Щорічно в США реєструється 30 500 випадків раку підшлункової залози, насамперед протоковой аденокарциноми, і 29 700 смертельних результатів. Симптоми включають втрату ваги, абдомінальний біль і жовтяницю. Діагноз встановлюється КТ. Лікування включає хірургічну резекцію і додаткову променеву та хіміотерапію. Прогноз несприятливий, оскільки захворювання часто діагностується в запущених стадіях.
Більшість ракових уражень підшлункової залози - екзокринні пухлини, які розвиваються з протоковий і ацинарних клітин. Ендокринні пухлини підшлункової залози розглядаються нижче.
Екзокринні аденокарциноми підшлункової залози з протоковий клітин зустрічаються в 9 разів частіше, ніж із ацинарних клітин в 80% уражається головка залози. Аденокарциноми з'являються в середньому у віці 55 років і в 1,5-2 рази частіше у чоловіків. Основні фактори ризику включають куріння, хронічний панкреатит в анамнезі і, можливо, тривалий перебіг цукрового діабету (насамперед, у жінок). Певну роль відіграє спадковість. Алкоголь і споживання кофеїну швидше за все не є факторами ризику.
Симптоми і ознаки
Симптоми з'являються поздно- при встановленні діагнозу у 90% пацієнтів спостерігається локально запущена пухлина з залученням в процес ретроперитонеальному структур, ураженням регіонарних лімфатичних вузлів або метастазами в печінку або легені.
У більшості пацієнтів спостерігається виражена біль у верхніх відділах живота, яка зазвичай іррадіює в спину. Біль може зменшуватися при нахилі тулуба вперед або в позі ембріона. Характерна втрата ваги. Аденокарциноми голівки підшлункової залози викликають механічну жовтяницю (часто причина свербіння) у 80-90% пацієнтів. Рак тіла і хвоста залози може викликати здавлення селезінкової вени, приводячи кспленомегаліі, варикозу вен стравоходу і шлунку і РК кровотечі. Рак викликає діабет у 25-50% пацієнтів, проявляючись симптомами інтолерантності глюкози (напр., Поліурія та полідипсія).
Діагноз
Найбільш інформативними методами дослідження є спіральна КТ черевної порожнини і МРТ підшлункової залози (МРТПЖ). Якщо при КТ або МРТ-ПЖ виявляється нерезектабельних пухлина або метастатична хвороба, виконується черезшкірна тонкоигольная біопсія зони ураження для гістологічного дослідження тканини пухлини і верифікації діагнозу. Якщо КТ демонструє потенційну резектабельность пухлини або неопухолевого освіти, для діагностики стадії процесу і дрібних вузлів, які не визначаються при КТ, показані МРТПЖ і ендоскопічне УЗД. Пацієнтам з механічною жовтяницею можна виконати ЕРХПГ як перше діагностичне дослідження.
Повинні бути виконані рутинні лабораторні дослідження. Підвищення рівня лужної фосфатази та білірубіну вказує на обструкцію жовчної протоки або метастазування в печінку. Визначення антигену СА 19-9, асоційованого з підшлунковою залозою, може використовуватися для контролю у пацієнтів з діагностованою карциномою підшлункової залози і для скринінгу при високому ступені ризику розвитку раку. Однак цей тест не є досить чутливим або специфічним для його використання при скринінгу значної популяції. Підвищені рівні антигену повинні знижуватися після успішного лікування-подальше збільшення вказує на прогресування пухлинного процесу. Амілаза і рівні ліпази зазвичай залишаються в межах норми.
Прогноз і лікування
Прогноз залежить від стадії захворювання, але завжди несприятливий (5 років виживання менше 2%) через діагностики в запущеній стадії.
Приблизно у 80-90% пацієнтів пухлина неоперабельна зважаючи виявлення в процесі діагностики метастазів або проростання в магістральні судини. В залежності від локалізації пухлини операцією вибору є, найчастіше, операція Уиппла (панкреатодуоденекто-мія). Зазвичай призначається додаткова терапія 5-фторурацилом (5-ФУ) і зовнішня променева терапія, що дозволяє домогтися виживання приблизно 40% пацієнтів протягом 2 років і 25% протягом 5 років. Це комбіноване лікування також використовується у пацієнтів з обмеженими, але неоперабельними пухлинами і приводить в середньому до виживання приблизно протягом 1 року. Більш сучасні препарати (напр., Гемцитабін) можуть виявитися більш ефективними, ніж 5-ФУ в якості базисної хіміотерапії, але немає препарату, окремо або в комбінації є більш ефективним. Пацієнтам з метастазами в печінку або віддаленими метастазами можна запропонувати хіміотерапію як частина дослідницької програми, але перспектива з лікуванням або без нього залишається несприятливою і деякі пацієнти можуть вибрати неминучість.
Якщо під час операції виявлена неоперабельна пухлина, що викликає порушення прохідності гастродуоденального або біліарного тракту або якщо передбачається швидкий розвиток цих ускладнень, виконується подвійне шлунковий і билиарное дренування для ліквідації обструкції. У пацієнтів з неоперабельним поразкою і жовтяницею ендоскопічне стентування біліарного тракту дозволяє дозволити або зменшити жовтяницю. Однак у пацієнтів з неоперабельними процесами, тривалість життя у яких передбачається більше 6-7 місяців, доцільним є накладення обхідного анастомозу через ускладнень, пов'язаних зі стентуванням.
Симптоматичне лікування. У кінцевому рахунку, більшості пацієнтів загрожує сильний больовий синдром і загибель. У зв'язку з цим симптоматичне лікування настільки ж важливо, як і радикальне. Повинна бути розглянута відповідна допомога пацієнтам при фатальному прогнозі.
Пацієнтам з помірним або вираженим больовим синдромом необхідно призначити перорально опіати в дозах, адекватних для купірування болю. Занепокоєння про розвиток звикання не повинно бути бар'єром до ефективного контролю болю. При хронічному болі більш ефективними є препарати пролонгованої дії (напр., Підшкірне введення фентанілу, оксикодону, Оксіморфон). Черезшкірний або інтраопераційної вісцеральний (черевний) блок дозволяє ефективно управляти болем у більшості пацієнтів. У випадках нестерпного болю опіати вводяться підшкірно або внутрівенно- епідуральний або внутріоболочечное введення забезпечують додатковий ефект.
Якщо паліативна хірургія або ендоскопічне билиарное стентування не зменшують свербіж як наслідок механічної жовтяниці, пацієнту слід призначити холестирамін (4 м перорально від 1 до 4 разів на день). Може бути ефективним фенобарбітал 30-60 мг перорально 3-4 рази на день.
При екзокринної недостатності підшлункової залози можна призначити таблетовані препарати панкреатичних ферментів свині (панкреліпаза). Пацієнт повинен обов'язково приймати 16 000-20 000 одиниць ліпази перед кожним прийомом їжі. Якщо прийом їжі пролонгується (напр., В ресторані), таблетки повинні прийматися протягом прийому їжі. Оптимальний РН для ферментів всередині кишечника становить 8- у зв'язку з цим деякі клініцисти призначають інгібітори протонної помпи або Н2-блокатори. Необхідний моніторинг розвитку цукрового діабету і його лікування.