У світлі описаних відомостей про таке ускладнення виразкової хвороби, яким є кровотеча, слід і організовувати лікування такого роду хворих. Раз і назавжди слід визнати, що ліжко хворого з гастро-дуоденальним кровотечею, якого б походження вона не була, повинна знаходитися в хірургічному стаціонарі. Це не означає, що кожен хворий повинен бути обов'язково і терміново оперований, але це і не означає, що, перебуваючи в хірургічному стаціонарі, він не повинен повсякденно, погодинно перебувати під наглядом і лікаря-терапевта. Обидва фахівці зобов'язані вести його спільно і спільно швидко при необхідності видозмінювати лікувальну тактику.
Раз гостре гастро-дуоденальне кровотеча констатовано і раз зміцнилося підозра про його виразковому походження, лікувальна тактика повинна стати дуже чіткою. Її визначають такі чинники: масивність кровотечі, темп його розвитку, загальний стан хворого, ясність питання, зупинилося воно чи ні, відсутність або наявність прямих протипоказань до лапаротомії. Важливий також і вибір оптимального строку для операції, якщо потреба в ній безсумнівна.
Незалежно від того, чи буде обрано оперативна тактика надання допомоги хворому або лікар буде проводити консервативне лікування, існує вже апробований багаторічним лікарським досвідом деякий комплекс обов'язкових заходів, виконання яких при виразковомукровотечі абсолютно необхідно. У цей комплекс насамперед входить перебування хворого в ліжку з дотриманням найсуворішого спокою (питання про нерухомості в ліжку спорен- ми дозволяємо і рекомендуємо таким хворим по кілька разів на добу обережно, але активно повертатися в ліжку, влаштовуючись зручно для дихання і роблячи помірні дихальні вправи з метою профілактики пневмонії). Доцільно застосування общеуспокаівающіх препаратів- користь від морфіну спірна, хоча багато його призначають з розрахунку на спричинюється їм антральним гіпертонію, вигідну для гемостазу.
Обов'язковою в комплексі спільних заходів є застосування всіх загальноприйнятих протишокових прийомів, енергійна оксигенация хворого і холод на живіт.
Так звана класична гемостатическая терапія у вигляді заковтування шматочків льоду, прийняття всередину загальновідомих антигеморрагическим препаратів, гемостатичну губки (А. Н. Філатов), застосування тромбіну, внутрішньовенне введення желатини, призначення препаратів вітаміну К може застосовуватися, але все це носить більш заспокійливий для хворого і його рідних характер процедури, ніж реально ефективної допомоги. Серед засобів цього плану найбільш виправдовують себе внутрішньовенні введення епсилон-амінокапронової кислоти і гемостатические переливання крові.
Цілеспрямоване застосування атропіну і препаратів беладони вважається раціональним у періоді, коли ще небезпека кровотечі не минула, але, звичайно, при повній впевненості, що пацієнт не страждає глаукомою.
З першої ж доби догляду за хворим бажано очищення кишок за допомогою обережних клізм, повторюваних щодня, пам'ятаючи про те, що затримка скопилася в кишках крові, обов'язково піддається гниттю, сприяє розвитку алкалозу, гіперазотемії і посиленню загальної інфекції. Бажано також спорожняти зондом і желудок- це також послаблює інтоксикацію, зменшує високе стояння діафрагми- робити це слід обережно, і багато хто, наприклад Bockus (1963), побоюються його. Однак досвід з широким застосуванням рефрижерації шлунка при кровотечі показує, що вміле зондування шлунка та звільнення його з кров'яних мас чи не небезпечно, а корисно, тим більше що, крім рефрижерації, через зонд можна вводити і гемостатические препарати.
Найважливішим в комплексі загальних заходів, звичайно, є питання про лікувальному харчуванні хворого з гастро-дуоденальним виразковою кровотечею. До цих пір ще існує значне протиріччя серед лікарів як терапевтів, так і хірургів. Однак можна сказати, що тривале захоплення тактикою абсолютного голодування навіть з обмеженням пиття в практичній медицині минув. Нині вже всі згодні з тим, що, поряд із заходами гемостатичними і відновлюють гемодинаміку, необхідно заповнення втрат всіх речовин, потрібних для підтримання їх обсягу на належному рівні. Розбіжностей стосується лише питання про те, як це здійснювати.
