Кровотечі, що спостерігаються в послідовно і в перші години післяпологового періоду, обумовлені або зниженою здатністю, або повною нездатністю маткової мускулатури до скорочення. Кровотечі першого роду називають гіпотонічними, а другого роду - атоническими.
Зазвичай акушеру доводиться мати справу з гіпотонічним кровотечею: атонічні кровотеча зустрічається надзвичайно рідко (М. Л. Банщиків, Л. А. Кривський та ін.). Однак ще й тепер багато акушерів-гінекологів (І. Ф. Жорданія, М. В. Могильов та ін.) Неправильно називають гіпотонічна кровотеча атонічним.
Під назвою «гіпотонічна кровотеча» мається на увазі кровотеча з порожнини матки, обумовлене зниженням тонусу матки, що призводить до недостатнім скорочень м'язових волокон і пластів, і одночасно - порушенням процесу тромбоутворення в судинах плацентарної площадки. У тих же випадках, коли є атонічні кровотеча, тонус матки знижений настільки, що її стінка представляється млявою, розтягнутою, як би паралізованою, що не реагує (або слабо реагує) на механічні, термічні та інші подразники і медикаментозні засоби. Одночасно з цим часто бувають порушені згортають властивості крові. Несвоєчасно і неправильно проведені заходи при гіпотонічній і особливо при атоническом кровотечі можуть бути причиною загибелі жінки.
З гіпотонічним кровотечею в більшості випадків лікар справляется- при істинної (повної) ж атонії матки боротьба за життя хворий нерідко буває безуспішною. У таких випадках часто не рятує навіть видалення матки, так як до операції вдаються зазвичай із запізненням, після безуспішного застосування цілого арсеналу засобів і посібників.
Поданим Є. Д. Ворожцова (матеріали Свердловського науково-дослідного інституту охорони материнства і дитинства), гіпотонічні кровотечі відзначаються в 10,91%. Крововтрата в цих випадках коливається від 600 до 1500 мл і нерідко навіть у великих межах.
Гипотоническое і атонічні стан маткової мускулатури протилежно станом тонічного напруження, яке властиво нормально функціонуючої матці і регулюється за допомогою нервово-гормональних механізмів, причому основна регулююча і спрямовуюча роль належить корі головного мозку.
Розладнаність в роботі регулюючих механізмів порушує нормальний гормональний баланс організму. У результаті цього відбуваються зрушення в кількісних співвідношеннях гонадотропних (хорионального гонадотропін) і статевих (естроген і лютеогормон) гормонів і з'являються якісно нові фракції останніх. Тим часом встановлено, що за допомогою гормонів нервова система здійснює не тільки свій вплив на нервово-м'язовий апарат матки, але і регулює стан серцево-судинної та інших систем організму.
Звідси треба думати, що з порушенням гормонального балансу змінюється не тільки функціональний стан матки, проявляючись у формі гіпотонії або атонії останньої, а й порушується гемодинаміка, що, природно, призводить до посилення «фізіологічної» крововтрати в послідовно періоді, відомої під назвою гіпотонічної кровотечі.
Безсумнівно, в розвитку гіпотонічних і атонічних кровотеч має значення фактор втоми, пов'язаний з тривалістю пологів і наявної акушерською патологією, які зажадали «перенапруження» діяльності нервової системи, особливо у жінок, які переживали в пологах страх за долю дитини і за себе (негативні емоції) і в тих випадках, коли попередні пологи були патологічними (слідові реакції).
Тому істотне значення в прояві даної патології має тип вищої нервової діяльності, властивий жінці.
Недоліки в функціональних властивостях матки в першу чергу обумовлюються особливостями її морфологічної будови, а саме: неповноцінністю розвитку сетчато-волокнистої і м'язової тканини матки (вади та аномалії розвитку, новоутворення), придбаними патологічними змінами внаслідок раніше перенесених запальних захворювань або травматичних ушкоджень (розвиток в матці сполучної тканини на шкоду м'язової) і, нарешті, розладами іннервації (нервнотрофической процесами, пов'язаними зі змінами властивостей білка м'язової тканини).
Всі ці фактори, про які щойно згадувалося, не можуть не відбитися на контрактильной і ретракционной функції матки і не сприяти розвитку гіпотонії останньої.
Безсумнівна значення в розвитку гіпотонічних і атонічних кровотеч мають багатоплідність, великі розміри плоду і т. П., При яких матка, надмірно розтягнута протягом вагітності, не може після народження плоду і виходження посліду швидко і повністю виявити енергетичні ресурси, властиві функціонально повноцінної матці.
До факторів, що призводять до гіпотонічним кровотечі, відносяться також зрощення матки з суміжними органами, що виникли в результаті перенесених операцій (вагінальної або брюшностеночного фіксації матки). Зрощення перешкоджають скороченню матки, внаслідок чого просвіти судин залишаються зіяющімі. Тому слід уникати оперативної фіксації матки у жінок, що знаходяться в дітородному періоді. Сприяють прояву гіпотонії також наявні в матці фіброматозні вузли.
