Холангит (синонім ангиохолит) - запалення печінкових жовчних проток. Холангит нерідко поєднується з холециститом (див.) І жовчнокам'яну хворобу (Див.).
Холангит зазвичай викликається різними мікробами, головним чином кишковою паличкою. Інфекція може потрапляти в жовчні протоки висхідним шляхом з жовчного міхура, шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози, а також лімфогенним і гематогенним шляхом.
Велике значення в розвитку холангіту має застій жовчі в жовчних протоках, що виникає при порушенні їх моторної діяльності або при утворенні в них каміння.
За характером патоморфологического процесу розрізняють катаральні, гнійні та некротичні (дифтеритические) холангіти. При катаральному холангите спостерігаються гіперемія і набряк слизової оболонки жовчних проток, інфільтрація їх стінки лейкоцитами, десквамація епітелію. Для гнійного холангіту характерно розплавлення стінок жовчних проток
з утворенням дрібних абсцесів. У важких випадках з'являються вогнища некрозу слизової оболонки з утворенням фібринозних плівок (дифтеритический холангіт).
За клінічним перебігом холангіти ділять на гострі і хронічні.
Гострий холангіт характеризується ознобом, переміжної лихоманкою, рясними потами, відчуттям гіркоти у роті, блювотою, болями в області правого підребер'я, іноді вельми інтенсивними, збільшенням розміру печінки, нерідко жовтяницею і шкірним свербінням. У крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз. РОЕ прискорена.
Хронічний холангіт розвивається як наслідок гострого холангіту. У клінічній картині хронічного холангіту багато схожого з хронічним холециститом (див.). Холангит може проявлятися стійкою субфебрильною температурою, субіктерічностью (легкої жовтизною) склер, ниючі болями в області правого підребер'я, слабкістю, періодичними познабливания, швидкою стомлюваністю, схудненням. Печінка і селезінка нерідко збільшені. РОЕ значно прискорена.
Ускладнення. При гострому холангіті можуть виникнути нагноєння і некрози в стінках жовчних проток з їх перфорацією (прободением) І розвитком перитоніту (Див.). Хронічний холангіт може призвести до склерозування жовчних проток з подальшим їх стенозірованіем- до розвитку гепатиту з результатом в цироз печінки (Див.) І хронічного панкреатиту (див.).
Діагноз грунтується на описаних вище клінічних симптомах, пальпації (Збільшення печінки, а іноді й селезінки), лабораторних та рентгенологічних методах дослідження. В анамнезі - захворювання жовчного міхура, підшлункової залози, шлунка, дванадцятипалої і товстої кишки.
При дуоденальному зондуванні в жовчі в порції С виявляється велика кількість лейкоцітов- при рентгенологічному дослідженні - холангіографії (Див.) - Виявляються патологічні зміни в жовчних протоках.
Лікування. При гострому і загостренні хронічного холангіту хворий повинен бути направлений в терапевтичне відділення лікарні. Враховуючи тяжкість перебігу захворювання, лікування треба почати відразу ж після встановлення діагнозу. Слід застосувати лікування антибіотиками широкого спектру дії, які виділяються через жовчні ходи: тетрацикліном по 200 000 ОД 4 рази на добу або Ауреоміцин (біоміцином) По 200 000 ОД 5-6 разів на добу за півгодини до їжі, сігмаміцін, олететріном по 250 000 ОД 4 рази на добу. Лікувальне харчування - стіл 5-а та 5 (див. Лікувальне харчування).
При хронічному холангіті, крім курсового лікування зазначеними вище антибіотиками (курс триває 10-14 днів), застосовують теплові процедури (парафінові, озокеритові і грязьові аплікації на область печінки), фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, диатермию), спеціальні комплекси ЛФК і санаторно-курортне лікування (курорти групи Кавказьких Мінеральних Вод, Трускавець, Арзні та ін.). Хірургічне лікування показано при хронічному холангіті, що приводить до звуження жовчних проток (загальний жовчний проток).
