Хронічні дифузні захворювання печінки ставлять перед лікарем наступні основні діагностичні завдання: 1) своєчасне розпізнавання хронічного гепатиту і цирозу печінки-2) оцінка основних характеристик захворювання: а) активності патологічного процесу, б) стадії захворювання, в) ступеня порушення функцій паренхіми печінки, г) характеру порушення портального кровотоку і ступеня компенсації портального блоку.
Сформувався цироз печінки з вираженими клінічними проявами зазвичай не викликає діагностичних труднощів. Розпізнавання ж хронічного гепатиту і клінічно латентно розвивається цирозу печінки, особливо в инактивность фазі, далеко не так легко. Найчастішими ранніми проявами зазначених захворювань є біль у правому підребер'ї, слабкість, гепатомегалія і іноді жовтяниця. Наявність цього симптомокомплексу, особливо у осіб, які перенесли хворобу Боткіна, має спонукати лікаря до комплексного клініко-біохімічному (із застосуванням набору функціональних печінкових тестів) обстеженню хворого. У ряді ж випадків уточнити діагноз можливо лише за допомогою прижиттєвого морфологічного дослідження печінки.
Для оцінки активності патологічного процесу відоме значення можуть мати зміни в самопочутті хворого і порушення функції печінки. Найбільш значимі в цьому відношенні підвищення активності трансаміназ, лужної фосфатази, 5-го ізоензиму ЛДГ і органоспецифічних для печінки ферментів, зниження активності холінестерази, зміни простих і складних білків. Перераховані показники не завжди відображають наявність активного патологічного процесу в печінці. Найбільш достовірне судження може бути складено по гістологічним, гістохімічним змінам в біоптаті печінки.
Повноцінне судження про стадії захворювання може бути складено тільки на підставі комплексного дослідження, що включає використання клінічних та біохімічних методів у поєднанні з лапароскопією і прижиттєвим гістологічним дослідженням печінки. Критерії для судження про стадії захворювання викладені в розділі «Класифікація» і при обговоренні окремих форм цирозу печінки. Приватним питанням визначення стадії захворювання є диференціювання хронічного гепатиту і цирозу печінки. Пізні стадії цирозу печінки можливе відрізнити від хронічного гепатиту за клінічними ознаками. Розмежування ж пограничних станів єдиного патологічного процесу може бути зроблено тільки на підставі прижиттєвого морфологічного дослідження печінки. Лапароскопічним ознакою переходу хронічного гепатиту в цироз печінки служить описана Kalk (1954) картина «строкатою вузлуватої печінки». Остання мікроскопічно характеризується дезорганізацією будови печінкової часточки смугами сполучної тканини. Однак і морфологічне дослідження не дозволяє точно встановити момент початку формування цирозу печінки, оскільки зазначений процес відбувається поступово і морфологічна перебудова тканини неоднорідна в різних частинах печінки. Це робить необгрунтованим прагнення будь-що-будь відмежувати прецірротіческую стадію хронічного гепатиту від початкової стадії цирозу печінки. XX Мансуров (1965) вважає, що найбільш точно диференціювати хронічний гепатит від цирозу печінки дозволяє полярографический аналіз білків сироватки. Для цирозів характерна полога каталітична хвиля підпрограми, чого не спостерігається у хворих на хронічний гепатит.
Ступінь функціональних порушень не завжди відповідає ступеню та поширеності морфологічних змін у печінці. Крім того, у хворих на цироз печінки порушення показників деяких біохімічних проб може бути обумовлено не змінами в гепатоцитах, а наявністю венозних колатералей, по яких кров ворітної вени потрапляє в загальний кровотік, минаючи паренхіму печінки.
Критерії для з'ясування станів портального кровотоку викладені в розділі «Портальна гіпертензія».
У диференціальному діагнозі потрібно пам'ятати про необхідність відмежування хронічного гепатиту і цирозу печінки від інших захворювань, що супроводжуються гепатомегалией (жировий та інших дистрофій печінки, Гранулематоз печінки, доброякісного фіброзу печінки, кіст і ехінокока печінки та ін.). Достовірне розходження хронічного гепатиту і дистрофий печінки можливе лише за допомогою біопсії печінки з гістохімічним її дослідженням.
