Захід, що застосовується в тому чи іншому випадку, залежить від причини, що порушила нормальний перебіг послідовно періоду. Треба чітко розрізняти затримку в процесі відшарування плаценти від ложа від затримки виділення її з статевого каналу. Як уже було згадано, ці процеси відбуваються в залежності від скорочення мускулатури матки (ретракція) і м'язів черевного преса, припинення плацентарного кровообігу, анатомічних змін в плаценті і т. Д. Тому в кожному окремому випадку необхідний, по можливості, точний облік всіх факторів, сприяють звільненню матки від її вмісту.
Причиною затримки відокремилася плаценти часто є переповнення сечового міхура, викликане паретическим станом останнього. У подібних випадках для виділення плаценти достатньо випустити катетером сечу. Виділення плаценти нерідко затримується через слабо розвиненою мускулатури черевного преса. Необхідно ще раз підкреслити, що скорочення черевного преса, так само як і мускулатури матки, відіграють основну роль при вигнанні посліду.
У таких випадках рекомендується застосувати метод виділення посліду, запропонований в 1907 р Абуладзе (рис. 105).
Рис. 105. Спосіб Абуладзе.
Метод Абуладзе полягає в тому, що він забезпечує активування всієї суми виганяють сил. Цей спосіб особливо показаний у повторнородящих, що мають мляву черевну стінку. Спосіб Абуладзе технічно простий і полягає в тому, що черевну стінку по середній лінії захоплюють обома руками, піднімають догори і пропонують породіллі тужіться- при цьому послід звичайно легко виходить з порожнини матки. Спосіб Абуладзе неодноразово застосовувався нами, і тому ми можемо настійно його рекомендувати. Застосування його дає успіх, за даними автора, в 86%, а за спостереженнями Микеладзе - в 97%.
Я. Ф. Вербів з метою прискорення виходу посліду з порожнини матки рекомендував сидяче положення породіллі навпочіпки. При цьому положенні дротова вісь каналу родових шляхів набуває нормальне напрямок, що полегшує народження посліду. У положенні жінки лежачи дротова вісь каналу йде майже горизонтально, і силі, изгоняющей послід, доводиться долати значні перешкоди, зокрема опір м'язів тазового дна- при положенні навпочіпки дротова вісь йде майже вертикально, і вигнання посліду полегшується.
Витискання посліду за способом Лазаревича - Креде (рис. 106). Витискання посліду в звичайних (неускладнених) випадках затримки відокремилася посліду допустимо тільки через 1 / 2-1 год і після безуспішного застосування інших способів його виділення (спорожнення сечового міхура, спосіб Абуладзе).
Ми ні в якому разі не можемо погодитися з автором способу, який пропонував застосовувати витискання посліду відразу після пологів і не побоюватися яких-небудь ускладнень.
Витискання посліду допустимо лише у випадках значної ступеня крововтрати при відокремилася посліду, застосування цього методу при невіддільний посліді є насильством, що тягне за собою розтрощення плаценти і травму тіла самої матки. Якщо послід не відокремився від стінки матки і є значна кровоотделение, лікар зобов'язаний, негайно йти на ручне відділення і виділення посліду.
Техніка методу Лазаревича - Креде. Попередньо звільняють від вмісту сечовий міхур, потім матку розташовують по середній лінії живота і злегка масажують для того, щоб вона максимально скоротилася. Долоню кладуть на дно матки, причому чотири пальці поміщають на задній поверхні матки, а великий палець - на її передній поверхні. Матку стискають і одночасно натискають на неї зверху вниз (рис. 106). При дотриманні цих вказівок і відсутності будь-яких значних морфологічних змін в плаценті або в стінках самої матки витискання посліду по Лазаревичу - Креде дає позитивні результати - послід вдається вивести назовні.
Рис. 106. Витискання посліду за методом Лазаревича - Креде.
