Основи протишокової терапії та реанімації при травмах

Лікування травматичного шоку і пов'язаних з ним термінальних станів визначається часом не стільки наявністю ефективних протишокових засобів, яких загалом-то достатньо, скільки частої необхідністю надання допомоги постраждалим у вкрай складних і незвичайних умовах (вулиця, виробництво, квартира і т. П.). Тим не менш, незважаючи на сказане, завжди слід прагнути до того, щоб протишокова терапія і реанімація були проведені на найвищому сучасному рівні. Для цього в першу чергу особливо важливий такий підбір заходів і засобів, які технічно будуть найбільш доступними і в своєму впливі на організм потерпілого надавали б найбільш швидке і ефективне дію.

Насамперед вважаємо за необхідне зупинитися на деяких спірних питаннях, що мають відношення до проблеми лікування травматичного шоку. Так, зокрема, донині не припиняються дискусії про те, якою мірою лікування травматичного шоку повинно індивідуалізуватися залежно від локалізації та тяжкості травми, сочетанності ушкоджень, віку потерпілого та ін.

Частково ми вже зупинялися на подібного роду питаннях, але тим не менш вважаємо корисним ще раз підкреслити, що говорити про поєднання травматичного шоку з різного роду ушкодженнями методично не зовсім правильно. Таке положення можна було б обговорювати тільки в тому випадку, якби пошкодження і травматичний шок розвивалися незалежно одне від іншого, т. Е. Були б повністю самостійними. Насправді ж травматичний шок є не самостійним захворюванням, а тільки одним з найбільш важких варіантів перебігу травматичної хвороби. Але оскільки різні механізми і локалізації ушкоджень мають далеко не однакові клінічні прояви, тактична маневреність (відома індивідуалізація діагностичних та лікувальних заходів), безсумнівно, необхідна.

Так, наприклад, при церебральному шоці, крім загальноприйнятої протишокової терапії, часто показані ультразвукова ехолокація, декомпрессивная трепанація черепа з випорожненням епі- і субдуральних гематом, розвантаження лікворної системи методом люмбальних пункцій, краніоцеребральная гіпотермія та ін. При великих переломах кісток таза - новокаїнові блокади, оперативні втручання на сечовивідних шляхах, ліквідація дефіциту об'єму циркулюючої крові, боротьба з вторинної дисфункцією кишечника і ін. При ударах серця-ЕКГ, терапія, аналогічна такий при інфарктах міокарду. При гострій крововтраті - визначення величини крововтрати, активна боротьба з анемією і т. Д.

Що ж стосується прийняття відповідного тактичного рішення в кожному конкретному випадку, то це стає можливим тільки через якийсь порівняно значний проміжок часу після первинного огляду і на тлі вже проведених реанімаційних посібників. При цьому слід зазначити, що індивідуальний принцип лікування є ідеальним, але в умовах проведення протишокової терапії та реанімації, особливо в перші години на догоспітальному етапі, не кажучи вже про випадки масового травматизму, він малодоступний. Таким, чином, обговорюючи питання про можливість індивідуальних терапевтичних рішень при травматичному шоці і термінальних станах, слід в першу чергу враховувати час, що минув від моменту травми, місце події і тактичну обстановку. Так, в умовах надання допомоги бригадою швидкої медичної допомоги, при одиничних випадках травматичного шоку терапевтична маневреність значно ширше, ніж при масовому травматизм і вираженому дефіциті сил і засобів медичної допомоги. Але і в першому випадку на самому початку організації допомоги потерпілому індивідуалізувати терапію практично неможливо, так як для цього необхідні додаткові достатньо грунтовні відомості, збір яких може зажадати великий і абсолютно неприпустимою витрати часу.

Виходячи зі сказаного, ми вважаємо, що приступаючи до надання медичної допомоги постраждалим, які у стані травматичного шоку, слід віддавати перевагу відомим стандартизованим терапевтичних заходів і вже на тлі проведеного інтенсивного лікування в міру надходження відповідної інформації вносити певні корективи.

Оскільки тяжкість шоку може бути визначена клінічно, то принципово стає можлива певна стандартизація лікувальних засобів з урахуванням фази і ступеня тяжкості шоку.

