Хоча хірургічне втручання, безумовно, є методом вибору в лікуванні хворих з гостро виникла непрохідністю кишечника, все ж вирішуватися на нього у вагітних жінок слід лише після того, як були використані консервативні методи. Клінічні спостереження переконують у тому, що в багатьох випадках за допомогою консервативних методів можна ліквідувати кишкову непрохідність, а операція - далеко не невинне втручання для хворих, особливо для вагітних, яким іноді доводиться виробляти навіть повторне чревосечение з приводу вторинної післяопераційної кишкової непрохідності.
Застосована в останні роки для лікування хворих з гостро виникла непрохідністю кишечника двостороння поперекова новокаїнова блокада сприяла різкому зниженню кількості хірургічних втручань. При цьому виявилося, що поперекова новокаїнова блокада є не тільки лікувальним, але й цінним диференційно-діагностичним методом.
За допомогою консервативних методів, включаючи сюди і новокаїнову блокаду, явища непрохідності вдається усунути у багатьох хворих поза вагітності, а саме: 1) при динамічної кишкової непроходімості- 2) початкових формах інвагінаціі- 3) неповному завороту і перегині сигмовидної кишки-4) часткової кишкової непрохідності, обумовленої здавленням кишечника спайками і тяжамі- 5) неповної закупоркою кишечника аскаридами, пухлинами (Е. А. Некрасова). Реалізація цього завдання у вагітних жінок виявляється більш важкою і не завжди ефективною. Тому хірургічне втручання у них виробляється значно частіше. Однак слід пам'ятати, що необгрунтована затримка з виробництвом операції, за наявності безперечних показань до останньої, погіршує прогноз і результат. З моменту встановлення діагнозу гострої кишкової непрохідності слід спробувати її усунути за допомогою лікувальних клізм з 10% гіпертонічного розчину кухонної солі або з розчину наступного складу: хініну 1,0 + 10 мл спирту 96 ° + 60 мл фізіологічного розчину, що вводиться одноразово в теплому вигляді, двосторонньої поперекової новокаїнової блокади по А. В. Вишневському, промивання шлунка з подальшим введенням через носовий хід тонкого зонда в шлунок, внутрішньовенного введення хлористого натрію, підшкірного введення атропіну і питуитрина, прозерина, серцевих засобів, положення тіла a la vache і т. п.
Якщо перші спроби усунути явища гостро виникла кишкової непрохідності за допомогою зазначених заходів виявляються безрезультатними, то слід приступити до хірургічної операції, подавши їй переливання крові або кровозамінників, а також застосування антибіотиків. У всякому разі, якщо методи консервативної терапії протягом 3-4 год виявляться неефективними і відзначатиметься наростання ознак кишкової непрохідності, то зволікати з операцією не слід. Так само слід чинити і в сумнівних випадках. Питання про пробний чревосечении має бути вирішено в позитивному сенсі. Смертність серед жінок, своєчасно не зазнали операції, досягає 80%. Lichtenstein вказує, що з 92 оперованих хворих 45 видужало (49% видужань), а з 24 неоперованих всі загинули (прив. По М. С. Найдич). Е. Е. Арндт вказує, що смертність серед неоперованих становила 57%, а серед оперованих - 34%. Stoekel (1956) вказує, що смертність матерів становить 40%, а дітей - 50%. Проте повної одностайності в поглядах з питання тактики ведення вагітних жінок з явищами непрохідності кишечника немає.
Деякі (Н. А. Мусатов) вважають можливим дотримуватися консервативного спрямування, а саме обмежитися лише родоразрешением, а потім застосовувати вищевказані методи і засоби. І цих заходів, на їхню думку, буває цілком достатньо, щоб ліквідувати непрохідність кишечника.
Якщо ж усунути непрохідність кишечника консервативними методами не представляється можливим, то спочатку слід родоразрешена жінку шляхом операції кесаревого розтину, а потім вже ліквідувати непрохідність. Якщо жінка перебуває в процесі пологів, то передусім слід її родоразрешена або per vaginam, або per abdomen (залежно від наявної акушерської ситуації), і тільки після цього усунути непрохідність.
Якщо ж родова діяльність не настала, то чревосечение необхідно поєднувати з штучним родоразрешением. Якщо хвора наполягає на збереженні вагітності, то можна на це погодитися, попередивши її про можливі последствіях- це слід зазначити і в історії хвороби.
