Неврологічне обстеження повинно поєднуватися із загальним клінічним (див. Вище), так як при багатьох соматичних захворюваннях в процес втягується нервова система. При туберкульозі, захворюваннях вуха, носоглотки, придаткових порожнин носа можуть зустрічатися різні форми ураження нервової системи. З іншого боку, захворювання нервової системи нерідко супроводжуються змінами внутрішніх органів, ендокринної системи і т. Д.
При збиранні неврологічного анамнезу слід встановити, коли і як розвинулося неврологічне захворювання, час появи і послідовність розвитку окремих симптомів (біль, паралічі, судоми і т. п.), перебіг хвороби (гострий, підгострий або хронічний), наявність общеінфекціонних симптомів. Якщо у хворого бувають судомні напади, дуже важливо встановити їх характер, тривалість, частоту, а також наявність провісників.
Дослідження нервової системи хворого починають з виявлення загальномозкових симптомів: головного болю, запаморочення, нудоти, блювоти. Звертають увагу на свідомість хворого (ясна, оглушення, сплутана, психомоторне збудження) і положення в ліжку. Встановлюють ступінь орієнтованості, пам'яті, уваги, розвиток інтелекту, поведінка, характер сну. Важливе значення має дослідження мовних функцій і їх порушень (див. Афазія, Дизартрия, Мова).
Виявляють менінгеальні симптоми (див. Менінгіт), Які в поєднанні з головним болем, блювотою, високою температурою свідчать про запальних захворюваннях оболонок головного та спинного мозку.
При неврологічному обстеженні хворого досліджують черепно-мозкові нерва (див.). I пару (нюховий нерв) досліджують за допомогою набору різних пахучих речовин. Односторонні зміни нюху у вигляді гіпосмія (зниження нюху) або аносмія (відсутність нюху), а також нюхові галюцинації можуть свідчити про патологічних процесах в лобовій, скроневій частці і на основі мозку (передня черепна ямка).
Дослідження II пари (зорового нерва) полягає у визначенні гостроти і поля зору, кольорового зору, які можуть змінюватися при багатьох неврологічних захворюваннях. Особливо важливо дослідження очного дна (див.). До окоруховим нервах відносяться: III пара-окоруховий нерв, IV пара - блоковий нерв і VI пара - відвідний нерв. При дослідженні цих нервів звертають увагу на ширину і рівномірність очних щілин. При патології можна виявити птоз (Опущення верхньої повіки). Досліджують рухливість очних яблук: хворому пропонують стежити очима за рухомим в різних напрямках предметом (догори, донизу, в сторони). При патології виявляють сходяться або розходиться косоокість, двоїння, недоведення очних яблук в сторони, обмеження рухів очного яблука вгору або вниз. Досліджують також зіниці: їх форму, величину і реакцію на світло. Симптоми, які виявляються при дослідженні окорухових нервів, можуть вказувати на ураження самих нервів, стовбура або основи мозку.
При дослідженні V пари (трійчастого нерва) Звертають увагу на рухи щелепи, напруга жувальних м'язів, чутливість особи, болючість в місці виходу верхньої, середньої і нижньої гілок нерва (супраорбитальной, інфраорбітальна і ментальна точки). Викликають кон'юнктивальний і корнеальний рефлекси (при дотику ваткою до слизової оболонки ока в нормі настає зажмуріваніе). При дослідженні VII пари (лицьового нерва) звертають увагу на вираженість лобової і носо-губної складок, очні щілини, чи повністю закриваються очі при зажмуривании, відтягується чи назад кут рота при оскалі зубів. При дослідженні VIII пари (слухового і вестибулярного нерва) визначають гостроту слуху на праве і ліве вухо, а також звертають увагу на наявність запаморочень, нудоти, ністагму (див.). При дослідженні IX пари (мовно-глоткового нерва) і X пари (блукаючого нерва) слід звертати увагу на положення і рухливість м'якого неба у спокої і при вимові звуку «А», ковтання, звучання голосу. Визначають піднебінний і глотковий рефлекси і чутливість глотки і кореня язика (див. Рефлекси). При дослідженні XI пари (додаткового нерва) хворого просять підняти плечі, повернути голову, дивляться, чи немає атрофії грудинно-ключично-сосковой і трапецієподібної м'язів. При дослідженні XII пари (під'язикового нерва) Звертають увагу на становище мови в роті і при висовиваніі- дивляться, чи немає відхилення мови в бік, атрофії м'язів мови, фібрилярних посмикувань.