В профілактиці загострень хронічного холангіту вирішальне значення мають: 1) попередження застою жовчі, що досягається регулярним, частим (кожні 4 години) прийомом їжі, регулярної діяльністю кишечника, фізичними вправами (фізкультура, прогулянки) - 2) лікування таких захворювань, як холецистит, панкреатит, коліт.
Холангит (cholangitis- від грец. Chole - жовч і angeion - сосуд- синонім ангиохолит) - запалення внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних проток. Холангит в більшості випадків виникає як вторинна хвороба. Зазвичай причиною холангіту є жовчнокам'яна хвороба і безкам'яний холецистит (ангіохолецістіт), рідше - рак жовчних шляхів. При ураженні дрібних внутрішньопечінкових жовчних ходів в процес неминуче втягується паренхіма печінки (холангіогепатіт).
Етіологія і патогенез. Виникнення холангита обумовлено впровадженням різноманітної мікробної флори, головним чином кишкової палички. Можливі холангіти вірусної природи як наслідок епідемічного гепатиту. Однак холангіт розвивається тільки тоді, коли до інфекції приєднується застій жовчі. У виникненні уражень великих жовчних проток велику роль відіграє дуоденобіліарного рефлюкс. Інфекція може потрапити в жовчні протоки двома путямі- висхідним (ентерогенним) і гематогенним. Висхідним шляхом інфекція поширюється при хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, калькульозному холециститі, звуженні і здавленні кінцевого відділу загальної жовчної (желчевиносящего) протоки (рубцевий сфінктеропапіллостеноз, рак головки підшлункової залози). Гематогенним шляхом інфекція поширюється по печінкової артерії і ворітної вени. Місцем формування інфекційного процесу є ділянки жовчовидільної системи в області прекапилляров. У літньому віці хронічний холангіт може бути обумовлений фибромускулярной гіпертрофією фатерова сосочка з порушенням відтоку жовчі. Виникнення холангита може бути пов'язано з глистовій інвазією і спостерігається особливо часто при опісторхозі.
Патологічна анатомія. Патоморфологически розрізняють катаральні, гнійні, дифтеритические холангіти.
При катаральному холангите макроскопически слизова оболонка повнокровна, набрякла, в просвіті проток в'язка, каламутна слиз. Мікроскопічно визначається повнокров'я, набряк, інфільтрація стінки протоки лейкоцитами, лімфоцитами, макрофагами, а також значна десквамація епітелію слизової оболонки. Катаральний холангіт внутрішньопечінкових жовчних ходів розвивається іноді при кишкових інфекціях - черевному тифі, паратифе, дизентерії. При цьому стінки проток інфільтровані лейкоцитами, макрофагами і лімфоїдними клітинами, в просвіті багато клітин епітелію, лейкоцитів, слизу. Рідше при черевному тифі та паратифі розвивається гнійний холангіт і вкрай рідко холангіт з гранульомами з так званих тифозних клітин. Якщо катаральний холангіт приймає хронічний, рецидивуючий перебіг, стінки проток склерозируются, слизова оболонка піддається атрофії, місцями розростаються аденоматозні поліпи.
Гнійний холангіт, як і гнійний холецистит, частіше буває при жовчнокам'яній хворобі. Внепёченочние протоки розширені, виконані гноєм, пофарбованим желчью- серозна оболонка тьмяна, з накладеннями фібріна- стінка проток потовщена, слизова оболонка повнокровна з крововиливами, іноді з виразками (виразковий холангіт). Мікроскопічно стінка проток набрякла, рясно інфільтрована сегменто лейкоцитами.
Іноді слизова оболонка проток піддається некрозу і рясно просочується фібрином (дифтеритический холангіт).
При гнійному холангіті можливі нагноєння і некрози в стінках жовчних проток з перфорацією їх і розвитком жовчного або жовчно-гнійного перитоніту. Загоєння гнійно-виразкового холангита йде шляхом гранулювання та епітелізації виразок з подальшим склерозом і деформацією протоки.
