В даний час ще відсутні досить надійні і радикальні методи лікування хронічних захворювань печінки. І все ж можливо при хронічному гепатиті досягти тривалої стабілізації захворювання, а нерідко і клінічного одужання. У перших двох стадіях цирозу печінки можна досягти тривалої стабілізації процесу і задовільного стану хворого, а іноді й работоспособності- нарешті, спільними зусиллями терапевтів і хірургів вдається уникнути розвитку грізних ускладнень і значно подовжити життя хворого. Надзвичайно важливо виявлення захворювання в ранніх стадіях, бо чим раніше розпочато лікування, тим більше вірогідність одужання. Поряд з цим успіх терапії багато в чому залежить від наполегливості та педантизму лікаря і від дисциплінованості хворого.
Істотною умовою ефективності є необхідність перманентної терапії: хворого слід лікувати не тільки в активній, а й в инактивность фазі захворювання, домагаючись якомога більш тривалою і стійкою стабілізації циротичного процесу.
Схематично можна виділити наступні напрямки лікувальних втручань: 1) усунення або нейтралізація чинного гепатотропного агента- 2) вплив на основні механізми прогресування патологічних змін у печінці та інших системах організму-ці впливи тісно змикаються з заходами, спрямованими на підтримку і поліпшення функції печінки, збереження і регенерацію гепатоцітов- 3) ліквідація та попередження таких ускладнень, як кровотечі, асцит, Портосистемна енцефалопатія, гіперспленізм.
Фізична активність при хронічних гепатитах і цирозах печінки повинна бути обмежена. Поки спостерігаються ознаки активності процесу, хворі повинні перебувати в ліжку і в подальшому переходити до руху поступово. Навіть після переходу в стабільне і компенсований стан розумно рекомендувати відпочинок в середині дня. Хворі на цироз печінки не повинні займатися діяльністю, що викликає стомлення.
Дієтичне лікування хронічних захворювань печінки повинно бути тривалим.
При співвідношенні білків, жирів і вуглеводів як 1: 1: 5 добовий раціон повинен містити не менше 100 г білка і приносити близько 3000 кал (Т. І. Лоранская, 1962). Потреба в білках задовольняється нежирним відвареним м'ясом, рибою, сиром. Жири переважно вживати рослинні.
При цирозах печінки слід проявляти обережність у призначенні великої кількості білків. Азотомісткі продукти їхнього розпаду можуть надходити в загальний кровотік, минаючи печінку, через поза- і внутрішньопечінкові порто-кавальние анастомози і викликати енцефалопатію та кому. При перших же проявах портосістемной енцефалопатії слід негайно обмежити кількість білка в дієті до рівня, при якому не з'являлися б симптоми аміачної інтоксикації.
Призначення антибіотиків, що впливають на бактеріальну флору кишечника (окситетрациклін, левоміцетин та ін.), Може значно поліпшити переносимість білка.
Вітаміни, що входять до складу ферментних систем як каталізу-гори, беруть активну участь в обмінних процесах.
В активній фазі захворювання показано використання аскорбінової кислоти поряд з биофлавоноидами і майже всього комплексу вітамінів групи В. Wildhirt (1965) і А. С. Логінов (1970) високо оцінюють ефективність одночасного призначення великих доз вітаміну В12 (500-1000?) І фолієвої кислоти .
При ознаках гіповітамінозу А і D (зазвичай при явних порушеннях жовчовиділення) слід призначати і ці вітаміни. Виражений геморагічний синдром, гіпопротромбінемія служать показанням для призначення вітаміну К.
У инактивность фазі захворювання раціонально призначати всередину комплекс вітамінів групи В і аскорбінову кислоту. З цією метою успішно можуть бути використані препарати добре збалансованого вітамінного комплексу, такі як «Ундевіт». Рекомендуються також місячні цикли внутрішньом'язового введення вітамінів В12 і В6 2-3 рази на рік.
