Хронічний гемодіаліз дозволяє підтримувати задовільний стан хворого на рівні стабільної субуреміі (Е. М. Тареев, 1972). Це досягається завдяки частим повторним гемодіалізу. Стало очевидним, що для підтримки задовільного стану хворого протягом багатьох років необхідно проводити 2-3 діалізу на тиждень, загальною тривалістю не менше 30 годин (В. М. Єрмоленко, 1972). Більш рідкісні діалізу, навіть при гарному самопочутті хворого виявлялися незадовільними. Перші гемодіалізу, щоб уникнути синдрому порушеної рівноваги, повинні бути менш тривалими і проводитися через 1-2 дні.
Для запобігання згортання крові в апараті застосовується гепарин. Доза гепарину, необхідного для діалізу, може залежати як від чутливості хворого до препарату, так і від активності самого препарату. Гепарин, що надходить у відділення хронічного гемодіалізу, повинен бути ретельно вивірено і стандартизований. Індивідуальна чутливість хворого до гепарину залежить від стану згортання і антісвертивающей систем крові. Тому в ході перших гемодіалізів показники коагулограми перевіряються кілька разів з метою підбору оптимальної дози стандартного розчину гепарину. У деяких хворих, особливо з ознаками гіпотиреозу, у відповідь на введення великої дози гепарину може підвищитися рівень вільного тироксину сироватки крові (De Veber a Schatz, 1969). Внаслідок цього через 40 хв підвищується АТ, з'являється тахікардія. При постійній гепаринизации (крапельне введення) подібний ефект може відзначатися через 4-6 годин від початку гемодіалізу. Зазвичай протягом гемодіалізу витрачається 80-225 мг гепарину. Методики гепаринизации при гемодіалізі докладно описані в роботі І. І. Дерябіна та М. Н. Лизанець (1973).
З урахуванням прагнення вести хронічного гемодіалізу без гемотрансфузій, що різко знижує посттрансфузійні реакції і небезпека зараження гепатитом, диализатор заповнюється не донорською кров'ю, а яким-небудь стерильним фізіологічним розчином. Найчастіше використовується фізіологічний розчин і полиглюкин.
Склад діалізірующего розчину на перших етапах лікування хронічним гемодіалізом може підбиратися індивідуально з урахуванням кислотно-лужної рівноваги та порушень електролітного балансу. Однак зі стабілізацією стану хворого необхідно перейти на стандартний склад діалізірующего розчину, коригуючи баланс електролітів не за допомогою переривчастих діалізів, а шляхом постійно прийнятих пероральних препаратів. Стандартний склад діалізірующего розчину зазвичай включає: натрій-130-135 мекв / л, калій - 2 3 мекв / л, хлор-101 -105 мекв / л, кальцій - 3 мекв / л, магній- 1 -1,5 мекв / л, ацетат - 35 мекв / л, глюкозу або декстрозу- 200 мг%. Осмолярность розчину - 283 моєму / л. Температура діалізата повинна знаходитися в межах 36-37 ° С. Система діалізірующего розчину не стерильна. Вона повинна ретельно митися і дезінфікуватися після кожного гемодіалізу, що дозволяє уникнути значного зростання мікробної флори. Для дезінфекції найчастіше використовують препарати, що містять активний хлор. Після цього система ретельно відмивається від дезинфікуючого розчину. Описані випадки розвитку гемолітичної анемії при наявності в діалізірующего розчині хлораміну, частіше використовується для хлорування води (Coburn, 1973). Введення хворим аскорбінової кислоти запобігає або різко знижує гемоліз.
У новоприбулих на діаліз хворих на початку і в кінці гемодіалізу досліджуються гематокрит, вміст креатиніну, сечовини та електролітів у сироватці крові. Частий контроль біохімічних показників призводить до значної крововтрати і дефіциту заліза. При стабілізації стану хворого лабораторний контроль проводиться набагато рідше, що дозволяє знизити крововтрати в 10-15 разів (Hocken а. Marwach, 1971).
Хворі перебувають на дієті, що містить 40-80 г повноцінних білків, 12-50 мекв / л натрію, 50-100 мекв / л калію, 300-1000 мл води із загальним калоражем 3000-6000 ккал (Baillod та ін., 1969). Індивідуалізація дієти і стандартні умови ведення діалізів дозволяють підібрати найбільш оптимальний варіант дієтичного режиму хворого з урахуванням обсягу фізичного навантаження і здатності уражених нирок регулювати водний і електролітний баланс.
Медикаментозна терапія хворих, які перебувають на гемодіалізі, повинна проводитися з урахуванням зміненого біологічного періоду напіврозпаду лікарських препаратів при хронічній уремії, а також здатності ліків виводитися з організму в ході діалізів. Дози препаратів зазвичай знижуються в 2-4 рази. Віддають перевагу малотоксичних препаратів, які добре виводяться через шлунково-кишковий тракт (В. М. Єрмоленко, 1972- Dutz u. Mebel, 1973).