Гнійне запалення жовчних ходів супроводжується вираженими дистрофічними змінами в паренхімі печінки. Печінка набрякла, в'ялі, на поверхні розрізу при натисканні з жовчних ходів виділяються крапельки гною. Мікроскопічно стінки проток рясно інфільтровані лейкоцитами, можливе поширення гнійного процесу на навколишню тканину (перихолангіт), утворення так званих холангітичних абсцесів.
Запалення при хронічному холангіті буває переважно продуктивним з плазмоцитарної і лімфоцитарною інфільтрацією і склерозом стінок жовчних проток. При хронічних холангітах внутрішньопечінкових проток внаслідок поширення запального процесу на проміжну тканину виникають продуктивний перихолангіт, продуктивний інтерстиціальний гепатит, які в результаті призводять до розвитку цирозу печінки (див.) - Так званий холангітичний біліарний цироз.
Холангит великих проток може ускладнитися ураженням підшлункової залози.
При закиданні жовчі в ductus pancreaticus розвивається гострий некроз підшлункової залози, при лимфогенном поширенні инфекта - хронічний продуктивний панкреатит. Гельмінти, оселився в жовчних протоках, викликають хронічний продуктивний холангіт і перихолангіт з виходом в цироз. При опісторхозі спостерігається гіперплазія епітелію жовчних ходів, на тлі якої іноді розвивається рак. При міліарний туберкульоз, природженому сифілісі специфічні гранульоми локалізуються в сполучної тканини по ходу проток або іноді в стінці їх (специфічний холангіт).
Клінічна картина і перебіг. За клінічним перебігом холангіти ділять на гострі, хронічні та септичні, з гострим перебігом і затяжні. Серед хронічних виділяють стенозирующие холангіти, які в свою чергу можуть бути дифузними з пораженцем головних проток (тотальний пластичний ангиохолит) і локалізованим] -: (в області печінкового протоку, термінального відділу желчевиносящего протоки).
Скарги хворих холангитом: диспепсичні розлади, зниження апетиту, нудота, іноді блювота, біль у правому підребер'ї, періодично приймають характер кольок, підвищення температури, яка іноді може досягати високих цифр і супроводжуватися ознобами. Жовтяниця не є обов'язковим симптомом і свідчить або про запальний генезі холостаза, або про залучення печінки в патологічний процес (холангіогепатіт). Іноді відзначається збільшення селезінки. Збільшення печінки помірне, край її м'який, болючий при пальпації. Можуть бути скарги на колючі болі в області серця, іноді напади типу стенокардії, синдром Меньєра, вегетативно-судинні кризи з підвищенням кров'яного тиску.
Гострий холангіт буває гнійним з ураженням жовчних ходів і катаральним, локалізується у великих позапечінкових протоках. Гострий внутрішньопечінковий холангіт може бути доброякісним і злоякісним, провідним до утворення абсцесів печінки. Розрізняють чотири фази перебігу гострого внутрипеченочного холангита. Перша проявляється реміттірующей температурою, ознобами, рясним потом з подальшим безгарячкового періодом (псевдомалярійная форма), а також колікоподібні болями в правому підребер'ї, блювотою. Загальний стан хворих прогресивно погіршується, розвиваються млявість, апатія, диспепсичні розлади, проноси. У другій фазі приєднуються симптоми ураження печінки - холангіогепатіт. З'являється иктеричность шкіри та склер, в сечі, як правило, визначається уробилин. Печінка збільшена, болюча. Починає збільшуватися селезінка. РОЕ прискорена, з'являється лейкоцитоз (до 18 000-20 000) з вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво. Якщо не вдається своєчасно призупинити наростання патологічного процесу, то він вступає в третю фазу, яка виявляється грізними ознаками печінкової недостатності та значним підвищенням рівня сечовини в крові (до 200 мг%). Провідним симптомом четвертої, кінцевою, фази є уремічна кома на грунті печінково-ниркової недостатності (гепато-ренальний синдром, гепатонефріт).
