Госпітальна пневмонія, викликані Staph. aureus, найбільш реальні у пацієнтів, що знаходяться в комі, які перенесли черепно-мозкову травму, грип, у хворих на цукровий діабет, ниркову недостатність.
У цих пацієнтів для лікування госпітальної пневмонії доцільно застосування ванкоміцину, до тих пір поки не будуть виключені метицилін-резистентні штами стафілокока. Метицилін-резистентні штами Staph. aureus характерні для пацієнтів, які отримували антибіотики до розвитку госпітальної пневмонії, або для пацієнтів стаціонарів, для яких Staph. aureus є ендемічним збудником.
Якщо пацієнт отримував великі дози кортикостероїдів і не був интубирован до моменту розвитку госпітальної пневмонії, можна припускати, що збудником є Legionella. У цьому випадку лікування слід доповнити макролідами.
У хворих госпітальної пневмонією тяжкого перебігу з додатковими факторами ризику та розвитком захворювання в будь-який час від моменту госпіталізації, лікування повинно бути спрямоване проти основних збудників, а також проти найбільш резистентних грамнегативних мікроорганізмів, таких як Acinetobacter spp. і Pseudomonas aeruginosa.
Перелік препаратів, активних проти Pseudomonas aeruginosa, включає:
- антіпсевдомональние пеніциліни (піперацилін, азлоцилін, мезлоцилін);
- деякі цефалоспорини 3-го покоління (цефтазидим, цефаперазон);
- монобактами (азтреонам);
- карбапенеми (іміпенем) - до
- омбінацію антіпсевдомональних беталактамного антибіотиків / інгібіторів беталактамаз;
- аміноглікозиди;
- фторхінолони (ципрофлоксацин).
У деяких хворих можливе інфікування метицилін-резистентним штамом Staph. aureus, тому терапія може бути доповнена ванкоміцином.
Хворі госпітальної пневмонією тяжкого перебігу з факторами ризику, що полегшують інфікування, раннім початком захворювання та хворі госпітальної пневмонією тяжкого перебігу з пізнім початком захворювання повинні, як правило, отримувати комбіновану антимікробну терапію. Однак у частини пацієнтів протягом перших 2-3 діб можливе використання монотерапії, а в подальшому слід орієнтуватися на динаміку клінічної симптоматики та результати бактеріологічних досліджень.
Якщо в посівах мокротиння не висівається Pseudomonas aeruginosa, резистентні види Acinetobacter spp. або метицилін-резистентні штами Staph. aureus, то монотерапія може виявитися ефективною навіть при важкій госпітальної пневмонії, викликаної непсевдомональной флорою.
Найбільш прийнятою практикою є використання комбінованої антіпсевдомональной терапії у хворих з важким перебігом госпітальної пневмонії. Подібна тактика дозволяє "уникнути появи резистентних штамів мікроорганізмів.
Якщо надалі у пацієнта буде виділена культура Pseudomonas aeruginosa, застосовують такі комбінації антимікробних препаратів: беталактамние антибіотики + аміноглікозіди- комбінацію двох беталактамного антібіотіков- бета-лактамний антибіотик + фторхінолон.
Якщо показані бета-лактамні антибіотики і має місце алергія до пеніциліну (в тому числі і до цефалоспоринів), слід використовувати азтреонам. Тривалість антибіотикотерапії визначається тяжкістю перебігу захворювання, швидкістю відповіді на терапію і видом виділеного патогена. Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter spp. асоціюються з високим відсотком невдач, рецидивів і високою летальністю. Антибіотикотерапія в цих випадках повинна бути продовжена протягом 14-21 діб. У випадку інфікування метицилін-чутливих Staph. aureus або H.influenzae лікування можливе в 95% спостережень, тому тривалість антибіотикотерапії в цьому випадку може становити 7-10 діб. Надалі можливий перехід на пероральний прийом антибіотиків.
Фторхінолони - вдалі препарати для перорального прийому. Вони володіють широким спектром і дозволяють досягти високої концентрації в бронхопульмональной секреті.
Оцінка ефективності антибіотикотерапії
Після призначення емпіричної терапії вибір антибіотика може бути змінений в залежності від виду виділеного збудника, його чутливості до антибіотиків і відсутності динаміки в картині хвороби.
Найбільш небезпечні для прогнозу Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter spp.
К.Жідков
"Лікування госпітальної пневмонії" та інші статті з розділу Критичні стани в пульмонології