Досить поширеною залишається досі методика перорального харчування хворих протягом декількох діб (не менше 3) частими малими порціями механічно не дратівливими шлунок сумішами рідких тягучих білкових сумішей, омолоченного желатину, сиропів, вітамінізованих коктейлів з подальшим поступовим підключенням незбираного молока (при відновити тонус шлунка і перистальтиці кишок), білого хліба, ще пізніше сметани. У цій методиці як би підкреслено відсутність тонізуючих стінку шлунка частин їжі, відсутні м'ясні та рибні продукти, пізно з'являються хлібні продукти. Звичайно, поряд з цим здійснюється і парентеральне харчування зі зверненням уваги на регулювання водного, електролітного і вітамінного балансу організму. У змальованої схеми можливі різні варіанти, всіх їх перераховувати немає потреби. Varay, наприклад, з 1-го дня застосовує молочну, сильно охолоджену дієту, а потім в ранні ж дні включає в харчовий режим картопляне пюре, м'ясний сік, свіжі яйця.
Інший напрямок у харчовому режимі хворих у розпалі кровотечі і в ранні наступні дні представлено дієтними режимом по Meulengracht. Основою для цієї пропозиції були такі міркування: явна залежність смертей хворих, спочатку як би перенесли гострий період кровотечі, від подальшого непоправного аліментарного виснаження при класичній старою методикою їх консервативного лікування-значне число спостережень над тим, що амбулаторно лікуємо хворі з кровоточить виразкою, які отримують будинки нібито нормальний харчової режим, нерідко виліковуються від кровотечі самостійно-безперечність антигеморрагическим впливу харчування взагалі-гемостатическое вплив зіткнення активного шлункового соку з поверхнею кровоточить виразки. Базуючись на цих міркуваннях, Meulengracht запропонував з самого початку кровотечі з виразки відразу живити хворих висококалорійною їжею у вигляді хліба, масла, каш, картопляного пюре, м'ясного і рибного суфле, молока в поєднанні із застосуванням лугів, препаратів заліза і антіспазматіческіх ліків. Багато заперечували проти режиму Meulengracht. У СРСР його енергійно підтримав Ю. Ю. Джанелідзе, і в нашій країні ця методика знайшла широке застосування. Спостереження показують, що якщо вона виконується неухильно, то ефект від неї вельми переконливий, звичайно, якщо темп і масивність геморагії допускають тільки консервативну тактику. На жаль, це буває далеко не завжди. У 25-28% хворих, що надходять в стаціонар з приводу виразкового кровотечі, воно з'являється в настільки вираженому остропрофузном варіанті, що одними вищевказаними консервативними заходами, включаючи і методику Meulengracht, зупинити його не вдається і потрібне швидке застосування інших, більш надійних засобів. До них відноситься старе, давно випробуваний хірургічне оперативне посібник (свого часу яка лякала багатьох лікарів своїй відносно високою безпосередній смертельно) і недавно запропоноване, тепер багатьма вельми одобряемое, охолодження шлунка (рефрижерації) зсередини.
Рішення про те, як лікувати хворого з гастро-дуоденальним виразковою кровотечею, всякий раз має прийматися з урахуванням темпу і масивності кровотечі. Як не дивно, але в зарубіжній терапевтичної літературі все частіше зустрічаються висловлювання про те, що суперечки про метод лікування таких кровотеч - це пройдений етап, бо тепер завдяки успіхам анестезіології та реанімації небезпека операції різко знижена і слід рішучіше застосовувати при кровотечі оперативне лікування. Навпаки, серед багатьох хірургів настільки виражена активність і тепер зустрічається далеко не завжди, і багато хто, пройшовши етап широкого застосування операцій, зокрема резекції шлунка, описують для них лише більш окреслені свідчення, отримуючи безсумнівний успіх при кровотечах від рефрижерації, яка дозволяє перенести виробництво операції на оптимальний термін в спокійному віддаленому постгеморрагическом періоді.
Стосовно вищенаведеного поділу кровотеч за їх обсягом гостре «мале» кровотеча вимагає дотримання лише обмеженого числа заходів з змальованого їх кола, головним чином у вигляді спокою, загальної гемостатичної терапії, обережного досить калорійного і вітамінізованого харчування, дополняемого, і то не завжди, малими гемотрансфузіями.
Надалі, в спокійному періоді, таким хворим слід рекомендувати планове оперативне лікування. А. І. Рєпіна (1969) чітко простежила долю хворих з кровотечами, якщо вони не були оперіровани- в різні терміни пізніше у них виникає повторне і притому профузні кровотеча, і тоді питання про операцію може виникнути в несприятливих для хворого умовах.