Хронічний холангіт - найбільш часта форма ураження жовчних ходів - виникає як наслідок гострого холангіту. У літніх і старих людей можливий первинний хронічний холангіт - так званої вікової холангіт. Клінічна картина неспецифічна - тривалий (місяці, роки) субфебрилітет, схуднення, непереносимість окремих, особливо жирних, страв, підвищена стомлюваність, слабкість. Спостерігається субиктеричность склер- печінку і нерідко селезінка збільшені. РОЕ незначно прискорена.
Вирішальне значення для діагнозу має виявлення в порції С жовчі значної кількості лейкоцитів, клітин епітелію жовчних ходів, мікробів. Перебіг хронічного холангіту повільне - до 5 10 років.
Звуження кінцевої частини желчевиносящего протоки - стенозуючий папіліт - найчастіша форма хронічних стенозирующих холангітів. Клініка нагадує холедохолітіаз і включає напади болю в правому верхньому квадранті живота, підвищення температури, жовтяницю. Правильний діагноз може бути встановлений тільки холангіографіческіе, коли виявляється розширення желчевиносящего протоки над місцем звуження в області сфінктера Одді.
Септичний холангіт - найбільш грізна форма холангита. Розрізняють холангіт гострий, рецидивуючий і повільний (cholangitis septica lenta). Перші дві форми характеризуються важким перебігом, високою температурою (до 40 °), ознобами, бактериемией і періодично наростаючою жовтяницею. Печінка збільшена, болезненная- селезінка помірно збільшена, м'яка (септична). Перебіг ускладнюється тромбозом ворітної вени, метастатичними гнійниками в легенях. Особливо загрозлива форма - анаеробний холангіт.
Повільний септичний холангіт розвивається переважно на тлі виснаження в результаті інфікування стрептококом дрібних жовчних ходів. Початок захворювання повільне. Температура субфебрильна, іноді температурні «свічки» (до 39-40е), слабкість, болі в суглобах. Жовтяниця буває рідко. Печінка і селезінка збільшені. У більшості хворих є схильність до лейкопенії. Лімфатичні вузли збільшені, можливі остеомієліти, періостіти (септичні метастази), іноді розвивається вогнищевий або дифузний нефрит. Можливі ускладнення - абсцеси печінки, поддіафрагмальний абсцес, біліарний цироз печінки.
Діагноз холангита нерідко буває досить складним, особливо в осіб похилого віку, і повинен базуватися на ретельному вивченні анамнезу, клінічної картини, даних дослідження жовчі, функціонального стану печінки, холецистографії (див.), Холангіографії (див.), Лапароскопії (див. Перітонеоскопія) . Велике значення має наявність вказівок в анамнезі на захворювання жовчного міхура (кам'яне і безкам'яний холецистит), товстого кишечника, підшлункової залози. З лабораторних досліджень найбільше значення має дослідження жовчі (див. Дуоденальне зондування), де з порції С, в нормі не містить ні лейкоцитів, ні бактерій, висіваються кишкова паличка, стрепто-, стафіло- і ентерококи, виявляються лейкоцити, ознаки десквамативного катару у вигляді великої кількості клітин високо- або нізкоціліндріческій епітелію в різних стадіях розпаду. При внутрішньопечінкових холангитах в крові збільшується активність лужної фосфатази (до 300 МО при нормі 8-10 МЕ).
Можливість використання лапароскопії та пріцеленной біопсії печінки для діагностики холангіту не однаково оцінюється різними авторами.
Лікування холангітів гострих і хронічних повинно бути спрямоване в першу чергу на придушення інфекції. Найбільш ефективними є антибіотики широкого спектру дії [тетрациклін, окситетрациклін (тераміцин), Ауреоміцин (біоміцин), сігмаміцін (олететрін)], які у високій концентрації виділяються через жовчні ходи. Найбільш доцільне використання тих антибіотиків, до яких найбільш чутлива мікробна флора (крові і жовчі). При анаеробної флори в комплекс лікування додають протигангренозну сироватку. При холангіогепатіта з вираженим біліарним синдромом показано включення стероїдних гормонів. Лікувальне харчування - стіл № 5-а, 5.
При стенозирующих холангитах лікування тільки хірургічне.
Смертність від холангітів залишається високою, особливо несприятливий прогноз при cholangitis septica lenta.