Класифікація хронічних захворювань печінки

Практичні потреби клініки диктують необхідність розгорнутого діагнозу хронічних захворювань печінки, в якому були б відображені всі основні сторони складного патологічного процесу. Відповідно з цією вимогою і повинна бути побудована класифікація хронічних захворювань печінки. Однак систематизація цих змін зустрічається з багатьма труднощами. Одним з них є відсутність чіткого розмежування між окремими формами захворювань. Так, виражене значення імунологічних відхилень, реакції сполучнотканинних утворень печінки в прогресуванні дистрофий печінки, спільність багатьох причин роблять поділ на хронічні гепатити та гепатодистрофії значною мірою умовною. Велика кількість атипових форм захворювань, різноманітність термінології, довільність у трактуванні термінів погіршують становище. Крім того, в даний час не можна задовольнитися роздільної класифікацією хронічних гепатитів або цирозів печінки. Оскільки зазначені захворювання розглядаються як стадії єдиного патологічного процесу, очевидна необхідність розгляду хронічних гепатитів, гепатодистрофія і цирозів печінки в єдиній класифікаційної схемою.

Очевидна і необхідність побудови класифікації на основі роздільної оцінки проявів патологічного процесу, його етіологічного, морфологічного, клініко-функціонального аспектів. Така побудова виправдовується тим, що одна і та ж причина здатна викликати різні морфологічні зміни в печінки- в той же час однакові морфологічні зміни можуть бути наслідком різних причин- часто морфологічні зміни не знаходять адекватного відображення в зміні біохімічних тестів та інших клінічних проявах.

Залежно від переважання патологічних змін в паренхімі печінки або в її сполучнотканинних утвореннях розглядалися епітеліальні і мезенхімальні гепатити (А. Л. Мясников, 1956) - гепатити «переважно гепатоцелюлярні» і «переважно мезенхімальні» (Е. М. Тареев, 1965) - деструктивна і інфільтративна форми гепатиту (А. Ф. Блюгер, 1968).

В межах переважно інтерстиціальних уражень печінки розрізняються вогнищеві і дифузні гепатити.

При вогнищевих гепатитах уражається частина частки печінки (абсцес печінки) або ж множинні осередки змін можуть бути розсіяні по всьому органу, як це має місце при Гранулематоз (туберкульоз, саркоїдоз, бруцельоз, сифіліс, паразитози, деякі токсико-алергічні пошкодження).

Розсіяні вогнищеві пошкодження можуть ускладнюватися дифузним залученням до патологічного процесу печінкових клітин, що веде до значного порушення функцій печінки та ускладнює розмежування вогнищевих і дифузних гепатитів.

До переважно інтерстиціальним гепатитам за ознакою ведучого ушкодження сполучнотканинних утворень печінки повинен бути віднесений і гепатит, що розвивається внаслідок захворювання жовчних шляхів. Але та обставина, що при його прогресуванні страждає паренхіма, порушується архітектоніка печінки і розвивається біліарний цироз печінки, спонукає виділити холангіогепатіт в окрему групу.

Інтерстиціальні гепатити, як дифузні (лейшманіоз, сифіліс, підгострий септичний ендокардит), так і осередкові, представляють важливий розділ гепатології, проте практичне значення їх менше, ніж дифузних, прогресуючих до цирозу печінки захворювань і насамперед істинного дифузного хронічного гепатиту (Е. М. Тареев, 1965), де запальна реакція сполучної тканини печінки розвивається одночасно з дистрофічними змінами в паренхімі - «рання спряженість інтерстиціальних і паренхіматозних процесів» (Є. М. Тер-Григорова, 1950).

Доведено зв'язок цієї форми хронічного гепатиту насамперед з епідемічним гепатитом. Аналіз великої кількості клінічних, біохімічних, морфологічних досліджень дає підставу стверджувати, що очевидне прогресування властиво переважно хронічного перебігу епідемічного гепатиту (Е. М. Тареев, 1958- XX Мансуров, 1962- Ю. Н. Даркшевіч, 1967, 1968 Popper, 1966- Є. М. Тареев і співр., 1970).

Інші етіологічні фактори, такі як інфекційний мононуклеоз, токсико-алергічні пошкодження (лікарські та розвиваються при «великих коллагенозах»), мають значно менше значення в походженні цього захворювання.

Випадки хронічного гепатиту, що розвивається поволі, без гострого початку, судячи з характеру біохімічних і гістологічних змін, очевидно, є також здебільшого наслідком епідемічного гепатиту, клінічно латентно протікає в гострій стадії. Це робить зайвим пропоноване Wepler (1961) поділ на первинно і вторічнохроніческіе форми, які відрізняються лише передісторією.