Гепатомегалія при доброякісному фіброзі відрізняється відсутністю будь-яких біохімічних ознак активного процесу при тривалому спостереженні. Однак і тут достовірні дані можуть бути отримані тільки за допомогою біопсії печінки, виробленої під лапароскопічним контролем. Диференціальний діагноз між хронічним гепатитом (цирозом печінки) і гранулематозами печінки може бути встановлений на підставі анамнезу, наявних позапечінкових проявів сифілісу, бруцельозу, туберкульозу, саркоїдозу, позитивних даних серологічних і біологічних проб, які відповідають цим захворюванням. Навіть при значних і тривалих гепатомегалія, викликаних гранулематозами, не виявляється зазвичай змін функціональних проб. Найбільша ж диференційно-діагностичне значення і в цих випадках має біопсія печінки. Іноді за клінічними ознаками важко віддиференціювати вогнищеві зміни в печінці (кісти, ехінокок, пухлини, гемангіоми та ін.) Від хронічного гепатиту і цирозу печінки. У цих випадках розпізнаванню хвороби можуть допомогти рентгенодіагностика, застосування лапароскопії та методу радіоізотопного скеннірованіе, а також оперативна ревізія.
Морфологічний тип цирозу печінки може бути з найбільшою точністю встановлений при зіставленні результатів лапароскопії і біопсії печінки. Звідси, однак, не випливає, що розпізнавання морфологічного типу цирозу стає неможливим без використання зазначених методів. Своєрідність деяких клінічних проявів робить реальною спробу визначити тип цирозу на підставі клінічної картини захворювання. За нашими даними, уявлення про тип цирозу печінки, складене на підставі клінічних ознак, не збігається з результатами морфологічного дослідження в 20% випадків. Основні клінічні ознаки різних типів цирозу печінки наведено в табл. 10.
ТАБЛИЦЯ 10. Ознаки для диференціювання цирозу печінки за морфологічним типом| | Цироз печінки |
| портальний | постнекротіческій | біліарний |
| Основна патологічна картина | Псевдодолькі дрібні, однотипні, сполучнотканинні тяжі тонкі | Великі псевдодолькі різних розмірів, іноді містять незмінені часточки або їх фрагменти. Широкі пояси сполучної тканини. Зближення трьох і більше портальних тріад | Часточкової структура порушується тільки в пізні фази. Запальна інфільтрація і фіброз навколо жовчних ходів. Ознаки білестаза |
| Картина при лапароскопії | Поверхня печінки мелкозерниста, край гострий тонкий | Поверхня печінки крупногорбиста, печінка деформована, нагадує іноді гроно винограду | Печінка збільшена, поверхня гладка або зерниста, зеленуватого кольору |
| Жовтуха | Мається на пізніх стадіях, в ранніх - іноді при загостреннях | Виявляється рано, періодично наростає при загостренні | Рано виявляється і стійко тримається |
| Гепатоцелюлярна недостатність | Виникає в пізні стадії | Рано виникає, при загостреннях наростає | Виникає в пізні стадії |
| Портальна гіпертензія | Випереджає функціональну недостатність | Мається поряд з функціональною недостатністю | Розвивається в пізні стадії або зовсім відсутній |
| Зміни шкіри | «Судинні зірочки», долонна еритема | «Судинні зірочки», долонна еритема | Ксантоми |
| Кісткові зміни | Немає | Іноді артральгии без анатомічних змін | «Барабанні палички», остеопороз, збільшення епіфізів, синовити |
| Зміни вторинних статевих ознак | Часте | Рідкісне | Відсутня |
| Зміни печінки | У ранніх стадіях збільшена, пізніше зменшена, пальпаторно гладка поверхня, край гострий | У ранніх стадіях збільшена, пізніше зменшена. Край печінки нерівний, поверхня горбиста | Велика, гладка, болюча |
Розпізнавання морфологічного типу цирозу в термінальній стадії виявляється неможливим.
Недоступність деяких методів дослідження широкого кола лікарів визначає своєрідну етапність у встановленні діагнозу хронічних захворювань печінки.
В амбулаторних умовах можливо розпізнавання клінічно виражених випадків і виявлення осіб, у яких можна припускати клінічно латентний активний хронічний гепатит або цироз печінки. Подальше уточнення діагнозу може здійснюватися в стаціонарах загального типу.
Необхідність використання спеціальних методів дослідження вимагає госпіталізації в стаціонари, достатньо оснащені сучасною апаратурою.