Крім того, певне значення мають захворювання організму в цілому, що супроводжуються порушеннями функцій окремих органів і систем (серцево-судинної, ендокринної і т. Д.). Так, за даними М. Г. Юртайкин, гіпотонічна кровотеча у хворих на малярію спостерігалося в 41%. К. П. Улезко-Строганова розглядала гіпотонічна кровотеча як наслідок токсемії вагітних, як особливий вид гестозів.
Таким чином, етіологія і патогенез гіпотонічних кровотеч дуже складні, проте у всіх випадках є незаперечною основна роль нервової системи як регулюючого механізму.
Говорити про гіпотонічній кровотечі в ранньому післяпологовому періоді можна тільки тоді, коли виключені всі інші причини крововтрати (розриви м'яких тканин зовнішніх статевих частин піхви і шийки, затримка плаценти або її частин і т. Д.).
Як вже говорилося, поряд з ослабленням скорочувальної діяльності матки, істотне значення має зниження згортання властивостей крові. Про це повинен пам'ятати кожен лікар, який веде боротьбу з гіпотонічними і особливо атоническими кровотеченіямі- в подібних випадках повинні одночасно застосовуватися заходи як для посилення скорочувальної здатності матки, так і для підвищення згортання властивостей крові.
Лікар ніколи не повинен забувати про те, що нерідко саме незначне маткова кровотеча в післяпологовому періоді при відсутності належної уваги і своєчасної допомоги може перейти в загрозливе. Тому необхідно вживати своєчасних заходів і енергійно боротися з кровотечею.
Неоднакова реакція організму жінки на крововтрату залежить не тільки від кількості втрачається крові, але і від швидкості крововтрати. При швидкої і щедрою крововтраті, як правило, рано порушується функція центральної нервової системи, наслідком чого є значні розлади в організмі, і якщо негайно не буде здійснене масивне переливання крові, то жінка загине від гострого недокрів'я. У тих же випадках, коли переливання крові проводиться своєчасно, організм жінки справляється з крововтратою, і надалі попереджається розвиток недокрів'я і післяпологових інфекційних захворювань.
Враховуючи можливість виникнення тих чи інших ускладнень на грунті колишньої крововтрати, необхідно своєчасно вжити всіх необхідних заходів до максимального обмеження кількості втрачається крові в послідовно періоді. У зв'язку з цим повинні проводитися лікувально-профілактичні заходи, в першу чергу щодо тих жінок, у яких є несприятливий гінекологічний анамнез (пізніше настання перших регул, рясна крововтрата при місячних, наявність алгоменорреі, первинне безпліддя і т. П.), Особливо при наявності супутніх анатомічних змін з боку матки (фіброміоми і т. д.) або акушерський анамнез (самовільні, штучні аборти, кровотечі при колишніх пологах на грунті інтимного прикріплення посліду або залишків плаценти, передлежання посліду і т. д.).
Так само повинна враховуватися патологія при справжніх пологах, а саме затяжні пологи з тривалим відходженням навколоплідних вод, пологи великим плодом, багатоплідність, багатоводдя і т. П., А також і психосоматичний стан жінки (гіпотонія або гіпертонія, серцево-судинні захворювання і т. д.).
З профілактичною метою за 6-12 год до закінчення пологів може призначатися вітамін К (вікасол та ін. Препарати), який сприяє збільшенню кількості протромбіну в крові, а тим самим покращує її згортання (М. Н. Дьякова), китайський лимонник (по 40 крапель на прийом всередину, два рази протягом пологів: перший раз - при відкритті зіву шийки матки на три пальці, і другий раз - при повному розкритті зіву - з урахуванням протипоказань).
Розпізнавання. При слабкості скорочувальної діяльності матка буває розпливчатою, розтягнутої до крайніх меж. Контури її насилу визначаються через черевні покрови- в рідкісних випадках промацати матку зовсім не вдається. Місткість матки зростає- в збільшеній порожнини нагромаджується велика кількість рідкої крові і згустків. При цьому зовнішня кровотеча може бути відсутнім або бути незначним. Проте варто тільки трохи здавити гіпотонічну матку, як назовні виливається рясне кількість рідкої крові і виділяються кров'яні згустки. Після видалення крові матка зазвичай добре скорочується. У деяких же випадках, незважаючи на видалення скопилася крові, матка залишається розслабленої і кровотеча прогресує.
Розпізнати гіпотонічна кровотеча в ранньому післяпологовому періоді легко. Воно дуже рясно (широкої струменем) і починається незабаром після виходження посліду. Розпливчастість і розтягнутість матки, труднощі і навіть неможливість її контуріровани через розслаблену черевну стінку, високе стояння дна матки (якщо тільки вдається його визначити) є ознаками гіпотонії матки.