Грунтуючись на клініко-морфологічних даних, більшість клініцистів виділяє дві форми захворювання: 1) персистуючий, доброякісний, неактивний і 2) агресивний, рецидивуючий, активний хронічні гепатити (Е. М. Тареев, 1965, 1970 Popper, 1968 А. С. Логінов, 1970, та ін.).

Не підлягає сумніву, що темп і ритм прогресування хронічних гепатитів надзвичайно разнообразен- у багатьох випадках за 10-20 років не наступає істотної перебудови архітектоніки печінки і не спостерігається виражених ознак порушення функцій печінки. Однак доброякісність такого роду уражень печінки не є раз і назавжди даними якістю захворювання. Нам неодноразово доводилося спостерігати, як у хворих після багаторічного перебігу гепатиту без будь-яких ознак активності захворювання (і на цій підставі віднесених до групи доброякісних, персистирующих хронічних гепатитів) під впливом різних обставин наступало активне і бурхливий прогресування патологічного процесу в печінці, вельми швидко приводившее до розвитку цирозу печінки.

Тому представляється раціональним відмовитися від термінів, що позначають не надто постійну якість патологічного процесу як назавжди дане і кілька фатально звучать («самолімітуючий», «самопрогрессірующій» - А. Ф. Блюгер, 1968), і розглядати активну і неактивну фази патологічного процесу у печінці та стабільне або прогресуючий перебіг захворювання.

Ми повністю поділяємо добре аргументовану думку 3. Г. Апросіной та І. Є. Тареевой (1963) про те, що, незважаючи на деякі особливості перебігу так званого люпоідний гепатиту, плазмоклеточкового гепатиту та цирозу печінки молодих жінок, немає підстав виділяти їх в окрему нозологічну групу.

Більшість дослідників, у тому числі і вперше описав ці форми гепатиту Маскау із співавт. (1956, 1968), розглядають їх як варіант перебігу хронічного інфекційного гепатиту. Поява LE-клітин, гипергаммаглобулинемия, плазмоклеточковая інфільтрація в печінці і кістковому мозку, наявність в сироватці антитіл до тканини печінки свідчать про високий ступінь імунологічних змін, що зустрічаються зазвичай при хронічних гепатитах і цирозах печінки.

Що стосується так званого холестатического хронічного гепатиту, то в силу своєрідності морфологічних змін та клінічного перебігу, а в ряді випадків і причинного моменту (поряд з епідемічним гепатитом - реакція на лікарські речовини) ця форма може розглядатися як відокремлений варіант істинного дифузного гепатиту.

Таким чином, дифузні прогресуючі гепатити представлені такими морфологічними формами-істинним дифузним хронічним гепатитом, холангіогепатіта і холестатичним гепатитом.

В даний час згідно класифікації, розробленої V Панамериканських конгресом гастроентерологів в Гавані (1956), розрізняють наступні клініко-морфологічні типи цирозів печінки: постнекротіческій, портальний, біліарний (з обтурацією позапечінкових жовчних шляхів і без нього) і змішаний.

Видається можливим виділити три стадії розвитку цирозу печінки: початкову, стадію сформованого цирозу, кінцеву (дистрофічні) стадію. Морфологічна характеристика стадій наведена вище, при описі патоморфологічних змін кожного типу цирозу печінки.

Клініко-морфологічні зіставлення показують, що протягом перших двох стадій розвитку цирозу порушення функцій печінки обумовлені дегенеративними і некробіотичними змінами в паренхімі, що виникають при прогресуванні патологічного процесу. У періоди відносної инактивности патологічного процесу вцілілі і регенерувати гепатоцити в якійсь мірі компенсують функціональну недостатність печінки. У кінцевій стадії ці порушення незворотні.

Перебіг дифузних захворювань печінки може бути різним. Спостерігаються прогресування, стабілізація і регрессирование (зворотний розвиток) патологічних змін. Прогресування захворювання відбувається різним чином по темпу і характеру. Існує 5 варіантів розвитку хронічного гепатиту. Останній може прогресувати безперервно і швидко, іноді повільно, еволюціонуючи до цирозу печінки протягом декількох років. Часто хронічний гепатит розвивається за рецидивирующему варіанту, як ряд загострень, змінюваних періодами стабілізації патологічного процесу.