Запропонований Строгановим метод потягування за пуповину в поєднанні зі способом Кредо повинен застосовуватися дуже обережно. Цей метод ефективний і безпечний тільки при відокремилася плаценті, що знаходиться в піхву.
При потягивании за пуповину слід натискати на матку у напрямку порожнині тазу і не масажувати її, так як надмірне скорочення матки перешкоджає виділенню посліду.
М. В. Йолкін та інші клініцисти застосовували наступний спосіб виділення посліду: оператор стає між розведеними ногами лежить на столі породіллі, захоплює скоротилася матку одночасно обома руками і намагається вичавити послід на себе.
Технічно простий і досить ефективний метод, запропонований Г. Г. Гентера. Після спорожнення сечового міхура і зміщення матки на середню лінію оператор кладе руки, стиснуті в кулаки, тильною поверхнею основних фаланг на дно матки в області трубних кутів (навскіс) і виробляє поступово посилюється тиск на неї вниз і досередини. У продовження всієї маніпуляції породілля не повинна тужитися.
Однак іноді вичавити послід за допомогою зазначених прийомів все ж не вдається. В одних випадках це пояснюється спазмом циркулярної мускулатури матки в області внутрішнього зіву, викликаним передчасними механічними подразненнями, помилковим введенням препаратів ріжків і т. Д., В інших - причиною затримки посліду є гіпотонічній стан мускулатури матки. У деяких випадках затримка посліду пов'язана з ненормальним розташуванням плаценти в трубному розі, що виявляється при зовнішньому дослідженні: один з трубних кутів матки має вигляд відокремленого випинання полушаровидной форми, відокремленого від решти тіла матки перехопленням. При цьому витискання посліду проводиться під інгаляційним ефірним наркозом або навіть доводиться застосовувати ручне відділення і виділення посліду особливо в тих випадках, де є значний ступінь крововтрати.
Ручне Відділення посліду плаценти (Separatio placentae manualis).
Необхідно відрізняти ручне відділення (відшарування) плаценти (Separatia placentae) від її виведення (Extractio placentae) внутрішніми прийомами, хоча при обох посібниках однаково доводиться вводити руку в порожнину матки. Відділення плаценти пов'язано з більш тривалим перебуванням руки в порожнині матки і більш несприятливо в сенсі занесення інфекції, тоді як виведення відокремилася плаценти являє собою, короткочасну маніпуляцію.
Ручне відділення посліду (рис. 107) здійснюється зазвичай як екстрене втручання при кровотечі в послідовно періоді, що перевищує допустиму ступінь крововтрати, а також за відсутності ознак відділення посліду протягом 2 год і при неможливості виділити його назовні зазначеними вище прийомами.
Рис. 107. Ручне відділення посліду.
Відділення посліду проводиться після ретельної дезінфекції рук оператора і зовнішніх статевих органів породіллі. Після дезінфекції зовнішнього отвору сечовипускального каналу спорожнюють катетером сечовий міхур породіллі. Звисаючий з піхви кінець пуповини знову перехоплюють затискачем і відрізають. Після цього одну руку, тильна поверхня якої рясно змащена стерильним рослинним маслом, лікар вводить в порожнину матки, а іншу (зовнішню) руку поміщає на дно матки. Внутрішню руку він проводить по пуповині до її кореня, а потім пилкоподібними рухами кінців пальців обережно відділяє тканину плаценти від стінки матки під контролем руки, що підтримує дно матки зовні. Оперує рука повинна бути звернена долонною поверхнею до плаценти, а тильною - до стінки матки. Відокремлену плаценту захоплюють внутрішньої рукою і виводять назовні при потягивании зовнішньої рукою за кінець пуповини. Виводити руку з порожнини матки слід лише після остаточного обстеження останньої та огляду витягнутого посліду. Видалення посліду бажано проводити під наркозом.
При ручному відділенні посліду важливо потрапити в проміжок між ним і стінкою матки-інакше неминучі значні труднощі.
Ручне відділення посліду проводиться при суворому дотриманні асептики і профілактичному введенні пеніциліну. В окремих випадках проводиться переливання крові.