Гострі (одноразові або повторювані) більш об'ємні кровотечі, але без різко виражених гемодинамічних розладів (ті, які нерідко називаються геморрагиями середнього розміру) вимагають більш інтенсивної терапії. Вони легко можуть стати і дуже масивними (профузними). При них змальований вище комплекс заходів повинен бути застосований у всьому обсязі, за винятком протишокових заходів, оскільки ні шоку, ні скільки-небудь тривалого колапсу немає. Контроль за вказаними вище комплексом показників повинен проводитися дуже педантично, і найменші зміни їх до гіршого повинні служити показанням або до внутрижелудочной рефрижерації, або до термінового оперативного втручання. Найкращим часом для нього, за загальним визнанням, є перші 48 годин від початку кровотечі. У більш пізні дні в організмі хворого встигають розвинутися настільки значні постгеморрагические пертурбації, що операція після 48 годин відрізняється високим ризиком. У більш пізні дні вигідніше консервативними заходами відновити в організмі хворого не тільки гемодинаміку, але і загальні репаративні здібності і потім оперувати в плановому порядку в спокійних умовах, пам'ятаючи, що кровотеча з виразки майже напевно повториться і тільки резекція з Віднесені виразки здатна гарантувати від рецидиву кровотечі , і то за умови, що дана зараза не була проявом синдрому Zollinger - Ellisson.
Найбільш важко вирішити завдання лікування хворого з гострим профузним кровотечею.
Стан питання про надання допомоги хворим з таким кровотечею характеризується трьома напрямками.
1. Активна тактика - термінове оперативне лікування протягом першої доби (С. С. Юдін, Б. С. Розанов, А. Т. Людський, 1951- С. В. Гейнац, А. А. Іванов, 1956- Б. А . Петров, 1961- І. В. Бабріс, 1966- Ivy, 1950- Tomlinson, 1958- Gardner, Baronofsky, 1959- Bowers, Gompertz, 1962, Harvey, 1963, Kozoll, Meyer, 1963, Spicer із співавт., 1966) . Смертельність при такій тактиці по Б. А. Петрову - 8,7%, по Harvey - 9%, по Kozoll - 13%, по І. В. Бабріс - 8,8%.
2. Тактика деякого вичікування зі строкової операцією. Цією тактики дотримується більш численна група хірургів. Лікування починається з консервативних заходів (Ф. Г. Углов, 1960- В. І. Стручков, 1961- М. К. Піпія і А. Я. Курцікідзе, 1966- Д. П. Шотадзе із співавт., 1966). Якщо кровотеча не зупиняється, то хворих оперують протягом першої доби.
Е. К. Дуплік (1957), В. Ф. Івлєв (1959), Higgins (1959), Darin із співавт. (1961), М. Е. Комахідзе і Г. І. Ахметелі (1961), Palumbo і Scharpe (1961), Schuman і Palukat (1962) теж починають з наполегливих і енергійних консервативних заходів і вважають, що сприятливіші оперувати в більш пізні терміни .
3. Консервативна тактика в момент гострої кровотечі підтримувалася Е. Л. Березовим, Л. Е. Шафіра (1951), Weber і співавт. (1958), Salaman і Karlinger (1962), М. А. Хелимский (1966). Вони вважають, що в розпал кровотечі оперувати не слід, наполегливо домагаються стабілізації стану хворого, оперуючи через 2-4 тижні.
Як правило, слід керуватися таким положенням: всі хворі з профузним кровотечею повинні бути оперовані в ранні терміни при виконанні всього згаданого комплексу терапевтичних заходів у його цілковитому обсязі. Протипоказання тут можуть бути тільки виключно рідкісними. Це положення є наріжним в даний час. Воно видобуто величезним досвідом, в його створенні брали участь С. С. Юдін, Ю. Ю. Джанелідзе, Mialaret та ін. При обговоренні цього питання на IX пленумі Правління Всесоюзного товариства хірургів (Тбілісі, 1966) в основному ця тактика користувалася переважною підтримкою. Прозвучало лише одне важливе попередження, також набуте ціною великого досвіду: операцію слід робити не пізніше 48 годин від початку кровотечі (Б. А. Петров). Операція в більш пізні терміни, як уже було сказано вище, дає гірші безпосередні результати.
Три типи операцій згадуються для цих умов в літературі: резекція шлунка з Віднесені кровоточить виразки, обшивання всіх основних артерій шлунка при неможливості зробити резекцію через важкість стану хворого (або внутриорганное прошивание виразки), ваготомія з обшиванням виразки і з пилоропластикой при високо (субкардіального ) розташованої кровоточить виразки шлунка, коли операція технічно важка або переростає в тотальну (небажану) гастректомію. Звичайно, найбільш раціональна резекція шлунка. Її, однак, виконати не завжди вдається, наприклад при низько розташованій (у зоні холепанкреатіческіх проток) виразці дванадцятипалої кишки. Тоді доводиться обмежуватися другим або третім типом операцій. Виробництво їх, однак, ніколи не дає впевненості в радикальній зупинці кровотечі.