Різний темп еволюції і дистрофий печінки, зокрема жировий. У більшості випадків прогресування відбувається повільно. Рідше зустрічається швидкий розвиток цирозу на основі жирової дегенерації. Popper, Szanto, Parthasarathy (1955) і Steiner (1960) надають настільки велике значення темпу еволюції захворювання, що швидке перетворення «жирової печінки» в цироз описують як самостійну форму - так званий «квітучий цироз» («florid cirrhosis»).

Так як найбільш часто прогресування і хронічного гепатиту і цирозу печінки відбувається по рецидивирующему типу, то слід розрізняти активну та инактивность фази патологічного процесу.

Морфологічними ознаками активного патологічного процесу в печінці служать: розширення, колагенізація портальних і перипортальних полів, проникнення клітинних інфільтратів і колагенових волокон з перипортальних зон всередину часточки, руйнування обмежувальної пластінкі- виражена дистрофія гепатоцитів, вогнищеві некрози їх в основному на периферії долькі- активна регенерація, що з'являється в Анізоцитоз гепатоцитів та їх ядер, поява багатоядерних печінкових клітин активація купферовских клітин (XX Мансуров, С. Н. Кутчак, 1964- Steiner, 1964- De Groote, Schmid, 1968).

Клінічними ознаками активності процесу є погіршення самопочуття, біль у правому підребер'ї і епігастрії, прояв нових зірчастих телеангіоектазій. Нерідко при морфологічно досить активному гепатиті не виникає виражених клінічних проявів.

Найбільш переконливим біохімічним ознакою прогресування хронічного захворювання печінки є визначення активності ферментів у сироватці крові. Ці тести, за висловом Wroblewski (1958), мають значення «ензимологічні біопсії печінки» і допомагають виявленню хронічного захворювання печінки і встановленню активності патологічного процесу. Підвищення активності трансаміназ, лужної фосфатази і падіння активності холінестерази в сироватці крові часто випереджають всі інші клінічні прояви. Однак в 12-18% випадків визначення зазначених ферментів в сироватці крові не виявляє існуючого в печінці активного хронічного гепатиту.

Більш чітко активність патологічного процесу в печінці відображають зміни активності аргінази (Е. М. Тареев і співр., 1970), орнітин-карбамілтрансферази, фруктозо-1-фосфатальдолази і підвищення активності 5-й фракції лактатдегідрогенази (Г. І. Барчукова і С. Д. Подимова- 3. А. Бондар, 1970).

У більшості випадків при активності процесу збільшується кількість? -лобулінов І зменшується вміст альбумінів сироватки крові. Різко знижуються? -ліпопротеїди, Іноді вони зовсім определяются- збільшується вміст? -глікопротеідов, Особливо а2-фракції- зменшуються глікопротеїди в альбумінової фракції (І. Д. Мансурова та ін., 1963).

Часто змінюються результати функціональних проб-у більшості хворих збільшується рівень білірубіну крові, але і в тих випадках, де вміст білірубіну крові залишається нормальним, поряд з вільним білірубіном, з'являється моноглюкуронід-білірубін (3. Д. Шварцман, 1963).

Про активність хронічного гепатиту свідчить і виражене зміна бромсульфалеіновой проби. В даний час все більшого значення в плані виявлення активного хронічного гепатиту надається імунологічним дослідженням: виявлення антинуклеарних антитіл (Renger, 1969), антитіл до мітохондрій та інших компонентів печінкової клітини.

При стабілізації патологічного процесу динаміка клінічних проявів залежить від стадії, на якій призупинилося прогресування. На ранніх стадіях зникають суб'єктивні прояви, результати функціональних проб вирівнюються до нормальних. У стадії сформованого цирозу печінки поліпшення суб'єктивних і об'єктивних показників буває менш полним- в кінцевій стадії цирозу печінки залишаються порушеними безвідносно до активності процесу.

Тому більш надійними біохімічними критеріями стабілізації служить нормалізація активності ферментів, іноді нормальний вміст? -глобулінів В крові.

Гістологічними ознаками стабілізації є відсутність ознак активної регенерації паренхіми, чіткість кордонів між паренхімою і сполучнотканинними тяжами, відсутність або мала ступінь запальної реакції, відсутність некрозів.

