геморагічного шоку.
Клініка гострої, масивної крововтрати складається з наступних основних симптомів: 1) різка блідість шкірного покриву і видимих слизових оболонок, знебарвлений червоної облямівки губ-2) холодний піт 3) наростаюче занепокоєння хворого, скарги на прогресуюче запаморочення, миготіння мушок в очах-4) почастішання і ослаблення пульсу на периферичних артеріях- 5) глухість серцевих тонів, іноді систолічний шум на верхушке- 6) виражене падіння артеріального тиску-7) часте, поверхневе подих- 8) якісні і кількісні зміни в крові - зменшення числа еритроцитів, падіння рівня гемоглобіну , зниження питомої ваги крові і зменшення гематокритного числа.
Для орієнтовної оцінки дефіциту об'єму циркулюючої крові і визначення необхідної для адекватного поповнення крововтрати дози гемотерапії, в клінічній практиці мають досить широке поширення (І. І. Копистянська, 1973, та ін.) Такі показники (табл. 11).
Таблиця 11. Якісні та кількісні показники крові при гострій крововтраті| Передбачувана кількість втраченої крові, мл | Відносна щільність в крові | Гематокрит,% | Гемоглобін,% |
| До 500 »1000 »1500 Більше 1500 | 1,057-1,051 1,051-1,047 1,047-1,041 Менш 1,041 | 60-62
61-50 50-38 Менше 38 | 44-40 38-32 30-23 Менше 23 |
У випадках коли медична допомога при гострій масивній крововтраті надана несвоєчасно або недостатньо якісно, артеріальна гіпотонія може досягти критичного рівня, неспокій хворого змінюється млявістю і апатією, запамороченнями або зовсім втрачається. У цих випадках шкірний покрив набуває воскову блідість, як би прозорість. Пульс на периферичних артеріях стає несосчітивающімся або не визначається зовсім, тони серця ледь уловлюються. Ці явища, обумовлені циркуляторной і анемічній гіпоксією, вкрай небезпечні для хворих і вимагають негайних активних реанімаційних посібників.
Останнє особливо демонстративно свідчить про те, що при організації невідкладної допомоги при гострих масивних кровотечах слід звертати увагу не тільки на їх джерело і причину, а й обов'язково враховувати загальний стан хворого, якісні зміни в крові і хоча б основні показники функції кровообігу (рівень артеріального тиску , частота і характер пульсу на периферичних артеріях, тони серця).
Таким чином, поділ гострої крововтрати на компенсовану і декомпенсированную в першу чергу має тактичне значення.
Так, якщо при компенсованій гострої крововтрати невідкладна допомога хворому може бути обмежена зупинкою кровотечі і заповненням (при необхідності!) Об'єму циркулюючої крові плазмозамінниками, то при декомпенсованій гострої крововтрати невідкладна допомога виявляється значно більш трудомісткою і, на жаль, не завжди успішною.
Ці труднощі пояснюються тим, що при довгостроково невідшкодований дефіциті об'єму циркулюючої крові справжня гіповолемія і пов'язані з нею циркуляторная і анемічних гіпоксія призводять до тяжких порушень окислювально-відновних процесів, вираженим метаболічним зрушень і до прогресуючої аутоинтоксикации недоокислених продуктами обміну речовин.
Все це в свою чергу тягне за собою різкі функціональні, а потім і морфологічні зміни в найбільш важливих для життя органах: серці, головному мозку, печінці, нирках і залозах внутрішньої секреції.
Порушення життєдіяльності провідних органів і систем ще більше посилює дисфункцію біологічних процесів, замикаючи тим самим надзвичайно складний многозвеньевой порочне коло, розірвати яке здатна тільки своєчасна, різноспрямована і повноцінна терапія. В іншому випадку всі перераховані зміни набувають незворотного характеру, можуть закінчитися смертю хворого.
Підводячи підсумок викладеному, можна констатувати, що при лікуванні постраждалих з гострою крововтратою зусилля повинні бути спрямовані на:
- Виконання гемостатичних заходів місцевого та загального характеру-
- Профілактику та лікування геморагічного шока-
- Адекватне відшкодування втраченої крові та ліквідації постгеморагічної анемії.
У травматологічної реаніматології, як і взагалі в загальній травматології, провідне місце в зупинці кровотечі займають механічні засоби гемостазу (шкідливі і остаточні), що зовсім не виключає активного впливу на систему згортання крові шляхом застосування біологічних гемостатичних засобів. Серед величезної арсеналу достатньо добре відомих засобів і методів лікування крововтрати найбільш ефективними біологічними гемостатичними коштами загального дії є донорська кров, плазма і викасол (синтетичний аналог вітаміну К). Ці кошти особливо цінні і, мабуть, незамінні у всіх випадках спонтанних кровотеч, пов'язаних із загальними захворюваннями, що призводять до порушень функціональної здатності згортання крові і підвищеної ламкості капілярів.