Потім досліджують рухову сферу. Визначають обсяг і силу рухів в кінцівках (чи немає паралічів і парезів), особливості ходи, наявність нормальних і патологічних синкинезий (співдружніх рухів), контрактур (див.), Насильницьких рухів - гіперкінезів (див.). Виявляють стан тонусу м'язів - підвищений тонус (гіпертонія) І знижений (гіпотонія). Досліджують рефлекси, в тому числі патологічні. Потім визначають координацію рухів. Порушення статики досліджують за допомогою проби Ромберга: хворий стоїть з зсунутими ногами і витягнутими вперед руками спочатку з відкритими, а потім із закритими очима. Симптом Ромберга вважають позитивним, якщо хворий похитується або втрачає рівновагу. Для дослідження координації рухів застосовують пальці-носову і п'яткової-колінну пробу. Пальці-носова проба - хворий вказівним пальцем стосується кінчика свого носа спочатку з відкритими, а потім із закритими очима. При порушенні координації - атаксії (див.), Виконуючи цю пробу, хворий промахується, рухи його незграбні, спостерігається интенционное тремтіння (Див.). П'яткової-коленнаяпроба - в положенні лежачи хворий повинен поставити п'яту однієї ноги на коліно іншої, а потім провести п'ятою по передній поверхні гомілки. При атаксії нижніх кінцівок під час виконання проби відзначаються неточність і незручність рухів.
Дослідження чутливості - див. Чутливість.
При дослідженні вегетативно-трофічної сфери звертають увагу на пігментацію, потовиділення і сальність шкіри, дермографізм (див.), вираженість підшкірної жирової клітковини.
При дослідженні сфінктерів з'ясовують, чи немає затримки або нетримання сечі і калу.
У необхідних випадках в неврологічній практиці застосовують електроміографію (Див.), електроенцефалографію (Див.), Реоенцефалографію, рентгенологічне та біохімічні дослідження, а також спинномозкову пункцію. Спинномозкову пункцію (Див.) Виробляє лікар за показаннями для дослідження тиску і складу спинномозкової рідини.
Неврологічне обстеження
При збиранні анамнезу у нервовохворим треба дати йому можливість самому розповісти про все, що його турбує, і після цього ставити додаткові питання про скарги, дотримуючись певної схеми. Вивчення неврологічного статусу починають з дослідження черепно-мозкових нервів.
Для дослідження функції нюхового нерва хворому закривають одну ніздрю, а до іншої підносять пахучі речовини і просять його при закритих очах визначити запах. Функцію зорового нерва перевіряють шляхом дослідження гостроти зору, відчуття кольору, поля зору і очного дна. Функції окорухового, блокового, відвідного нервів і симпатичну іннервацію очі досліджують одночасно, спостерігаючи за рухом очей і станом зіниць. Необхідно встановити наявність або відсутність птозу, косоокості, двоїння в очах, екзофтальму або анофтальм, перевірити можливість конвергенції, величину і форму зіниць, їх реакцію на світло, конвергенцію і акомодацію.
При дослідженні функціонального стану трійчастого нерва визначають силу, тонус і трофіку жувальних м'язів, чутливість рогівки, шкіри обличчя, голови, верхньої третини шиї, слизової оболонки ока, порожнини рота, носа, чутливість до тиску на больові точки трійчастого нерва, сприйняття смакових відчуттів з передніх двох третин мови, кон'юнктивальний і корнеальний рефлекси.
