Лікування. Надзвичайно важливо можливо раніше поставити діагноз, щоб вчасно здійснити операцію з приводу апендициту, а не з приводу виниклих вже ускладнень.
При гострому апендициті хірургічне втручання необхідне в перші 24 годин від початку нападу, причому черевну порожнину зашивають наглухо, і переривання вагітності не потрібно.
Глухе зашивання черевної рани застосовують, щоб створити надійний черевний прес для майбутніх пологів і попередити евентрації кишок, якщо пологи наступають незабаром. У потрібних випадках, при наявності явищ перитоніту і при спорожнені матці цілком показані кольпотомія, дренаж по Микуличі і т. П.
Підійти до червоподібного відростка можна кількома шляхами. При вагітності раннього терміну (6-10 тижнів) в незапущених випадках, коли є впевненість, що сліпа кишка рухома і що вражений тільки червоподібний відросток, показаний косий розріз (Мак-Бурнея). При вагітності пізнього строку більш кращий серединний розріз черевної стінки, оскільки нерідко через наявність великих спайок і особливо при тазовому положенні червоподібного відростка доступ до нього буває утруднений. При серединному розрізі є можливість детально оглянути
сусідні органи, які можуть бути уражені одночасно з апендиксом.
Косий розріз проводять над пупартової зв'язкою на 3-4 см всередину від spina ilei anterior superior. Розріз відповідає напрямку волокон косого м'яза живота. При розтині шкіри, клітковини і апоневроза скальпелем поділяють спочатку сухожильні волокна великого косого м'яза, потім сухожилля малої косого м'яза і, нарешті, розрізають подовжньо або поперечно очеревину.
За розтині очеревини піднімають черевну стінку і оглядають сліпу кишку. Потім її виводять тупим пінцетом або пальцями назовні і відтягують догори і до середини, щоб краще бачити задню поверхню ілеоцекального кута.
У рідкісних випадках червоподібний відросток непомітний, оскільки він «захований» в стінці сліпої кишки. Шляхом обмацування вдається точно визначити його положення. Після цього проводять розріз по зовнішньому краю червоподібного відростка, звільняють останній від спайок очеревини і «відновлюють» таким чином його брижі. Якщо сліпа кишка не може бути виведена назовні, що звичайно спостерігається в тих випадках, коли вона щільними спайками прикріплена до задньої клубової області, то треба надрізати парієтальних очеревину вздовж усього зовнішнього краю сліпої кишки, після чого остання отримає рухливість.
Знайшовши вільний червоподібний відросток, треба насамперед перев'язати його брижі. Це досягається проведенням під червоподібного відростка, ближче до місця виходу його з сліпої кишки, кетгутовой лігатури, якій відтягують брижі у напрямку до вільного її краю. Потім апендикс від неї відсікають можливо ближче до місця його виходу. Нерідко після відсікання брижі від відростка спостерігається значне кровотеченіе- воно відбувається з маленької артерії, розташованої на місці з'єднання апендикса і сліпої кишки. У таких випадках треба обов'язково окремої тонкої лигатурой перев'язати судину, інакше може утворитися гематома. Тому при перев'язці брижі, розтягнувши злегка її, треба під контролем зору визначити потрібне місце вкола голки-ця маніпуляція дає можливість уникнути зазначеного ускладнення. Місце відсікання апендикса (ближче до сліпій кишці) затискають пінцетом Кохера, а потім перев'язують (по знятті пінцета) лигатурой, кінець якої після перев'язки відрізають. Вище місця перев'язки відсікають апендикс і куксу змазують настойкою йоду. Інструменти по виконанні даного розділу операції змінюють. Утворену куксу занурюють в кишеню, утворений з зовнішнього покриву сліпої кишки в місці виходу червоподібного відростка. Занурення кукси роблять за допомогою анатомічного пінцета. Після занурення кукси стінку кишки зашивають тонким шовком.
Після закінчення операції оглядають висхідну кишку і петлі тонкого кишечника, щоб бути впевненим у відсутності перегинів і сдавлений спайками і сращениями, які повинні бути усунені. Черевна стінка зашивається наглухо.
При серединному розрізі черевної стінки також пошарово розрізається шкіра, підшкірна клітковина, апоневроз, м'язи і очеревина, а надалі надходять, як було сказано вище.
При апендектомії в неускладнених випадках, на початку або в середині вагітності немає необхідності опоражнівается матку від плодового яйця, як per vaginam (штучний аборт), так і per abdomen.
Клінічними спостереженнями встановлено, що за умови мінімальної травми навколишніх тканин хірургічне втручання рідко тягне за собою порушення вагітності. Подовження розрізу, потягування за очеревину, введення тампонів в малий таз, травмування матки і придатків можуть з'явитися причиною її переривання (Н. А. Виноградов).
