Паранефрит - запальний процес в приниркової клітковині. Паранефрит може бути первинним і виникати після травми поперекової області і вторинним, коли інфекція потрапляє в околопочечную клітковину гематогенним або лімфогенним шляхом з будь-якого вогнища інфекції в організмі. Збудником найчастіше є стафілокок.
Запальний процес починається в лімфатичних вузлах, які розташовуються по задній і передній поверхні нирки. Виходячи з цього, розрізняють передній, задній, верхній і нижній паранефрит. Гнійний паранефрит може протікати як флегмона приниркової клітковини, поширюючись вниз по клубово-поперекової м'язі. Гній при паранефрите густий, зелений, без запаху. Розрізняють дві форми хронічного паранефрита - фіброзно-склеротичну і фіброзно-ліпоматозних, які найчастіше зустрічаються при туберкульозному та калькулезном піонефрозе (Див.).
Перебіг і симптоми. Захворювання починається поступово або раптово, з'являються озноб, висока температура, болі в попереку. В результаті поширення запалення на клубово-поперекову м'яз виникає псоас-симптом - хворі підтягують стегно до живота. У деяких випадках у ділянці нирок виникає пріпухлость- шкіра попереку стає напруженою, гіперемійованої. При пальпації області попереку визначають болючість у костовертебральних кутку, напруження м'язів, позитивний симптом Пастернацького. Сеча, як правило, без змін.
Кількість лейкоцитів у крові підвищений до 15 000-25 000. Особливо показовий так званий місцевий лейкоцитоз - збільшення кількості лейкоцитів на стороні поразки: для порівняння кров беруть з пальця і поперекової області з обох сторін. При бурхливому розвитку захворювання виникають симптоми інтоксикації: прострація, жовтушність шкірних покривів, нудота, сухість мови.
Діагноз. Іноді захворювання приймають за грип, пневмонію, тиф. При наявності припухлості або хворобливості в поперековій області діагноз не важкий. На оглядовому рентгенівському знімку при паранефрите можна визначити викривлення хребта з опуклістю в здорову сторону, згладженість контурів клубово-поперекового м'яза, зміна положення та різке обмеження рухливості нирки в момент вдиху і видиху. Пункція поперекової області може допомогти в діагностиці. При своєчасному лікуванні прогноз для життя сприятливий.
Лікування паранефрита. Антибактеріальна терапія. При сформованому абсцесі показана операція (люмботомія) з дренуванням гнійної порожнини. При піонефрозе і паранефрите - нефростомия (див.), А після стихання гострих явищ - нефректомія (див.).
Профілактика: санація усіх осередків запалення.
Паранефрит (paranephritis- від грец. Para - близько і nephros - нирка) - запальний процес в приниркової клітковині, у другому жировому шарі заочеревинного простору (paranephron), розташованому між передньою і задньою фасциями нирки (рис.). Запальний процес в першому жировому шарі заочеревинного простору (textus cellulosus retroperito-nealis), прилежащем до м'язів задньої стінки живота, називають ретроперітонеальной флегмоной, або ретроперітонітом. Запалення позадітолстокішечной жирової клітковини третього жирового шару заочеревинного простору (paracolon) називають параколітом.
Етіологія і патогенез. Паранефрит може бути первинним, що виникають після травми поперекової області, і вторинним, коли інфекція потрапляє в околопочечную клітковину гематогенним або лімфогенним шляхом. Найчастіше спостерігається вторинний П. Нерідко захворювання виникає на грунті пієлонефриту. У цьому випадку інфекція з нирки проникає в паранефрій зазначеним шляхом або при пошкодженні миски та фіброзної капсули нирки (апостематозний нефрит, карбункул нирки, піонефроз). Джерелом паранефрита можуть бути ретроперітоніт, парацістіт, параметрит, параколіт, абсцедуюча нижнедолевая пневмонія, плеврит та ін. Частіше П. виникає гематогенно з таких гнійних вогнищ, як фурункул, панарицій, остеомієліт, а також при генералізованої інфекції - грип, ангіна, тиф та ін . Збудником П. частіше є стафілокок.