Досліджуючи функцію лицьового нерва, перевіряють стан особи в спокої і при мімічних рухах: піднімання і нахмуріваніе брів, закривання очей, наморщіваніе носа, оскаліваніе зубів, надування щік, рух кутів рота при сміху, свисті.
Функцію слухового нерва досліджують, визначаючи стан п. Cochlearis і n. vestibularis. Перевіряють гостроту слуху на шепотную і гучну мова, на різні тони за допомогою набору камертонів (див.) Або аудіометра (див. Аудіометрія), провідність звуку через повітряні порожнини вуха і через кістки черепа (див. Вебера досвід, Рінне досвід, Швабаха досвід) , локалізацію звуку, наявність спонтанного і оптокинетического ністагму, проводять калорическую і обертальну проби (див. вестибулометрії).
Досліджуючи функцію мовно-глоткового нерва, перевіряють сприйняття хворим смакових відчуттів з задньої третини мови, ковтання (цей нерв іннервує шило-глоткову м'яз).
При дослідженні функціонального стану блукаючого нерва визначають стояння дужок м'якого піднебіння, їх рухливість, перевіряють голос хворого (дисфонія, афонія), ковтання (дисфагія, афагія) - за допомогою гортанного дзеркала (див. Ларингоскопія) з'ясовують стан голосових зв'язок, гортані.
При визначенні стану додаткового нерва перевіряють рухи голови в сторони і вперед, піднімання плечей, тонус і трофіку грудино-ключично-соскових і трапецієподібних м'язів.
Для дослідження функції під'язикового нерва перевіряють становище мови в спокої, а також при висовиваніі його з рота, наявність або відсутність атрофії, фібрилярних і фасцікулярниепосмикування, мова хворого (чи немає дизартрії).
Дослідження рухової сфери включає перевірку активних і пасивних рухів, тонусу м'язів, їх трофіки, нормальних рефлексів, патологічних рефлексів, стану механічної збудливості нервів і м'язів, електровозбудімості, координації рухів, наявності або відсутності гіперкінезів.
Перевірка активних рухів дозволяє виявити наявність або відсутність паралічу або парезу, дослідження пасивних рухів - стан суглобів, м'язів, сухожиль, наявність або відсутність анкилозов, контрактур. З нормальних рефлексів досліджують в основному сухожильні рефлекси: з сухожиль двоголового м'яза плеча, триголовий м'язи, колінний, ахилові інижнечелюстной рефлекси, надкостнічний рефлекс з шиловидного відростка променевої кістки (карпорадіальний рефлекс), шкірні рефлекси - верхній, середній і нижній черевної, підошовний і кремастерний , рефлекси зі слизових оболонок-рогівковий, кон'юнктивальний, глотковий і анальний. Перевіряють патологічні рефлекси Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Жуковського-Корнілова, Менделя-Бехтерева. До патологічних рефлексам відносяться також захисні рефлекси (див.). При ураженні пірамідного шляху нерідко виявляється поряд з перерахованими патологічними рефлексами клонус стопи і колінної чашки (див. Рефлекси патологічні).
Дослідження електровозбудімості нервів і м'язів на фарадіческій і гальванічний струми має істотне значення для відмінності периферичного паралічу від центрального в неясних випадках, для прогнозу при периферичних паралічах, а також для розпізнавання міастенії, міоплегії і миотонии.
Доцільно також використовувати хронаксиметрія (див.) Нервів і м'язів, електроміографію (див.).
Координацію перевіряють, пропонуючи хворому виконати пальценосовую, коленопяточную проби, пробу з вказівним пальцем по Барані, стояти з закритими очима в позі Ромберга. Перевіряють також адіадохокінез (див.), Ходу з відкритими і закритими очима.