Ряд авторів, враховуючи небезпеку тактики вичікування, наполягають на швидкому активному способі дії. Вони вважають, що шляхом чревосеченія швидко усувається причина непрохідності кишечника (перекручення, інвагінація, утиск і т. П.), А з ліквідацією вагітності (шляхом операції кесаревого розтину) створюються найбільш сприятливі умови для післяопераційного перебігу.
При операції необхідно стежити за тим, щоб розтягнута газами кишка могла скоротитися. Це досягається введенням газовідвідної гумової трубки. Якщо кишка все ж погано скорочується, то роблять прокол її голкою з наступним зашиванням.
Поводження з кишечником повинно бути вельми дбайливим. Спайки зазвичай розсікають, а заворот розкручують. Ділянки кишки, де цілість серозного покриву сильно порушена на великому протязі або ж відзначається гангренесцірующая поверхню, повинні бути вилучені щоб уникнути виникнення перитоніту.
Коли буває важко вирішити питання про «життєздатності» розправленими ділянки кишки, його слід резецировать.
При гостро виникла непрохідності кишечника особливості хірургічного втручання в кожному окремому випадку обираються в залежності від наявної клінічної картини.
У тих випадках, коли функція кишечника збережена, спостерігається перистальтика і петлі кишечника надмірно НЕ розтягнуті, дренування черевної порожнини можна не виробляти і обмежитися лише введенням тонкого гумового катетера в нижній кут розрізу рани для подальшого вливання антибіотиків.
Якщо ж функція кишечника порушена (відсутня перистальтика, петлі кишечника мають синюшного забарвлення і сильно розтягнуті, на серозе кишки є надриви і т. П.), Слід застосовувати дренування черевної порожнини через зовнішню черевну стінку (бічні розрізи), а також і через задній піхвовий звід.
Коли є різко виражені ознаки перитоніту, показана підвісна кишкова ентеростомія, рясне насичення організму рідиною, введення антибіотиків і т. П.
При чревосечении, незалежно від виду знеболювання, доцільно інтенсивно инфильтрировать брижі кишечника 1/4% розчином новокаїну з метою виключення периферичних подразнень, як правило, виходять з місця перешкоди і з операційної рани (Е. А. Некрасова). З метою попередження інфекції в післяопераційному періоді в обов'язковому порядку застосовуються антибіотики (пеніцилін і стрептоміцин), які вводяться як в черевну порожнину і рану черевної стінки, так і внутрішньом'язово.
З метою, розвантаження шлунка і верхніх відділів кишечника в післяопераційному періоді проводиться відсмоктування їх вмісту тонким зондом, що вводиться в шлунок через ніс на тривалий час.
Крім перерахованих ускладнень, що виникають в черевній порожнині при наявності вагітності (апендицит, непрохідність кишечника), можуть бути й інші, як-то: обмеження пахової грижі або наявність неповної пахової грижі, що зумовлюють припухлості в паховій області, міоми круглої маткової зв'язки, розширення вен пахового каналу і т. п.
Обмеження пахової грижі протягом пологів відноситься до числа досить рідкісних ускладнень. За багаторічну свою діяльність в найбільших акушерсько-гінекологічних установах нам довелося бачити тільки два таких випадки. Останній спостерігався у керованій мною акушерсько-гінекологічній клініці I Ленінградського медичного інституту в 1952 р (5 / VI, історія пологів № 1855). Цей випадок розроблений Л. М. Звягіна.
Гр. А-ва Р. М., 29 років, повторнородящая. При доношеній вагітності раптово розвинулися різкі болі в лівій паховій області і через 45 хв від моменту їх появи хвора була госпіталізована в клініку. Через 2 год 20 хв від початку захворювання хвора піддалася операції під місцевою анестезією з успішним результатом. Пологи відбулися на наступний день після надходження в клініку і закінчилися народженням живої доношеної плоду, витягнутого з допомогою порожнинних щипців.
У літературі є описи хірургічних втручань з приводу защемленої в пологах пупкової грижі і вентральної грижі, опускається до колін, вироблених після нормальних пологів доношеним плодом (В. К. Проскуряков, І. І. Ласточкин та ін.).
Операції в подібних випадках життєво показані, вони повинні проводитися без зволікання, так як з розтином обмежує кільця петля кишечника відновлює свої функціональні властивості, ніж попереджається можливість змертвіння її і розвитку перитоніту.