Коли в наявності явища подразнення очеревини, переважно користуватися, як уже вказувалося, серединним розрізом, а не Параректальним, як рекомендував Lehnander. Серединний розріз створює найбільш сприятливі можливості для детального обстеження черевної порожнини.
Коли мова йде про видалення червоподібного відростка в кінці вагітності, особливо при починається перитоніті або при тазовому положенні апендикса, необхідно звільнити матку від плодового яйця і дренувати черевну порожнину через заднє дугласового простір з висновком гумової дренажної трубки в піхву.
При перитоніті, що виникла на грунті апендициту в кінці вагітності, необхідно спочатку спорожнити матку, а потім видалити червоподібний відросток. Пологи або надання акушерської допомоги після безпосередньо попередньої операції апендектомії може погіршити післяопераційний перебіг (Г. Г. Гентер).
На користь необхідності спорожнення матки при гострому ускладненому апендициті говорить і те, що після операції спостерігається значне число самовільних абортів і передчасних пологів. Причина передчасного порушення вагітності пояснюється травмою, яка наноситься в процесі операції, а також впливом інтоксикації.
Чи не легко буває вирішити питання про перевагу вибору вагінального або брюшностеночного методу переривання вагітності. Безумовно, що переривання вагітності через піхву має явні переваги.
Однак можливість переривання вагітності вагінальним шляхом обумовлюється ступенем підготовленості пологових шляхів, терміном вагітності, станом плоду і самої жінки. Так, при підготовленому зіві можливе накладення щипців, витягання плоду, перфорація голівки плоду з подальшою краніоклазія і т. П., При непідготовленому зіві - вагінальне кесарів розтин.
І тільки в тих випадках, де переривання вагітності вагінальним шляхом в силу тих чи інших причин не представляється можливим, проводиться брюшностеночное кесарів розтин з наступним видаленням зміненого апендикса.
У цих випадках рекомендується поступати таким чином:
1) по можливості відмежовувати черевну порожнину від тіла матки великими марлевими компресами, 2) розріз матки виробляти по передній поверхні і по середній лінії, керуючись розташуванням круглих зв'язок, 3) за розтині матки без зволікання витягувати плід, перерізаючи пуповину між зажимами Кохера, 4) після видалення посліду підтягуванням за пуповину захоплювати матку пальцем за верхній кут розрізу і підтягувати догори в просвіт черевної рани, не вивільняючи її назовні, 5) поверх компресів, накладених навколо матки, накладати чисті марлеві компреси і після цього великого розміру тупий кюреткою (Вінтера) обстежувати порожнину матки і видалити з неї можливі залишки плодового яйця або децидуальної оболонки і тільки після цього приступати до накладання швів на розріз матки.
Розріз матки закривається трьома поверхами вузлуватих кетгутових швів. У стінку матки, паралельно зашита розрізу, вводиться розчин пеніциліну і стрептоміцину.
Після зашивання матки її покривають марлевим компресом, попередньо змоченим у теплому фізіологічному розчині і віджатим, і потім видаляють все компреси, якими матка була відмежована від черевної порожнини. Після цього, відвівши рукою матку в ліву половину черевної порожнини, приступають до ревізії клубової області та ілеоцекального кута. Виявивши змінений апендикс, приступають до його видалення.
Дренування черевної порожнини здійснюється за рахунок введення марлевих тампонів з однієї (правої) або з обох бічних сторін черевної стінки, для чого виробляються додаткові косі розрізи в клубової області довжиною в п'ять - шість см. З тією ж метою замість марлевих тампонів можуть застосовуватися гумові або поліетиленові дренажні трубки, які можуть також використовуватися і для введення через них в черевну порожнину пеніциліну, стрептоміцину та інших антибіотиків.
В окремих випадках (при наявності гнійника в задньому дугласовом просторі) краще проводити дренування через задній піхвовий склепіння, а в деяких випадках - поєднувати його з дренуванням через зовнішню черевну стінку.
Серединний розріз черевної стінки звичайно закривається наглухо, лише в нижньому кутку рани залишається маленький отвір, через яке проводиться в черевну порожнину гумовий катетер для введення антибіотиків.
Коли апендикс видалити не вдається, тому що він глибоко упаяний в тканини і нерідко буває розпалися, техніка широкого дренування набуває особливо великого значення.
У виняткових випадках операцію кесаревого розтину доводиться поєднувати з операцією надпіхвова ампутації матки з метою створення найкращих умов для відтоку гною з черевної порожнини і створення максимальних можливостей «спокою» сліпій кишці з червоподібного відростка (наприклад, у випадках тазового положення апендикса або при неможливості його видалити в випадках розлитого перитоніту):
Як правило, перед закриттям черевної рани в черевну порожнину вливається 100 мл теплого 1/2% розчину новокаїну з 200 000 ОД пеніциліну і 500 000 ОД стрептоміцину.