Гіперкінези (див.) Досліджуються головним чином методом спостереження. Необхідно з'ясувати характер судом, їх ритмічність, частоту, амплітуду, чи є вони постійно або з'являються приступообразно, вдень або вночі, при виконанні довільних рухів або в спокої, точно окреслити сферу їх розповсюдження, віднести їх до певного виду: хореїчним, атетоїдную, міоклоніческім, тікозние судом, тремтіння, фібрилярні або фасцікулярниепосмикування. Дослідження рухової сфери доповнюють перевіркою симптомів орального автоматизму, а також хапальних рефлексів.
Дослідження чутливої сфери включає: дослідження поверхневої чутливості (больовий, температурної і тактильної), глибокої чутливості (м'язово-суглобової, вібраційною), складних видів чутливості (стереогноза, почуття локалізації, двумернопространственного почуття), з'ясування наявності чи відсутності суб'єктивних порушень в чутливій сфері - парестезій , болів (див. Чутливість).
При порушенні діяльності тазових органів (сечовипускання, дефекації і статевої функції) треба перевірити, чи не залежить воно від місцевих причин. Розлади статевої функції часто пов'язані з органічними захворюваннями нервової системи або з ендокринними порушеннями. Вони нерідко спостерігаються також при невропатіях і психопатіях.
Грубі афазіческіе і апрактические розлади легко і швидко уловлюються вже при простому спостереженні. Потім переходять до докладного дослідження мови, действованія і пізнавання (див. Афазія, Апраксія, Агнозия).
При дослідженні вегетативної нервової системи звертають увагу на стан шкіри, волосся, нігтів, слизових оболонок. Виявляють наявність або відсутність порушень з боку вегетативної іннервації очей: екзофтальм, енофтальм, міоз, мідріаз, анізокорія, симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага, синдром Горнера. Огляд особи дозволяє вловити асиметрію або навіть геміатрофія особи. З'ясовують, чи немає неврогенних порушень діяльності серцево-судинної системи, дихального апарату, травного тракту, обмінних порушень. Велике значення для судження про стан вегетативної нервової системи мають вказівки в анамнезі або статусі на характерні вегетативні синдроми: мігрень, бронхіальну астму, ангіоневротичний синдром Меньєра, хвороба Рейно, «морську хворобу» при їзді в поїзді, автомашині, трамваї та ін.
Досліджують рефлекси вегетативної нервової системи: очі-серцевий Ашнера, шийно-сердечний Чермака, дихально-сердечний Герінга- ортостатичне прискорення і клино-статичну уповільнення пульсу (орто-клінопроба) - дермографическая реакцію (місцеву) і рефлекторний дермографізм (див.), Піломоторний рефлекс (див.), потоотделітельний рефлекс. У спеціальних цілях досліджують тонус вегетативної нервової системи за допомогою фармакологічних проб, перевіряють терморегуляціонний рефлекс Щербака, виробляють термометрию шкіри за допомогою електротермопари, перевіряють електропровідність шкіри, збудливість м'язів на конденсаторні електричні розряди, використовують капіляроскопію, плетизмографію, ряд біохімічних і біологічних методів (див. Вегетативна нервова система).
З лабораторних досліджень найважливішими для невропатолога є загальний аналіз крові, сечі, реакція Вассермана в крові, визначення протромбінового часу, вмісту цукру в крові. Особливо велике значення має дослідження цереброспинальной (спинномозкової) рідини. З інструментальних методів дослідження найбільше значення мають рентгенологічні методи: краніографія, рентгенографія хребта та кісток кінцівок, пневмоенцефалографія, вентрикулографія, церебральна ангіографія, мієлографія, томографія (див.), Електроенцефалографія (див.). Останнім часом в клініку нервових хвороб впроваджуються методи дослідження за допомогою радіоактивних ізотопів, особливо J131, Au198 і Р82. Часто практикується дослідження білкових фракцій і амінокислот спинномозкової рідини і крові методом електрофорезу на папері або хроматографії на іонообмінних смолах.