Ліпотропні речовини (холін, метіонін, липокаин) можуть принести позитивні результати в тих випадках, коли є жирова інфільтрація печінки-застосування ж їх за відсутності такої позбавлене сенсу. Навіть при жировій інфільтрації печінки холін і метіонін слід застосовувати обачно. Cornatzer і Сауег (1950) показали, що лікування холін і метіоніном показано тільки там, де одноразова доза 10 г холіну викликає збільшення вмісту в крові фосфоліпідів. Відсутність такої реакції свідчить про наявність у хворого ліпотропноустойчівих обмінних механізмів. Введення холіну і метіоніну в подібних випадках не тільки зайво, але може привести до так званої метіоніновим інтоксикації. Слід зазначити, що описані ураження печінки після застосування великих доз метіоніну (Kinsell та ін., 1948). Багато дослідників вважають, що немає необхідності вводити холін і метіонін, так як правильно складена дієта містить достатню кількість цих речовин і забезпечує необхідний ліпотропних ефект. Таким чином, призначення холіну і метіоніну показано при наявності жирової дистрофії печінки, а також тоді, коли є небезпека розвитку жирової інфільтрації печінки (супутні ураження підшлункової залози, діабет при використанні глюкокортикоїдів), а прийом білків зустрічає труднощі. Дозування холіну - 4-8 г на день, 3-4 прийоми.
Парентеральне введення білкових гідролізатів та інших білкових препаратів, переливання крові та її плазми рідко бувають необхідними у хворих на хронічний гепатит. У хворих же цирозом печінки показання до їх призначення диктуються багатьма обставинами. Прямим показанням до переливання крові при цирозі печінки служить масивна крововтрата і варикозних розширених вен стравоходу і шлунку. Іноді для заповнення крововтрати доводиться вводити вельми великі (до 6 л) кількості крові. Нерідко переливанням крові або її плазми вдається домогтися припинення наростання печінкової недостатності і поліпшення стану хворого в активній фазі хвороби.
Як показали дослідження К. А. Дрягін (1959), І. мадяра (1962), Faloon та ін. (1949), побоювання, чи не є зниження дезамінується функції печінки протипоказанням до парентерального введення білка, виявилися зайвими. Вважають, що призначенням білкових препаратів, переливань крові або її плазми вдається ліквідувати гіпопротеїнемію або вирівняти порушене (при асциті) колоїдно-осмотичний співвідношення. Введення альбуміну, плазми і крові може знайти застосування в комплексній терапії розглянутого захворювання, особливо при наявності асциту. Це відноситься до хворих зі зменшеним об'ємом циркулюючої крові, зі спавшегося венами, частим пульсом- до хворих, що піддаються повторній евакуації асціта- до випадків постнекротіческого цирозу, де перша поява асциту пов'язане зі зниженням рівня сироваткового альбуміна- до хворих портальних цирозом, що протікає з малим або середнього ступеня зниженням сироваткового білка (Shinaberger, Golambos, 1964). Позитивного ефекту від введення хворим на цироз печінки білкових препаратів, таких як амінокровін, аминопептид, гидролизин, не спостерігається. При наявності показань до парентерального введення білка рекомендується призначати переливання крові чи плазми. Введення безсольового людського альбуміну плазми часто дає важкі ускладнення (набряк легенів, блювання, шок) (Б. Ласло, 1964). Є. М. Тареев (1962, 1970) вважає переливання крові повністю протипоказаним хворим в прекоматозном і коматозному стані. Очевидно, слід зробити виняток у тих випадках, де кома розвинулася після масивної кровотечі.
Застосування глюкокортикоїдів розглядається як один з методів патогенетичного лікування. Обгрунтуванням до використання цих речовин служить їх здатність регулювати імунобіологічних реактивність, зокрема пригнічувати утворення антитіл, зменшувати запальну реакцію, пригнічувати коллагенізаціі (утворення сполучної тканини), придушувати внутрішньопечінковий білестаз. Крім того, вони мають тонізуючу дію. Деякі дослідники (Н. А. Юдаев, 1963- Feigelson, 1963- XX Планельес і А. М. Харитонов, 1967- А. Ф. Блюгер та ін., 1968) вважають, що глюкокортикоїди володіють виборчим анаболічнимдією на гепатоцити, однак ретельно виконані дослідження Mistilis, Schiff (1964), XX Мансурова з співр. (1968) спростовують це положення.