Патологічна анатомія. Запальний процес починається
в лімфатичних вузлах, яких в паранефрии три: два на задній та один на передній поверхні нирки. Відповідно розрізняють передній, задній, верхній і нижній П. Передній зустрічається рідко через слабкого розвитку попереду нирки жирової клітковини (його іноді змішують з параколітом). Гнійний паранефрит може протікати як флегмона приниркової клітковини або у вигляді обмеженого вогнища з схильністю до некрозу клітковини, при цьому можуть бути затекло за межі паранефрите, що поширюються по m. iliopsoas під пупартову зв'язку і в малий таз. Верхній П. може ускладнитися піддіафрагмальним абсцесом (див.). Гній при паранефрите найчастіше густий, зеленувато-жовтий, без запаху. Коли гній має запах сечі або калу, це вказує на повідомлення гнійника з ниркою або кишечником. Гострий паранефрит може прийняти хронічний перебіг або ж хвороба з самого початку протікає хронічно. Розрізняють дві форми хронічного П .: фіброзно-склеротичну і фіброзно-ліпоматозних, які спостерігаються частіше при хронічних гнійно-запальних процесах в самій нирці - туберкульозному або калькулезном піонефрозе (див.). При фіброзно-склеротичному паранефрите утворюються спайки з навколишніми тканинами і органами (очеревиною, нижньої порожнистої веною, кишечником, діафрагмою), що створює великі труднощі при операції, зокрема при нефректомії.
Заочеревинна клітковина, область лівої нирки (фронтальний зріз, по Стромберга): 1 - pancreas- 2 - flexura coli sin.- 3 - paranephron (capsula adiposa renis) - 4 - paracolon- 5 - textus cellulosus retroperitonealis- 6 - colon descendens- 7 - ureter et paraureterium- 8 - colon sigmoideum- 9 - mesosigmoideum.
Перебіг і симптоми. Захворювання може початися або поступово, або раптово: з'являються озноб, висока температура, болі в попереку. Біль іррадіює наперед і донизу в клубову область, стегно, сечовий міхур або промежину. Нерідко хворі підтягують стегно до живота (псоас-симптом) і не можуть лежати на хворому боці. У поперекової області часто відзначається більш-менш виражена припухлість. Шкіра попереку на початку захворювання не змінюється, але в подальшому стає набряклою, напруженою, талія згладжується. При пальпації області попереку визначається болючість в костовертебральних кутку, м'язи напружені і болючі, симптом Пастернацького позитивний. Аналіз сечі при паранефрите часто нормальний- іноді в ній можна виявити мікроорганізми. Серед загальних симптомів частим буває підвищення t ° до 40 ° протягом 2-3 днів, потім лихоманка приймає ремиттирующий, интермиттирующий або гектический характер. У хворого - сухий обкладений язик, з'являються спрага, нудота, здуття живота і парез кишечника. З боку крові - лейкоцитоз з нейтрофільний зсув вліво, прискорення РОЕ. При своєчасному лікуванні гострого П. може спостерігатися зворотний розвиток запального процесу-при запізнілому лікуванні в паранефрии виникає гнійник. При хронічному П. зазначені вище симптоми виражені нерізко, а деякі з них відсутні.
Діагноз паранефрита представляє іноді значні труднощі. Захворювання приймають за тиф, пневмонію, малярію, грип і т. Д. До діагностичних помилок може призвести перехід процесу з паранефрите на сусідні органи. Поспішне необґрунтоване призначення антибіотиків також ускладнює діагностику. При диференціальної діагностики переднього П. від параколіта слід враховувати вказівки на захворювання кишечника в анамнезі. Гній при параколіте має каловий запах. Задній П. характеризується набряком шкіри, випинанням в поперековій області, псоас-симптомом. При верхньому паранефрите відзначаються симптоми реактивного плевриту, обмеження рухливості купола діафрагми, біль у плечі з боку ураження, зсув нирки донизу, що робить її доступною для пальпації. При нижньому П. визначається низько розташований інфільтрат. Велике значення для діагностики захворювання має рентгенологічне обстеження. На оглядовому знімку сечових шляхів у хворого П. визначаються: викривлення поперекового відділу хребта з опуклістю в здорову сторону, згладженість контурів m. iliopsoas, змінене положення нирки, контури якої можуть бути посиленими або деформованими оточуючим інфільтратом. З цієї ж причини на екскреторної урограмме і ретроградної пієлограма може спостерігатися деформація балії і чашок. Верхній відрізок сечоводу зміщується латерально. Рухливість нирки в момент вдиху і видиху різко обмежена. При визначенні порівняльного лейкоцитозу (у крові, взятої зі шкіри поперекових областей і пальця) - збільшення числа лейкоцитів на стороні поразки. Пункція поперекової області може допомогти діагностиці, але застосування цієї маніпуляції слід обмежувати через можливе поширення гною в інші відділи заочеревинного простору або нирку.