Менш складно індивідуалізувати рішення тактичних і лікувальних питань залежно від віку постраждалих. Варто тільки пам'ятати, що у дітей разові дози лікарських речовин повинні бути відповідно в кілька разів зменшені. У осіб старше 60 років лікування слід починати з половинної дози і тільки потім при необхідності збільшувати їх.

Очевидно також, що обсяг протишокової терапії визначається локалізацією та характером наявних анатомічних пошкоджень і тяжкістю шоку. Причому, терміни, що пройшли з моменту травми або виникнення шоку, не повинні робити впливу на обсяг лікувальних заходів. Що ж стосується ефективності протишокових заходів, то вона, безсумнівно, знаходиться в прямому зв'язку з величиною втраченого часу, так як легкий шок при нераціональному лікуванні і втрати часу може перейти у важкий, а важкий шок зміниться агонією і клінічною смертю. Отже, чим важче хворий, ніж важче вивести його з шоку, тим більше небезпечна втрата часу - більш вірогідний розвиток не тільки функціональних, але і необоротних морфологічних змін у життєво важливих органах і системах.

Принципова схема лікування рефлекторно-больового шоку представлена в табл. 10.

Нижче представлена принципова схема лікування торакального (плевропульмонального) шоку

Положення напівсидячи

1. Звільнення шиї, грудей і живота від стягивающей одягу, забезпечення доступу свіжого повітря

2. Закриття ран асептичними пов'язками

3. Лікарський комплекс: всередину 0,02 г оксілідін (0,3 г андаксин), 0,025 г промедолу, 0,25 г анальгіну і 0,05 г димедролу

4. Міжреберні і вагосімпатіческіх новокаїнові блокади

5. Пункція або дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі

6. Інгаляція кисню

7. Внутрішньовенне введення 60 мл 40% розчину глюкози + 3 од. інсуліну, 1 мл 1% розчину димедролу, 2 мл кордіаміну, 2 мл 2% розчину промедолу, 1 мл 0,1% розчину атропіну, по 1 мл вітамінів РР, Bi, В6, 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 10 мл 2 , 4% розчину еуфіліну, 10 мл 10% розчину хлориду кальцію.

8. Санація верхніх дихальних шляхів, при дихальної недостатності - трахеостомія, штучна або допоміжна вентиляція легенів

9. При прогресуючому гемотораксе і напруженому пневмоторакс - торакотомия.

Примітка. При наданні першої медичної, само- та взаємодопомоги можуть виконуватися тільки пп. 1-3.

Принципова схема лікування церебрального шоку зводиться до наступного

1. Строгий постільний режим.

2. Тривала краніоцеребральная гіпотермія.

3. оксілідін 0,02 г (андаксин 0,3 г), промедол 0,025 г, анальгін 0,25 г і димедрол 0,05 г перорально (при відсутності свідомості можна вводити внутрішньом'язово).

4. Підшкірне введення кордіаміну 2 мл, 10% розчину кофеїну 1 мл.

5. а) При гіпертензивному синдромі - внутрішньовенне введення 10% розчину хлориду кальцію 10 мл, 40% розчину глюкози 40- 60 мл, 2,4% розчину еуфіліну 5-10 мл, 10% розчину манітолу до 300 мл, внутрішньом'язове введення 25% розчину сірчанокислої магнезії 5 мл, 1% розчину вікасолу 1 мл. б) при гипотензивном синдромі внутрішньовенне введення ізотонічного розчину хлориду натрію і 5% розчину глюкози до 500-1000 мл, гідрокортизон 25 мг.

6. Спинномозкові пункції - лікувальні та діагностичні.

7. При дихальної недостатності - трахеостомія, штучна або допоміжна вентиляція легенів.

8. Антибактеріальна терапія - антибіотики широкого спектру дії.

9. Хірургічна обробка та ревізія ран, декомпрессивная трепанація черепа, видалення кісткових осколків, сторонніх тіл і т. П.

Примітка. При наданні першої медичної, само- та взаємодопомоги можуть виконуватися тільки пп. 1-3.