У міру накопичення досвіду все більше число дослідників приходить до висновку, що глюкокортикоїди насамперед позитивно діють на самопочуття хворих, але істотно не змінюють стану функцій печінки і не роблять помітного впливу на прогноз захворювання (Е. М. Тареев, 1958- Є. М. Тареев і співр., 1970- XX Мансуров і співр., 1968 3. А. Бондар, 1970- Copenhagen Study Group for Liver Diseases, 1969). Крім загальновідомих ускладнень, до яких може призвести призначення глюкокортикоїдів, у хворих хронічними захворюваннями печінки може розвиватися жирова інфільтрація печінки (Lindner, 1958- XX Мансуров і співр., 1968), зростає ймовірність тромбозів варикозно змінених судин системи ворітної вени. У виняткових випадках можливі тяжкі геморагічні некрози паренхіми печінки (Bassler, 1962).
Поряд з цим спостереження багатьох дослідників (XX Мансуров з співр., 1968 Є. В. Крутских, 1968, 1969, і ін.) І наш власний досвід дозволяють вважати, що при обачно відборі хворих для лікування глюкокортикоїдами і ретельному його здійсненні вдається домогтися позитивних результатів. Так, Harvald і Madsen (1961), що проводили тривале лікування хворих на цироз печінки преднізолоном, повідомляють, що під кінець 3 років з лікувалися хворих в живих залишилося 62%, а з хворих, які не отримували преднізолон, - 21%.
Видається цілком обгрунтованим думку О. Кюхел (1963), що рекомендує при цирозах печінки застосовувати кортикостероїди тільки після випробування всіх інших засобів лікування, особливо якщо мова йде не про важкий стан і прогноз захворювання даного хворого відносно сприятливий.
Призначення глюкокортикоїдів показано в наступних випадках:
1. Початкові стадії хронічного гепатиту (перехід з гострого гепатиту), коли є триваючий активний процес (Е. М. Тареев і співр., 1970).
2. Активний, прогресуючий хронічний гепатит і цироз печінки з вираженими ознаками аутоімунних реакцій (висока гамма-глобулинемия, позитивні LE-клітини в крові, артрити і т.д., плазмоклеточковая інфільтрація печінки і кісткового мозку).
Вирішенню питання про раціональність призначення глюкокортикоїдів може значно допомогти дослідження біоптату печінки. У тих випадках, де запальні зміни в сполучнотканинних утвореннях печінки переважають над некробіотичними змінами в паренхімі, при відсутності тяжкого фіброзу обговорювані препарати здатні викликати позитивний ефект (Schopper, Kreuzery, 1963- В. Г. Смагін, О. М. Татаринова, В . М. Шульман, 1966- XX Мансуров і співр., 1968).
У тих випадках, де переважають некротичні процеси в паренхімі, часто відбиваються у високій активності ферментів, лікування глюкокортикоїдами не показано.
3. Гіперспленізм або ознаки вираженого гемолізу у хворих на цироз печінки.
4. Біліарний цироз. У цих випадках кортикостероїди не викликають суттєвої зміни перебігу захворювання. Проте зменшення диспепсії, свербежу, інтенсивності жовтяниці настає швидше і частіше при лікуванні кортикостероїдами, ніж без них.
5. Іноді глюкокортикоїди використовуються з метою придушення альдостеронізма у хворих на цироз печінки з асцитом і набряками.
Потенціювання дії діуретиків досягається завдяки збільшенню клубочкової фільтрації, зменшення продукції мінералокортикоїдів (через придушення секреції АКТГ) і антидіуретичного гормону (Б. Ласло, 1964).
Крім звичайних протипоказань до призначення глюкокортикоїдів (виразкова хвороба, діабет, артеріальна гіпертензія, інфекції, психози), від використання цієї групи препаратів слід утриматися у випадках далеко зайшла печінкової недостатності, при вираженій портальної гіпертензії з варикозом вен.
