Хірургічне втручання при позаматкової вагітності проводиться як в плановому (прогресуюча, або непорушення, або переривається вагітність), так і в екстреному порядку (порушивши вагітність).
У зв'язку з цим є свої особливості у підготовці хворих до операції та в її проведенні.
При планово проводиться хірургічної операції в більшості випадків є всі можливості повністю підготувати жінку до операції, а саме: заздалегідь провести психопрофилактические та лікувальні заходи і навіть (у виняткових випадках) застосувати очисну клізму, яка зазвичай, як правило, протипоказана.
При екстрено проведеної операції, при особливо важкому стані хворий, підшкірні ін'єкції пантопону (2% розчин 1 мл) і сірчанокислої магнезії (25% розчин 30-40 мл) проводяться безпосередньо перед операцією (в самій операційній) і одночасно з цим починається внутрішньовенне крапельне переливання крові або кровозамінників (починаючи з 10 і до 40-60 крапель на хвилину), а також оксигенотерапія. До переливання крові струменевим способом доцільно переходити тільки після зупинки кровотечі, хоча в дуже важких випадках доводиться починати (за життєвими показаннями) саме з цього. Одночасно вводиться 40% розчин глюкози, серцеві засоби і т. П.
Вибір виду знеболення повинен проводитися строго індивідуально, керуючись станом хворої (планова або екстрена операція). Застосовується або інгаляційний наркоз (у тому числі інтратрахеальний), або місцева анестезія (інфільтраційна або провідникова), або змішана форма знеболювання.
Нами не поділяється погляд тих лікарів-клініцистів, які вважають, що інгаляційний наркоз призводить до надмірного поглиблення стану гальмування центральної нервової системи і до ще більшого зниження рівня окислювальних процесів організму, що, природно, несприятливо позначається на стані хворих і іноді приводить їх до смерті. Наші обґрунтування такі: 1) інгаляційний наркоз частково знімає явища шоку (при виключенні кори головного мозку), 2) наркоз проводиться одночасно з переливанням крові, 3) кількість витрачається ефіру зазвичай вкрай мізерно, так як попередньо, як правило, проводиться «базис-наркоз »і, нарешті, 4) в процесі наркотизирования хворий безперервно подається для вдихання кисень.
Місцева анестезія прийнятна лише в тих випадках, коли загальний стан у хворої можна розцінювати як середньої тяжкості, т. Е. Шоковий стан різко виражене, інакше цей вид знеболювання може сприяти поглибленню шокового стану.
Крім усього сказаного, загальний інгаляційний наркоз дозволяє швидше провести хірургічне втручання.
Особисто ми є прихильниками змішаного виду знеболювання (місцева анестезія і інгаляційний наркоз - закис азоту або ефір), так як не у всіх випадках швидко і технічно правильно вдається здійснити місцеву анестезію.
Про техніку операції. За розтині черевної порожнини слід негайно оглянути останню, відшукати розірвану вагітну трубу і зупинити кровотечу (рис. 48, 49). Для цього один затиск накладають на частину мезосальпинкс у ампулярного кінця труби, паралельно і ближче останньою, з таким розрахунком, щоб залишилося більше очеревини мезосальпинкс або лігування. Далі куперовскими ножицями відтинають трубу (вище накладеного затиску) від мезосальпинкс до бічної поверхні матки (в затиск повинна потрапити гілочка маткової артерії). У міру надсеканія мезосальпинкс в напрямку бічної поверхні матки на звільнену частину останнього накладається наступний Кохер (зажим), потім труба відсікається.
Рис. 48. Операція з приводу трубної вагітності. Накладення затискачів на брижі труби.
Рис. 49. Петельний шов на брижі труби.
Захоплювати мезосальпинкс на всій його довжині в один зажим не слід через можливість вислизання (або надриву) брижі із затиску, що може зумовити відновлення кровотечі.