Реабілітація хворих на гемодіалізі залежить від стадії ниркової недостатності, вираженості супутніх ускладнень та організації роботи діалізного центру. На хронічному гемодіалізі повна реабілітація не настає. Майже повна реабілітація, коли хворий здатний вести повноцінну роботу і життя з мінімальними обмеженнями, досягається у 60-70% хворих. Приблизно 25% хворих повертається суспільству зі значними обмеженнями. 5-10% хворих стає інвалідами і знаходиться в повній соціальної та економічної залежності від суспільства. Такі показники реабілітації хворих досягнуті в діалізних центрах з чітко налагодженою системою стаціонарного і домашнього діалізу, оснащених сучасною апаратурою (Baillod та ін., 1969). Вони набагато вище середніх показників реабілітації, досягнутих у діалізних центрах Європи і Америки. Так, за даними ЄДТА за 1968 рік майже повної реабілітації вдалося досягти тільки у 57% хворих, часткової - у 21% - Суттєвого покращення не було досягнуто у 22% хворих. Реабілітовані хворі залишаються працездатними протягом 3-5 років (Drukker та ін., 1968). На думку Baillod та ін. (1969), 100% реабілітація досягається у хворих з нормальними величинами артеріального тиску, з позитивним баланс азоту, які психічно повноцінні і можуть самі себе обслуговувати.
Проблема реабілітації хворих тісно переплітається з поняттям адекватності гемодіалізу. На рис. 107 представлена динаміка деяких біохімічних показників у процесі лікування гемодіалізом у хворого В. 34 років. Хворий регулярно отримував гемодіаліз 3 рази на тиждень по 6-7 годин за допомогою апарату АИП-140. Склад діалізірующего розчину стандартний. Майже повна реабілітація хворого досягнута через кілька місяців від початку гемодіалізів. Рівень креатиніну коливався в межах 11 мг% до діалізу і 7 мг% після діалізу. Сечовина знизилася до 110 мг% перед діаліз і 70 мг% після діалізів. Вміст кальцію не перевищувало 4,5 мекв / л, а калію 4,8 мекв / л. Після 3-місячної терапії АД стабілізувалося в межах 150/90 мм рт. ст. Вага тіла зріс з 59 кг до 62 кг. Ознаки серцевої недостатності відсутні. Набряки і застої в легенях не виявлялись. На початку 6-го місяця лікування було прийнято рішення перейти на гемодіалізі тривалістю 8-9 годин. З подовженням на кілька годин гемодіалізу посилилася слабкість. До кінця діалізу з'явилися головні болі, болі в лівій половині грудної клітки стенокардитического характеру, значні перепади артеріального тиску. Хворий став болісно реагувати на всю процедуру гемодіалізу. Всі ці ознаки вказували на розвиток до кінця діалізу синдрому порушеної рівноваги.
Рис. 107. Динаміка деяких біохімічних показників хворого В. 34 років в процесі лікування хронічним гемодіалізом. Діагноз: хронічний дифузний гломерулонефрит. ХНН III ст. Діаліз проводився 3 рази на тиждень по 6-8 год кожен. Апарат-АИП-140. Діалізірующей розчин: Na -130 мекв / л. К - 2,5 мекв / л-Са - 3,5 мекв / л-Cl - 99 мекв / л.
З поверненням до колишнього режиму гемодіалізу самопочуття хворого помітно покращився. Аналогічна ситуація була відзначена ще у однієї хворої, що одержувала гемодіалізну терапію по подовженій програмою.
Виходячи з вищевикладеного, можна вважати, що найбільш оптимальним режимом гемодіалізу на апараті АИП-140 з двома функціонуючими секціями діалізатора слід вважати триразовий діаліз по 6-7 годин загальною тривалістю 18-21 годину. У зарубіжній літературі за еталон адекватності прийнятий триразовий діаліз по 8-10 годин на діалізаторі типу Kiil загальною тривалістю 24-30 годин на тиждень. Саме при такому режимі гемодіалізу вдалося домогтися найбільш повної і тривалої реабілітації хворих (Edson та ін., 1972- Barber та ін., 1975). З погляду гіпотези «середніх молекул» (Babb та ін., 1971, 1972) вкорочення часу діалізу на апаратах АИП-140 цілком виправдано, оскільки площа його діалізатора на 0,5 м2 більше, ніж у діалізатора Kiil.
Смертність хворих на діалізі знаходиться в обернено пропорційній залежності від тривалості позаниркового очищення. У перший і другий рік лікування гемодіалізом помирає 47-43% хворих, тоді як на четвертий і п'ятий роки терапії смертність знижується до 20% і 10% відповідно. Отже, на гемодіалізі задовільний ефект досягається в основному за рахунок адекватної терапії вже на ранніх етапах розвитку уремії.
Причиною смерті діалізних хворих можуть бути різні ускладнення, про що свідчать дані табл. 117.
Як випливає з таблиці, основна маса хворих гине в ході діалізів від серцевої недостатності, мозкових катастроф, інфекції та кахексії. Проте досі в діалізних центрах зустрічаються технічні помилки, що ведуть до загибелі хворих. На ранніх етапах гемодіалізної терапії (в перші 2-3 місяці діалізів) від інфекційних ускладнень помирає приблизно четверта частина хворих (Franz, 1973). У подальшому відсоток інфекційних ускладнень дещо знижується. Якщо ускладнення, що ведуть до смерті, розвиваються ще до гемодіалізу, лікування мало перспективно і в багатьох центрах вважають, що таким хворим діаліз не показаний.