Дозування стероїдних гормонів визначається залежно від індивідуальної толерантності, стану кори надниркових залоз і темпу прогресування захворювання. Звичайно достатньою виявляється добова доза в 20-40 мг преднізолону, в окремих випадках вона може бути збільшена до 60-80 мг. При бурхливому наростанні печінкової недостатності обгрунтовано призначення більш високих доз. Глюкокортикоїди приймаються обов'язково на тлі масивної вітамінотерапії і гарного насичення організму калієм. Обачне застосування препаратів цієї групи можливе навіть при поєднанні цирозу печінки з виразковою хворобою. У таких випадках необхідно паралельне призначення антацидів і противоязвенной дієти, навіть за відсутності симптомів загострення виразкової хвороби. Тривалість застосування гормональних препаратів визначається станом хворого. При настанні поліпшення поступово знижується доза препарату, скасування же його бажана лише по зникненні ознак активності захворювання. Зниження дози повинно проводитися не швидше ніж по 5 мг преднізолону в 6-7 днів (або по 0,25 мг в 3-4 дні). При гарній переносимості та відсутності проявів гипокортицизма мала доза (5-10 мг на день) може бути збережена тривалий час. При наполегливому прогресуванні хронічного гепатиту і цирозу печінки слід продовжувати прийом малих доз стероїдних препаратів протягом декількох місяців, а іноді й кількох років. У випадках безперервно прогресуючих хронічних гепатитів та цирозів печінки, за умови ретельного лікарського спостереження, цей метод себе виправдовує (Harvald, Madsen, 1959, 1961- В. Г. Смагін, 1962, 1966- XX Мансуров, 1965).
В останні роки накопичується досвід лікування хворих на активний і хронічним гепатитом і цирозом печінки речовинами иммунодепрессивного і антіметаболіческого дії - 6-меркатопуріном, имураном (азатіоприн). Дані препарати позбавлені деяких дефектів, властивих глюкокортикоидам. Вони не викликають язвообразования, підвищення артеріального тиску, цукрового діабету. У той же час їх використання може викликати лейкопенію, аплазию кісткового мозку, знижувати опірність інфекції, може призвести до порушення функцій печінки. Призначення цих препаратів показано при активних хронічних гепатитах і цирозах печінки з вираженими проявами імунологічних порушень і при первинному біліарному цирозі, особливо в тих випадках, де не можна використовувати глюкокортикоїди (при супутніх цукровому діабеті, остеопорозі, виразкової хвороби).
Початкова добова доза 6-меркаптопурин або азатіоприну виходить з розрахунку 1,5 мг на кілограм ваги хворого. Практично призначають від 75 до 200 мг там, де можливо, у поєднанні з малими дозами глюкокортикоїдів (5-10 мг преднізолону). Після зниження ознак активності захворювання добова доза зменшується до 20 мг, і в такий «підтримуючої» дозі препарати можуть даватися протягом декількох місяців або років (Mackay та ін., 1964- Sherlock, 1968). Mackay і Whittingham (1968) у І з 15 хворих активним хронічним гепатитом, що лікувалися азатіопріном від 1 до 3 років, спостерігали чіткий позитивний результат. Б двох випадках настало загострення захворювання після відміни підтримуючої дози, що використовувалася протягом 3 років. Terrasse та ін. (1967) повідомили про певне поліпшення у 10 з 21 хворих портальних цирозом печінки, яким застосовувався цей препарат. Аналогічні результати отримані і іншими дослідниками.
При намітилася ремісії можуть бути використані препарати амінохолінового ряду (делагіл, плаквенил) в якості агентів, що підтримують ремісію. За даними 3. Г. Апросіной (1967), застосування плаквенила в дозі 0,6 і преднізолону по 5 мг на добу здатне утримувати инактивность фазу захворювання протягом року.
Анаболічні стероїди, такі як метілтестостерон, метандростенол, дураболіл, ретаболіл, показані у випадках вираженої гіпоальбумінемії або при тривалому лікуванні глюкокортикоїдами. Лікування анаболічними стероїдами повинно проводитися протягом декількох місяців на тлі багатої білками дієти і при одночасному призначенні панкреатину (Milting, 1965). Слід пам'ятати, що анаболічні гормони (С17-заміщені стероїди) можуть викликати внутрішньопечінковий холестаз (Arias 1959- Foulk, 1963, 1968 Iber, 1968). Тому лікування ними повинно здійснюватися при строгому контролі рівня білірубіну і активності лужної фосфатази в сироватці крові.