Особливу увагу в останні роки приділяється групі ослаблених хворих похилого віку, обтяжених супутніми захворюваннями. Подібні хворі погано переносять крововтрату і тривале вичікування з операцією (Mielaig, Strange, 1964). З метою зниження летальності в цій групі хворих запропоновано виробляти перев'язку судини, що кровоточить, пилоропластика і ваготомії. Fester, Hunt, Dunphy (1964), перевіривши цю тактику, відзначають, що летальність при цьому знизилася на 5%. Fester і Hichok (1963) відзначають зниження летальності з 29,9 до 8,7%, Kelley і Craut (1963) - з 19 до 3%, Turell і Kantor (1962) з 99 оперованих хворих втратили 27 осіб, причому 10 з них були старше 80 років, а 5 - старше 70 років.
Самою небажаної ситуацією, що виникає при виробництві операції з приводу гастро-дуоденального кровотечі, здавалося б, виразкового походження є те, що під час операції хірург не знаходить виразки. Це, на жаль, буває не так уже й рідко. Проте дані окремих розтинів померлих показують, що виразка все-таки була, хоча оперував її і не намацав, і саме з неї і відбувалося смертельне кровотеча. Тому при лапаротомії з приводу кровотечі, якщо виразка не прощупується, слід, як показав А. П. Мірзаєв (1961), провести діагностичну довгу подовжню гастро-дуоденотомію. Тільки якщо і при ній виразки не виявлено, доводиться, з прикрістю, зашивати рану шлунка, дванадцятипалої кишки та черевної стінки, посилюючи всі гемостатические заходи.
Як не представляється питання про операцію при профузном виразковому гастродуоденальному кровотечі принципово вирішеним, однак і досі, не дивлячись на успіхи реаніматології, летальність після операцій в цих умовах залишається високим - не менше 10%. Це змушує хірургів не зупинятися на досягнутому, не вважати операцію для таких хворих панацеєю і шукати інших шляхів допомоги цим хворим.
До певної міри задовольняє дозвіл завдання зупинки профузного гастро-дуоденального виразкового кровотечі нібито знайдено в пропозиції Wangensteen (1958) про застосування перорального (під наркозом) внутрижелудочного охолодження (рефрижерації) слизової оболонки шлунка-дванадцятипалої кишки. У всякому разі застосування його в останні 5 років не дає підстави розчаровуватися в ньому. Результати отримані разючі. Найбільший досвід в нашій країні накопичено Б. А. Петровим, К. Д. Еріставі та ін. Wangensteen рекомендував вводити в шлунок балон (з двоканальної трубкою) обсягом 600-800 смь. В балон вводиться вода з температурою від +2 до +4 Балон залишається в шлунку протягом 4 годин при постійному промиванні його водою. У деяких хворих охолодження шлунка підтримувалося протягом 78 годин. Температура тіла зберігається спеціальним одягом і контролюється. Одночасно проводиться переливання крові. Wangensteen рекомендував цей спосіб лікування особливо для тих хворих, які обтяжені супутніми захворюваннями у віці понад 60 років. Найкращий результат отримано в групі хворих, що страждають виразкою дванадцятипалої кишки. Про те ж говорять Cramton, Coli з співр. (1964), Turner і Hingschaw (1963), Mialaret, Julien і Gebard (1964).
Sandler і Baliinger (1960), Dressier і Vaubel (1964) застосовували шлункову гіпотермію шляхом промивання шлунка охолодженої рідиною без балона.
Turrel і Kantor (1962), Kelley, Grant і Elliot (1963) вважають, що застосування шлункової гіпотермії у людей похилого віку і ослаблених хворих в значній мірі знижує потреба в подальшому оперативному лікуванні.
Ускладнює впровадження цього методу в широку практику лише складність необхідної рефрижераторною апаратури і відсутність достатньої кількості двоканальних шлункових латексних зондів. Зіткнувшись з цим утрудненням, ми у себе в клініці стали застосовувати і при гастро-дуоденальних кровотеча не трансгастральна, а трансанально-интестинальную рефрижерацию, розроблену Ю. М. Рєпіним. Хоча при ній виробляється не безпосереднє охолодження слизової шлунка, а всього комплексу органів епігастрію через поперечну ободову кишку, але отриманий нами у ряду хворих результат виявився вельми обнадійливим.
Таким чином, на висоті профузної кровотечі у ряду хворих стало можливим його зупинити і врятувати хворого без операції. Це, звичайно, безперечний крок вперед, і це особливо важливо для хворих, в яких лапаротомія протипоказана або пропущений оптимальний 48-годинний термін для резекції. Проте надалі для цих хворих залишається показаної резекція шлунка a fraid, бо рецидив кровотечі рано чи пізно зазвичай неминучий (А. І. Рєпіна).
Що стосується хворих зі надгострим колосальним виразковою кровотечею, то зазвичай, на жаль, лікаря більше доводиться пояснювати рідним хворого, чому сталася катастрофа, ніж реально допомогти самому агонірующему пацієнтові. На щастя, число таких кровотеч відносно невелике.