Частота застосування ручного відділення посліду коливається від 0,13 (П. А. Гузиков) до 2,8% (Шмідт).
Після видалення посліду з порожнини матки необхідно негайно ретельно оглянути плаценту і оболонки, щоб переконатися в їх цілості. Рука при цьому з порожнини матки не виводітся- цілість плаценти ніколи не може бути точно встановлена ні за ступенем скорочення матки, ні по відсутності (вірніше, припинення) кровотечі. Літературні дані та особистий досвід показують, що нерідкі випадки, коли затримка значних частин плаценти не супроводжувалася кровотечею.
Для визначення цілості плаценти був запропонований ряд проб (повітряна, молочна, плавательная, ошпаріваніе окропом по Щербаку та ін.), З яких жодна не дає надійних результатів. Із сучасних методів для виявлення дефектів плацентарної тканини рекомендується люмінесцентний.
Джерелом світла, збудливим люмінесценцію, може служити ртутно-кварцова лампа ПРК. Її промені пропускаються через фільтр Вуда (скло, пофарбоване окисом нікелю).
Зазначений фільтр має здатність поглинати промені видимої частини спектру і пропускати невидимі ультрафіолетові промені, довжина яких 3650-3660 A (ангстрем).
У зазначені ультрафіолетові промені поміщається плацента, добре відмита від згустків крові.
При розгляданні плаценти в ультрафіолетових променях наголошується, що децидуальної оболонка, що покриває материнську частину плаценти, володіє власним сірувато-зеленим світінням. Для посилення світіння на материнську частину плаценти наноситься піпеткою кілька крапель 0,5% розчину флуоресцеїну, який рівномірно розподіляється рукою по її поверхні. Після цього надлишок флуоресцеїну змивається водою, і плацента знову поміщається в ультрафіолетові промені, де і проводиться її остаточний огляд. Для більш яскравого світіння огляд краще проводити в затемненому приміщенні, при кімнатній температурі.
При розгляданні плаценти в світлі люмінесценції зазначено, що непорушення децидуальної тканина світиться золотисто-зеленим світлом. Якщо на поверхні плаценти є дефект, то в цій ділянці свічення не наблюдается- місце дефекту має вигляд темних плям, різко відмежованих від неушкодженої поверхні плаценти.
Однак в умовах широкої практики використання зазначеного методу важко.
Тому все сказане зобов'язує практичного лікаря виробляти ретельний огляд плаценти і оболонок ad oculos.
Якщо при огляді плаценти в ній виявлено дефект або виявлена затримка оболонок, то необхідно відразу, не виводячи руки з порожнини матки, видалити залишилися частини, так як вторинне входження рукою в порожнину матки (через деякий час після пологів) небайдуже для стану жінки (інфікування) .
Іноді залишки посліду допустимо видалити за допомогою великого розміру тупий кюреткі- однак проводити цю операцію може тільки кваліфікований лікар акушер-гінеколог.
Розпізнавання затримки в порожнині матки плаценти, її частин і додаткових часточок нерідко представляє значні труднощі. Промивання матки після ручного відділення плаценти не проводиться.
У випадках, підозрілих щодо інфекції, після виділення посліду та перевірки порожнини матки рекомендується призначати антибіотики або сульфаніламідні препарати. Для скорочення матки виробляються ін'єкції 0,5-1 мл Sol. Adrenalini (1: 1000) або ерготіна, або прегнантола в кількості 1 мл та ін.
Спринцювання або миття піхви перед застосуванням ручного відділення посліду проводити не слід, оскільки відійшли навколоплідних вод, а потім проходження плоду достатньо розріджують влагалищную флору. Крім того, постійно витікає з матки кров володіє хорошими бактерицидними властивостями. Миття піхви лише сприяє впровадженню бактерій в розтрощені тканини. Зате в обов'язковому порядку проводиться підготовка зовнішніх статевих органів і використовується стерильне білизну.