Виражена роль гіпоксії (гипоксемической і циркуляторной) у пошкодженні печінкової клітини (В. П. Безуглий, 1968 Rossler, 1970) обгрунтовує кисневу терапію хронічних гепатитів та цирозів печінки. Для цього використовується гіперболічна оксигенотерапія і внутрикишечное введення кисню через зонд у вигляді так званої кисневої піни. В. А. Пилипенко (1967, 1968), В. Д. Братусь із співавт. (1968) та багато інших повідомляють про виражений позитивний ефект тривалої оксигенотерапії.
Внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення еуффіліна підсилює приплив артеріальної крові до печінки (А. С. Логінов, 1969) сприяє діурезу у хворих на цироз печінки.
Робляться спроби втрутитися в порушення, наявні в системі клітинних окисних ферментів (див. Розділ «Патогенез»). З цією метою використовують кокарбоксилазу, коензим А, препарати тіоктової кислоти (тіоктан-s), АТФ. Поки ще важко оцінити практичні результати їх застосування.
Багато дослідників (Rausch, 1955- Robinson, 1966- А. С. Логінов та ін., 1967, 1969- М. А. Ясинівський та ін., 1969) високо оцінюють терапевтичну ефективність ліпоєвої кислоти і аміду ліпоєвої кислоти. Препарати представляють собою синтетичний коензим у декарбоксилюванні піровиноградної кислоти, що підсилює активність цитохромоксидази і тканинної лужноїфосфатази. Амід ліпоєвої кислоти призначається по 25 мг 3 рази на день протягом 25-30 днів. При вираженій активності хронічного гепатиту (цирозу печінки) препарат призначається у поєднанні з глюкокортикоїдами в помірній дозі (10-15 ма преднізолону на добу). При лікуванні 100 хворих на хронічний гепатит і цироз печінки А. С. Логінов і 3. С. Ісакова (1969) не спостерігали поліпшення стану у 10 хворих.
У випадках вираженої функціональної недостатності печінки швидше позитивний ефект досягається призначенням L-глютамина від 10,0 до 18,0 на добу при разовій дозі 2,0-3,0. Синтез глютамина веде до знешкодження аміаку, виникненню амидной групи глютамина. Остання забезпечує широку участь глютамина в багатьох реакціях біосинтезу, особливо біосинтезу білка, і може служити джерелом утворення АТФ.
З метою зменшення дистрофічних змін в гепатоцитах і вирівнювання порушених функцій печінки застосовуються позбавлені білка екстракти свіжої печінки - ріпазон, прогепар, сирепар, гепалон. Передбачається, що зазначені препарати містять активні речовини, наявні в здорової печінки. Вводяться вони внутрішньовенно і внутрішньом'язово від 1 до 5 мл. Лікування екстрактами печінки доцільно при хронічних гепатитах і цирозах печінки у відносно инактивность фазі. В активній фазі захворювання, при важкому декомпенсованому цирозі печінки ці препарати протипоказані.
Упереджена думка про необхідність утримуватися при захворюваннях печінки від антибіотиків має бути відкинуто. Зухвала побоювання порушення антибіотиками вітамінного балансу може бути передбачено достатній вітамінізацією хворих.
Інтеркурентних інфекції та супутні основному захворюванню запальні ураження жовчних шляхів служать безумовним показанням до застосування антибіотиків широкого спектру - окситетрациклина, левоміцетину, мономицина, неоміцину та ін.
Sherlock (1968) настійно рекомендує застосування зазначеної групи антибіотиків для лікування портосістемной енцефалопатії. Нами (С. М. Рисс і В. Г. Смагін, 1958) отримані дані, які вказують, що терапія антибіотиками збільшує тривалість відносної ремісії у хворих на цироз печінки. Все викладене виправдовує включення антибіотиків у комплексну терапію хронічних гепатитів та цирозів печінки.