З'ясування ступеня порушення функцій печінкових клітин за клінічними та лабораторними показниками у хворих на цироз печінки представляє істотні труднощі. При наявності портальної гіпертензії стають неспроможними навантажувальні проби, зокрема проба Квик - Питель, проба з цукровим навантаженням. Завдяки наявності венозних колатералей частина речовини - навантаження - може проникнути в загальний кровотік, минаючи печінку. Ті ж обставини пояснюють поява уробілінуріі при збереженій функції печінкових клітин. На деяких етапах жовтяниця може не залежати від поразки печінкових клітин, а бути результатом гемолізу або білестаза. Найбільш надійними ознаками порушення функцій печінкових клітин є зміни співвідношення білкових фракцій плазми крові, зниження протромбінового індексу, присутність в сироватці крові моно- або діглюкуронідбілірубіна (3. Д. Шварцман, 1962, 1963), зміна холатохолестеріцового коефіцієнта в жовчі (А. Н. Ардамацкая , 1963), сулемовой реакції (А. Ф. Блюгер, 1964), бромсульфалеіновой проби, показників гепатографією за допомогою міченої бенгальської рожевої (А. С. Логінов з співр., 1969- 3. А. Бондар, 1970- Sheppard та ін. , 1947).

В. П. Алферов (1960), А. Ф. Блюгер (1964) та ін. Вказують на збільшення вмісту заліза в сироватці крові як на вельми чутливий функціональний печінковий тест.

Поряд з оцінкою показників функціональних проб существеннейшее значення має вивчення загального стану хворого.

З практичної точки зору оцінку стану функціональної діяльності печінки доцільно здійснювати за такими показниками:

I. Функціональна компенсація: самопочуття задовільне, показники основних функціональних проб нормальні, нормальний вміст білка плазми, відсутність діспротеінеміі- в сироватці крові тільки вільний білірубін- вміст уробіліну в сечі злегка збільшена.

II. Функціональна недостатність печінкових клітин (гепатоцелюлярна недостатність):

1) легкий ступінь: зниження працездатності, адинамія, показники основних печінкових проб майже не відрізняються від норми-протромбіновий індекс не знижений, вміст білка плазми нормально або увелічено- підвищений вміст гамма-глобулінів, зменшено кількість? -ліпопротеїдів, Збільшена фракція? -глікопротеідов- в сироватці крові з'являється моноглюкуронід білірубіна- уробілінурія-

2) середній ступінь: адинамія, анорексія, диспепсія, іноді желтуха- показники основних печінкових проб нарушени- протромбіновий індекс знижений і не вирівнюється повністю після введення вікасола- вміст білка плазми в нормі або увелічено- вміст альбумінів уменьшено- рівень гамма-глобулінів підвищений- альбумино -глобулінової коефіцієнт значно знижений (0,7 і нижче) - знижені або відсутні? -ліпопротеїди, збільшено вміст? -глікопротеідов- коефіцієнт естеріфікаціі холестерину зниженому в сироватці крові моно- і диглюкуронід білірубіна- виражена уробілінурія-

3) важкий ступінь: синдром інтоксикації зі зміною свідомості (прекома, кома), олігурія- значне порушення показників основних функціональних печінкових проб, іноді інтенсивна желтуха- значне зниження протромбінового показника, резистентне до введення вітаміну К, схильність до геморрагіям- зміни білкової формули плазми аналогічні таким при середньому ступені недостатності-часто гіпопротеінемія- в найбільш важких випадках зменшується вміст гамма-глобулінів, підвищуються залишковий азот, индикан, сечовина в крові.

Оцінка стану портального кровотоку дається відповідно до градацією, пропонованої Н. П. Напалкова (див. «Портальна гіпертензія»).

Крім характеристики цирозу печінки за основними ознаками, необхідно звертати увагу на наявність ознак гиперспленизма. Поява останніх значною мірою визначає тактику консервативного та хірургічного лікування хворого цирозом печінки.

Всі розібрані положення, що стосуються класифікації хронічних дифузних захворювань печінки, можуть бути об'єднані в класифікаційної схемою (табл. 8).

Так як розмежування портального і постнекротіческого цирозів печінки часто дуже утруднене, а в кінцевій стадії захворювання просто неможливо, слід вважати необов'язковим диференціювання цих двох морфологічних типів хвороби, але відмежування їх від біліарного цирозу печінки абсолютно необхідно.

Зрозуміло, що розгорнутий діагноз захворювання відповідно до даної класифікаційної схемою може бути поставлений тільки в умовах спеціалізованого відділення, що займає спеціальними інструментальними методами дослідження. В інших умовах можливе встановлення самого факту існування хронічного захворювання печінки, орієнтовний визначення його стадії (хронічний гепатит, цироз печінки), судження про активність патологічного процесу, наближена оцінка функціонального стану печінки і портальної гіпертензії.