Аналогічний розчин вводиться протягом декількох днів після операції (три рази на добу) через тонкий гумовий дренаж, встановлюваний при зашивання черевної стінки в нижньому відділі рани.
Після операції хвора укладається на м'яку ліжко-верхню частину тулуба трохи підводять (так зване Фовлеровское положення) для кращого відтоку гною з черевної порожнини через дренаж, виведений в піхву (через задній звід) і через дренаж черевної стінки. Хворий призначається (протягом ряду днів) крапельне внутрішньовенне введення водно-сольового розчину, глюкози з аскорбіновою кислотою, препарату Л-103, амінокровін і т. П.
Одночасно проводяться ін'єкції антибіотиків (пеніциліну, стрептоміцину і т. П.), Призначаються вдихання кисню, серцеві засоби і т. Д.
Як вже було зазначено, вагітних жінок слід оперувати, як тільки встановлено діагноз апендициту в будь-якій фазі запалення. Коли з тих чи інших причин операція не була проведена своєчасно, то чекати нового нападу (після благополучно перенесеного) не слід. Клінічні спостереження показують, що рецидивуючий аппендикулярний напад протікає часто важче, ніж попередній. При аппендикулярном инфильтрате у вагітної жінки належить вжити всіх заходів до його обмеження і розсмоктуванню. Після розсмоктування інфільтрату показана апендектомія. Неприпустимо виписувати зі стаціонару вагітну жінку з аппендікулярним інфільтратом (Н. А. Виноградов).
На користь негайного оперування при розпізнаний апендициті говорять клінічні спостереження: хворі, оперовані в перший день нападу, майже як правило, виздоравлівают- більш пізній оперативне втручання, безсумнівно, погіршує прогноз.
При розлитому септическом перитоніті операція повинна бути проведена обов'язково в перші години захворювання, інакше прогноз майже безнадійний. У таких випадках в основу операції повинен бути покладений принцип широкого дренування черевної порожнини.
Якщо напад гострого апендициту виникло в процесі родового акту і пологи дуже близькі до завершення, то слід дочекатися народження дитини і ви ходіння посліду, і після цього приступити до череворозтину для видалення відростка.
Спорожнення матки при мимовільному перериванні вагітності через природні родові шляхи в перші дні-післяопераційного періоду може зумовити руйнування спайок і капсули, що відмежовує аппендикулярний абсцес. Надання в цих випадках необхідною акушерської допомоги, особливо при вагітності великих термінів, може уявити труднощі і привести в подальшому до серйозних ускладнень. Слід уникати грубої пальпації живота через зовнішню черевну стінку і масажу матки. Порожнина матки спорожняється від залишків плодового яйця або контролюється тільки за допомогою інструментального методу. Дренаж черевної рани і введення антибіотиків сприятливо позначаються на післяопераційному перебігу. У післяопераційному періоді хворим, які мали гангренозний або перфоративного апендицит, слід, крім антибіотиків, вводити протигангренозну і протівоколітную сироватки. Іноді післяопераційний перебіг може ускладнитися виникненням кишкових свищів і евентрації. Глибокий парез кишечника створює умови для виникнення непрохідності. При подібних ускладненнях може бути показана підвісна ентеростомія (І. І. Сапригіна).
Догляд після операції в ускладнених випадках звичайний для подібної категорії хворих, а саме: масивне крапельне введення рідин - 5% розчину глюкози, фізіологічного розчину кухонної солі, протишокових рідин, білкових препаратів, крові, антибіотиків, серцевих та наркотичних засобів. Загальна кількість рідини, що вводиться за добу становить 3-4 л.
Особливої уваги потребує стан шлунково-кишкового тракту. По можливості не слід вдаватися до проносних засобів і очисних клізм. Заслуговує на увагу застосування (з другого післяопераційного дня) вазелінового масла всередину по одній столовій ложці, щодня, при призначенні легкої дієти, переважно рідкою.
При збереженні вагітності показаний постільний режим і призначення засобів, що знижують збудливість матки.
Штучне переривання вагітності при невеликому її терміні, у разі ускладнення апендицитом, слід відкласти і проводити не раніше, як через 2-3 тижні при гладкому перебігу післяопераційного періоду.
Вагітна, що перенесла апендектомія, повинна вважатися непрацездатною протягом 30-35 днів з моменту операції. Цей термін може бути подовжений залежно від професії вагітної, тяжкості випадку, характеру виробленого втручання і загоєння рани.