Лікування паранефрита значно покращився з появою антибіотиків, особливо при застосуванні їх в ранній стадії захворювання. У поєднанні з антибіотиками призначають сульфаніламіди, нітрофурани, уротропін і т. Д., Загальнозміцнюючий та фізіотерапевтичне лікування. При сформованому абсцесі показана операція - люмботомія з дренуванням порожнини гнійника. А. Я. Питель та І. П. Погорілко вважають, що для цього цілком достатньо розсунути м'язи в області поперекового ромба, що дозволяє спорожнити гнійник при будь-якій його локалізації, а якщо буде потрібно, провести декапсуляцію нирки або нефростомію. Подібний доступ дає також найменшу кількість післяопераційних гриж. У випадках паранефрита, що виник на грунті піонефрозу, показано видалення нирки (якщо це дозволяє стан хворого) з поділом цієї операції на два моменти: 1) нефростомия і дренування заочеревинного простору і 2) нефректомія після стихання гострих явищ (див. Нирки, операції).
Запалення приниркової клітковини (паранефрит)
Збудником паранефрита в більшості випадків є стафілокок, рідше дипло- або стрептокок. Інфекція заноситься в паранефрій гематогенним шляхом з первинного гнійного вогнища (фурункул, панарицій, остеомієліт) або лімфогенним шляхом з вогнища нагноєння в сусідніх органах (аппендикулярний інфільтрат, параметрит). Виникнення паранефрита може бути пов'язано із загальною інфекцією (тиф, ангіна, пневмонія) або крововиливом у околопочечную клітковину при ударах попереку. У перерахованих випадках паранефрит має внепочечное походження.
Нирковий паранефрит виникає внаслідок поширення гнійно-запального вогнища з первинно хворої нирки в паранефрій, наприклад при калькульозному і туберкульозному піонефрозе, при карбункул нирки або апостематозном нефриті. Часто паранефрит, клінічно протікає як позанирковий, є результатом прориву в околопочечную клітковину бессимптомного гнойничка в кірковому шарі нирки.
Місцеві зміни при паранефрите виражаються в гіперемії, набряку та круглоклітинна інфільтрації приниркової клітковини. Інфільтрат може піддатися зворотному розвитку або ж гнійного розплавлення з утворенням одного або декількох абсцесів в жировій капсулі нирки, найчастіше позаду або у нижнього полюса її, рідше попереду або у верхнього полюса нирки, відповідно чому розрізняють задній, передній, нижній і верхній паранефрита. Гнійники або инкапсулируются, будучи оточені надзвичайно щільним інфільтратом, або руйнують фасціальні перемички, що пронизують околопочечную клітковину, і поширюються по заочеревинної клітковині по типу флегмони.
При хронічних формах запальний процес протікає по типу склерозирующего (панцерного) або фіброзно-ліпоматозних паранефрита. Нирка замурована в інфільтраті дерев'янистої щільності товщиною до 3-4 см, надзвичайно утрудняє доступ до неї під час операції.
Паранефрит розвивається гостро або поступово. У першому випадку раптово підвищується температура, супроводжуючись приголомшливим ознобом, у другому - температура піднімається поступово.
Болі в попереку на стороні захворювання можуть довго бути відсутнім або виникнути відразу. Рухи, напруга черевного преса підсилюють болю. Стегно на хворій стороні приведено досередини і наперед, випрямлення його викликає різкий біль в клубової області (спастическое скорочення m. Psoatis).
При огляді нерідко виявляється згладжена або вибухне контурів попереку на стороні захворювання (при задньому паранефрите) і викривлення поперекового і нижнегрудного відділу хребта, опуклістю звернене в здорову сторону. У деяких випадках відзначається набряк і гіперемія шкіри.
Пальпація нирки болюча. Симптом Пастернацького різко позитивний, відзначається високий лейкоцитоз крові, прискорена РОЕ. При паранефрите ниркового походження сеча містить гній і бактерії. При позанирковим паранефрите сеча вільна від гною, і результати функціональних ниркових проб нормальні.
Болі і інфільтрат у попереку, вимушене приведення стегна дозволяють поставити правильний діагноз. При позанирковим паранефрите в анамнезі часто зустрічається вказівку на перенесену гнійну інфекцію (ангіна, панарицій, фурункул і т. Д.). При паранефрита ниркового походження в анамнезі відзначається тривала або рецидивуюча інфекція сечових шляхів. Відсутність на оглядовому знімку контурів нирки, контурів m. psoatis, викривлення хребта, високе стояння і нерухомість діафрагми при рентгеноскопії, випіт в плевральному синусі вказують на паранефрит.
Двостороння ретроградна пієлографія, вироблена без затримки дихання, виявляє чіткі контури миски та чашок на стороні захворювання (фіксована, нерухома нирка, рис. 74) і змащені контури балії на здоровій стороні.
Рис. 74. Двостороння пієлограма (без затримки дихання) при правобічному нижньому паранефрите.