У випадку, наблюдавшемся в нашій клініці, операція була проведена до розродження, петля кишки після звільнення її з обмежує кільця була вправлений в черевну порожнину, і потім була проведена пластика пахового каналу за методом Спасокукоцького - Жирара.
Вельми рідкісне ускладнення - спонтанний двухмоментное розрив селезінки при доношеній вагітності. Розпізнавання цього ускладнення надзвичайно важко, коли в анамнезі немає вказівок на травму, і є майже доношенная вагітність. Діагноз встановлюється зазвичай на операційному столі після спорожнення вагітної матки, так як методи обстеження (пальпація) в цих випадках утруднені, а наявні симптоми не патогномонічні.
Причина подібного роду ускладнення пов'язана зазвичай з раніше перенесеної малярією, сифілісом, поворотним тифом, т. Е. З тими захворюваннями, при яких у хворобливий процес втягується селезінка. На грунті зазначених захворювань створюються передумови до її розриву, а саме утворюються крововиливи в паренхіму селезінки, під її капсулу або в періспленальние зрощення.
Безпосереднім поштовхом до розриву капсули селезінки з кровотечею в черевну порожнину можуть послужити найрізноманітніші чинники, часто здаються самими незначними і нешкідливими (кашель, чхання, дефекація, обмацування живота і т. П.). При наявності вагітності можливості для розриву селезінки великі в зв'язку з наявними циркуляторними розладами в останній.
У нашій клініці аналогічний випадок, описаний А. І. Булавінцевой і Р. І. Благодатовим, спостерігався і в 1957 р
Вагітна 36 років поступила в акушерську клініку у вкрай важкому стані з діагнозом еклампсії. З опитування з'ясувалося, що вона відчувала себе весь час абсолютно здоровою, але сьогодні раптово втратила свідомість. Як потрапила до лікарні - НЕ помніт- в момент надходження відзначає задуха, відчуття безвихідної туги, важкість у кінцівках і біль у животі.
Свідомість потьмарено, неспокійна, кидається. Дихання прискорене, поверхневе, погляд блукаючий, страдницький. Різкий ціаноз шкірних покривів, особливо в області нижніх кінцівок. Пульс на периферичних артеріях і артеріальний тиск не визначаються. Серцеві тони глухі. Дно матки на 3 поперечних пальця нижче мечоподібного відростка, матка не напружена, контури її чіткі. Живіт м'який, нерізко болючий при пальпації-в пологих місцях останнього перкуторно відзначається притуплення. Положення плоду поздовжнє, голівка рухома над входом в таз. Серцебиття плода не вислуховується. Діагноз: підозра на розрив матки-внутрішньочеревний кровотеченіе- внутрішньоутробна смерть плоду. Зроблена термінова операція чревосеченія.
Під місцевою анестезією зроблений розріз черевної стінки від симфізу до пупка. У черевній порожнині відзначається величезна кількість крові (рідкої і у вигляді згустку). Матка і придатки без змін. Вироблено кесарів розтин. Матка розкрита поперечним розрізом в нижньому сегменте- витягнутий доношений мертвий плід чоловічої статі вагою 3640 г і довжиною 52 см. Виділено послід. Розріз матки вшитий кетгутовимі швами. Потім під ефірно-кисневим наркозом розріз черевної стінки продовжений до мечоподібного відростка і проведена ревізія черевної порожнини. Виявлена селезінка, збільшена в 2-2,5 рази в порівнянні з нормальною, з подкапсулярнимі крововиливами і розривом її в області воріт. До нижнього полюсу селезінки припаяний сальник. Проведена спленектомія.
Після звільнення черевної порожнини від вилилась крові вироблено пошарове зашивання розрізу черевної стінки.
До кінця операції у хворої з'явився пульс і максимальний артеріальний тиск досягло 65 мм рт. ст.
В процесі операції перелито 1,5 л консервованої крові, 100 мл плазми, 500 мл еритроцитної маси і 500 мл протишокової рідини. Післяопераційний період протікав гладко. Виписана з лікарні 16 / VII. Одужання.
Дистанційна селезінка важила 540 г. На її розрізі чітко видно множинні свіжі і старі крововиливи, місцями оточені оболонкою.
Даний випадок являє типовий приклад мимовільного двухмоментное розриву селезінки.
Етіологічний момент важко встановити, але очевидно, що малася зв'язок розриву з вагітністю, яка є фактором, який зумовив виникнення циркуляторних розладів в патологічно зміненої селезінці.