Не зупиняючись на різних способах і препаратах, вкажемо тільки на порівняно мало ефективну, з нашої точки зору, методику, розроблену Р. М. Гланц в 1952 р Нами широко випробувана в клінічних умовах так звана «вікасольная кров» - консервована донорська кров, в яку перед трансфузією додається розчин вікасолу з розрахунку 15 мг чистої речовини на одну ампулу (250 мл) крові. Ми переконалися, що поєднане застосування цих потужних гемостатичних засобів біологічно більш активно, ніж їх роздільне застосування. На користь застосування «вікасольной крові» кажуть і наші дослідження функціонального стану системи згортання крові у цих хворих.
У Львівському науково-дослідному інституті гематології та переливання крові МОЗ УРСР в 1964 р виготовлений новий гемостатический препарат - суха ліофілізована «вікасольная плазма». Як показали клінічні дослідження, «вікасольная плазма» володіє високими гемостатичними властивостями і може бути рекомендована для боротьби з кровотечами, особливо в тих випадках, коли зупинка хірургічними методами не представляється можливою.
Ми бачимо гідності «вікасольной плазми» головним чином у тому, що вона може зберігатися досить тривалий час і тим самим забезпечити готовність лікувального закладу до надання негайної допомоги при гострих кровотечах.
При відсутності консервованої крові або «вікасольной плазми» можна вливати внутрішньовенно розчин вікасолу. Вдаватися в цих випадках до внутрім'язовим і тим більше ентеральним введенням препарату, мабуть, не слід в силу значного зниження його біологічної ефективності при таких способах введення в організм хворого.
При лікуванні хворих з гострою крововтратою, що призвела до декомпенсації життєдіяльності організму, ми, крім гемостатичних заходів і заповнення маси циркулюючої крові, обов'язково враховуємо необхідність ліквідації гіпоксії, нормалізації обмінних процесів і дезинтоксикацию.
Для цієї мети ми в консервовану кров перед гемотрансфузією додаємо по 1 мл вітамінів В1, В6, РР і вікасолу, 40-60 мл 40% розчину глюкози, 4 5 од інсуліну, 2 мл кордіаміну, 50 мг гідрокортизону і 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти.
Всі перераховані препарати перед вживанням змішують з консервованою кров'ю і таку суміш вводять внутрішньовенно зі швидкістю 25-40 крапель на хвилину. При необхідності швидкого відшкодування об'єму циркулюючої крові слід використовувати для вливання одночасно 2-3 вени.
Крім перерахованого, для посилення гемостатичної дії лікувальних заходів та стимуляції діяльності серцево-судинної системи доцільно введення 10 мл 10% розчину хлориду кальцію. При масивних переливаннях нітратної крові хлорид кальцію необхідний також як нейтралізатор дії в організмі консерванту. Тому його слід вводити внутрішньовенно з розрахунку 5 мл на кожні 200 мл перелитої консервованої крові. Високими гемостатичними властивостями володіє 5% амінокапронова кислота, що вводиться внутрішньовенно в дозі до 250 мл.
Невідкладно вживаються переливання крові (особливо еритроцитної маси), крім гемостатического і общестімулірующего дії, є головним засобом боротьби з постгеморрагической анемією. При цьому слід пам'ятати, що навіть при повністю відшкодованої крововтраті постгеморрагическая анемія може бути не куповані.
Мабуть, в силу підвищеного руйнування формених елементів крові, значна частина еритроцитів донора швидко гине. Тому з ліквідації гострих явищ, пов'язаних з крововтратою, необхідно зусилля спрямувати на повну ліквідацію наслідків кровотечі та на протирецидивне лікування (усунення основної причини кровотечі).
Обсяг і характер місцевої гемостатичної терапії залежать в основному від локалізації джерела кровотечі.
З гемостатичних засобів місцевої дії, крім широко поширених методів механічного гемостазу (притиснення, турнікет, накладення затискачів, лігування, судинний шов, пластика судин), в невідкладної та реанімаційної практиці знайшли широке застосування місцева гіпотермія, гемостатична губка, фібрину плівка і тампонада аутотканямі - жировий клітковиною і м'язами.
Лікування постгеморагічної анемії полягає в повторних переливанні свежеконсервірованную крові або еритроцитної маси, введення антіанеміна в чергуванні з вітаміном В12, в полівітамінотерапія.
Постгеморагічну анемію можна вважати ліквідованою тільки в тому випадку, коли два - три контрольних аналізу крові свідчать про нормалізацію її якісних показників.