Потім клиновидно січуть інтрамуральний кінець фаллопієвій труби назовні від затиску, яким захоплена труба у маточного кінця. Це робиться з метою попередження виникнення повторної вагітності в культі залишився ділянки труби (особливо у випадках інтерстиціальної вагітності).
При накладенні затискачів на мезосальпинкс треба стежити за тим, щоб не захопити спереду круглу зв'язку, а ззаду - власну зв'язку яєчника. Кругла зв'язка використовується зазвичай для перитонизации.
Видаляючи трубу, без спеціальних показань екстірпіровать яєчник не слід.
При видаленні труби разом з яєчником затиск накладають на воронко-тазову зв'язку (lig. Infundibulo-pelvicum a. Ovarica), власну зв'язку яєчника, брижі, а потім проводять клиновидное висічення труби. Шви (вузлуваті, кетгутовие) накладають на матковий кінець труби, її брижі, власну зв'язку яєчника і воронко-тазову связку- перітонізація кукси здійснюється за рахунок круглої зв'язки (рис. 50, 51).
Рис. 50. Накладення затискачів для перитонизации кукси труби. Початок перитонизации.
Рис. 51. Перитонизация обвівним кетгутовим швом.
Точно так само слід чинити і при трубному аборті з утворенням haematocele.
Після закінчення операції приступають до туалету черевної порожнини, який полягає у видаленні рідкої крові і згустків. Черевну порожнину зашивають наглухо. Рідка кров може бути зібрана в стерильний посуд, профільтрована через кілька шарів марлі і після додавання до неї 4% розчину лимоннокислого натрію (з розрахунку 5 мл на 100 мл) перелита в ліктьову вену хворий. Однак реінфузія може застосовуватися лише в разі крайньої необхідності, коли немає донорської крові, так як вона не є нешкідливим заходом (1% смертності тільки від реінфузії !!). Кров, що вилилася в черевну порожнину, стає дефібринованої. Для реінфузії придатна лише свіжа і стерильна кров. Реінфузія допустима лише тільки в тому випадку, якщо після інсульту минуло не більше 6 год, зовнішній вигляд крові не змінений, в ній немає згустків, а в черевній порожнині відсутні запальні процеси.
Кров, отриману з черевної порожнини, краще вводити не внутрішньовенно, а в пряму кишку у вигляді крапельної клізми (зазвичай кров змішують з рінгеровскім розчином).
Одночасно з переливанням крові вводять глюкозу (25- 40 мл 40% розчину). При сильному знекровленні організму жінки застосовують препарат Л-103, роблять ін'єкції кофеїну і т. П.
При атональному стані хворий або при настала клінічної смерті в обов'язковому порядку повинно проводитися внутриартериальное нагнітання крові за методом В. А. Неговського, а потім - внутрішньовенне. Одночасно слід проводити штучну вентиляцію легенів (після інтубації, якщо така не була зроблена в процесі наркозу).
Хворі, які мають прогресуючу (непорушену) вагітність, що протікає без гострого інсульту, також підлягають операції, як тільки буде поставлений діагноз.
При трубному аборті, свіжої заматочная кров'яної пухлини зволікати з операцією не рекомендується, оскільки, крім небезпеки повторних кровотеч, в 9-10% випадків спостерігається нагноєння кров'яної пухлини (Л. А. Кривський). У тих же випадках, коли збільшення розмірів кров'яної пухлини і нагноєння її не відбувається, розсмоктування пухлини затягується на багато місяців і в кінцевому рахунку призводить до виникнення великих рубцово-спаечних змін в малому тазу з неминучим зміщенням матки.
Ці ж міркування змушують лікарів-гінекологів дотримуватися активної терапії при розвилася заматочная кров'яної пухлини.
При операції видаляється вагітна труба і повністю вся капсула пухлини. У технічному відношенні операція в цих випадках, безсумнівно, складніше, ніж видалення тільки розірваної вагітної труби, тому що доводиться відділяти капсулу заматочная пухлини від спаяні з нею очеревини заднього Дугласова кишені, від спайок з кишечником і сальником. У свіжих випадках їх поділ не представляє труднощів і небезпека пошкодження очеревини і кишечника мінімальна.
При відомої давності заматочная кров'яної пухлини тканини труби і капсули змінюються настільки, що виділення пухлини представляє утруднення і пов'язано з можливістю порушення цілості кишечника. У таких випадках, щоб уникнути пошкодження
стінки кишечника доводиться залишати частину капсули. Нерідко в товщі кров'яної пухлини знаходиться яєчник, який буває настільки змінений внаслідок просочування кров'ю, що нерідко доводиться його видаляти.
Але перш ніж зробити видалення яєчника, треба обстежити придатки протилежної сторони, так як може статися, що другий яєчник також підлягає видаленню. У таких випадках слід утриматися від видалення обох яєчників, залишити найменш змінений або резецировать яєчник тільки частково, щоб уникнути повної кастрації жінки. У всякому разі операція повинна проводитися найбільш дбайливим і консервативним способом, без особливої необхідності придатки видаляти не слід, особливо яєчники.
Завжди треба прагнути до того, щоб один з яєчників або частина його була збережена щоб уникнути подальшого розвитку явищ «випадання».
Дренування черевної порожнини через розріз у черевній стінці і через піхву проводиться тільки у виняткових випадках, за наявності паренхіматозної кровотечі або у випадках, підозрілих щодо інфекцій.
При підозрі на інфекцію більшість гінекологів виробляє внутрішньочеревний введення пеніциліну (ін'єкції препарату в подбрюшінного клітковину в кількості 200 000-300 000 ОД) і одночасно вводить пеніцилін в черевну порожнину в кількості 300 000 ОД (в 0,5% розчині новокаїну) у кількості 50- 100 мл.
У післяопераційному періоді в черевну порожнину через спеціальну гумову трубку (дренаж), що вводиться в нижній кут операційної рани, продовжують вводити антибіотики.
Операція вагінальним шляхом показана при інфікуванні заматочная кров'яної пухлини (гарячковий стан, розкладена кров, отримана при пункції та ін.) (Рис. 52, 53). У дзеркалах оголюють задній звід піхви, який зазвичай буває випнутих. За допомогою скальпеля звід обережно (зважаючи на небезпеку поранення кишечника) розкривається поперек, а потім в отвір вводять корнцанг, за допомогою якого отвір розширюється.
Рис. 52. Пробуравліваніе заднього склепіння піхви зігнутим гострим корнцангом.
Рис. 53. Дренування дугласова простору введенням товстої гумової трубки.
Через утворений отвір виливається густа темного кольору кров зі згустками і нерідко з домішкою гною. Пальцем обстежують порожнину кров'яної пухлини, аж ніяк насильно не відділить згустків від її стінок. В отвір вводять товстий гумовий дренаж. Прохідність дренажу перевіряють зондом, що вводиться в його просвіт. Дренаж видаляють через два-три тижні.
При міцно інкапсульованою заматочная кров'яної пухлини (при відсутності клінічних симптомів та задовільному стані хворий) проводять фізіотерапевтичне лікування (розсмоктуються терапія).
Смертність після операції з приводу позаматкової вагітності невелика, ускладнення спостерігаються рідко.
Особливості хірургічної техніки при рідкісних формах позаматкової вагітності. При межуточной вагітності незалежно від того, стався або не сталося розрив плодовместилища, проводиться його висічення з товщі дна матки. Трубу або пересаджують, або видаляють разом з рогом матки. Круглу зв'язку пришивають кілька донизу і наперед до дна матки.
При вагітності в рудиментарному розі останній видаляють цілком разом з відповідною трубою. Необхідна ретельна перітонізація. Кінець маткової зв'язки підшивають до дна, нормального роги.