При існуючій в нашій країні організації акушерської допомоги є всі можливості для попередження розривів матки- між тим розриви матки зустрічаються, на жаль, не тільки в практиці лікаря сільської дільниці, але також і лікаря-клініциста, що має, безсумнівно, більший акушерський досвід і всі можливості для своєчасного розпізнавання загрозливого розриву матки і його попередження. Аналіз випадків розривів матки, що відбуваються в практиці досвідчених клініцистів, показує, що значна частина їх є результатом недостатньо уважного ведення пологів, коли симптоми загрозливого розриву матки проглядаються або недостатньо правильно розцінюються.
Розриви матки зустрічаються в даний час незрівнянно рідше, ніж раніше, 50 років тому, а саме в 0,01-0,09%. Розриви матки частіше спостерігаються у породіль (90%) і значно рідше у вагітних (10%), до початку сутичок або при слабо вираженою пологової діяльності.
Розриви матки під час пологів частіше зустрічаються у повторнородящих (в 95-98%), що мали післяабортні і післяпологові запальні захворювання статевого апарату, пухлини та ін.
Повторновагітних народжують більш великих дітей, головка яких не піддається значній конфігураціі- у них частіше зустрічаються неправильні положення плода і розгинальні вставляння голівки, як, наприклад, лобне передлежання.
У первісток, навіть літніх, розриви матки надзвичайно рідкісні.
Розриви можуть локалізуватися в будь-якому місці матки, але найчастіше вони бувають в області нижнього сегмента, де мускулатура розвинена слабо. Розрив нижнього сегмента здебільшого має поперечне або косе напрямок і розташовується спереду або ззаду. Бічні розриви матки частіше вторинного походження (в результаті поширення на бічну поверхню матки переднього або заднього розриву) і зазвичай виникають внаслідок застосування грубого і в технічному відношенні часто невідповідного оперативного втручання.
Розриви матки бувають нерідко настільки великими, що тіло матки майже відділяється від нижнього сегмента. У деяких випадках розрив, починаючись в нижньому сегменті, переходить на тіло матки і доходить майже до її дна.
Розрізняють повні, т. Е. Проникаючі, розриви з порушенням цілості очеревини і неповні, непроникаючі, коли розривається лише м'яз (іноді неповністю), а очеревина залишається непорушеною (рис. 66 і 67).
Рис. 66. Повний розрив матки (по де Лі).
Рис. 67. Неповний розрив матки. Освіта заочеревинної гематоми.
Передбачення для життя жінки і особливо для плода при розривах матки надзвичайно серйозне, воно залежить від багатьох факторів, серед яких суттєве значення має характер розриву (повний або неповний), його розміри, локалізація, ступінь крововтрати та ін.
За даними Свердловського науково-дослідного інституту охорони материнства і дитинства, при розривах матки гине близько 47% матерів і 85% плодів (В. К. Дусеева), причому при повних розривах прогноз гірше, ніж при неповних.
Причиною смерті жінки є найчастіше травматичний шок, пов'язаний з ураженням центральної нервової системи в результаті перераздражения її імпульсами, які надходять з матки- другою причиною є гостре недокрів'я на грунті крововтрати, яка, до речі, тільки в окремих випадках буває масивною, і, нарешті, третій причиною є перитоніт або сепсис в результаті проникнення інфекції.
Плід гине від асфіксії, що виникає у зв'язку з відшаруванням плаценти, яка відбувається при будь-якій формі розриву матки.
Своєчасне розпізнавання розриву матки, швидка і строго обдумана хірургічна допомога значно підвищують шанси породіллі на одужання. Запізніле втручання служить причиною збільшення частоти смертельних результатів.
Серед ускладнень при розриві матки найчастіше відзначається ушкодження широких зв'язок, очеревини в fossa iliaca і на боковій стінці живота- набагато рідше буває відшарування і розрив сечового міхура, випадання петель кишечника і сальника через розрив у піхву. Особливо важким ускладненням є міхурово-вагінальні нориці, що виникають на 9-10-й день після пологів, коли відпадають омертвілі тканини. Приєднання зазначених ускладнень обтяжує і течія, і результат розриву матки, який сам по собі є важким стражданням.
Під час вагітності в матці відбуваються двоякого роду процеси. До кінця 8-го (або початку 9-го) місяця вагітності відбувається збільшення об'єму матки у зв'язку з розвитком плодового яйця. У зв'язку з існуванням пластичного тонусу, властивого гладкої мускулатури матки, наростання внутриматочного тиску все ж не досягає того ступеня, яка викликає сильне скорочення гладких м'язових волокон. Пристосування мускулатури, матки до поступового наростання внутриматочного тиску обумовлюється біологічними властивостями, властивими гладкомишечним волокнам, а саме здатністю їх до активного розтягування і підтримці цього стану протягом певного часу-цей процес регулюється спеціальними нейрогуморальними (у тому числі і гормональними) механізмами, які знижують збудливість маткової мускулатури і підтримують її в стані необхідної тонічного напруги (тонусу).
До кінця 9-го місяця вагітності подальше збільшення обсягу матки зазвичай припиняється. З цього моменту починає особливо різко зростати внутриматочное тиск, який досягає максимуму до кінця вагітності. Збільшення внутриматочного тиску супроводжується періодичними скороченнями маткової мускулатури, які іноді навіть відчуваються самою жінкою. Зазначені скорочення маткової мускулатури, мабуть, пов'язані з розгортанням нижнього сегмента матки.
Мускулатура матки, -повноцінне у функціональному відношенні, легко справляється із зростанням внутрішньоматкового тиску ,, так само, як легко справлялася зі збільшенням обсягу матки. Патологічно ж змінена мускулатура часто не витримує значного коливання в зміні обсягу матки і внутрішньоматкового тиску і легко піддається розриву при відносно невеликих напругах. Розрив у подібних випадках може статися без виразних попередніх симптомів. У спеціальній літературі описані численні випадки розривів матки в різні терміни вагітності, починаючи з чотирьох місяців. Безпосереднім приводом до розриву служили самі незначні фізичні напруги, наприклад: танці, піднімання невеликих тягарів, емоційні переживання, гучний сміх і т. Д.
Неповноцінність мускулатури матки може бути обумовлена недорозвиненням (інфантилізм, гіпоплазія) або вадами розвитку матки (одно- або дворога, подвійна) або бути наслідком перенесених запальних захворювань (метроендометрит) після ускладнених абортів або пологів, може залежати від рубцовосклеротіческіх змін після перенесених операцій (кесарів розтин та ін.). Відому привертають роль відіграє глибоке вростання ворсин в стінку матки і порушення нейротрофічних процесів, пов'язаних зі змінами властивостей білка м'язових фібрил матки (різка ступінь гідрофільності, що призводить до розповзання м'язової тканини).
Проте у ряді випадків в тканинах розірвалася матки ніяких гістологічних змін виявити не вдається. Мабуть, іноді в гладких м'язових волокнах відбуваються складні біохімічні процеси, що відбиваються на скорочувальної діяльності матки і створюють передумови до розповзання і навіть розриву маткової стінки.
Про це є вказівки в роботі Л. І. Чернишової. Нею детально вивчались зміни сетчато-волокнистої структури матки у жінки протягом вагітності та пологів при фізіологічних і патологічних станах.
Все вищесказане дозволяє нам вважати помилковим погляд тих авторів, які не надають належного значення в етіопатогенезі розривів матки станом маткової мускулатури і дотримуються погляду, що розриви матки відбуваються виключно внаслідок механічних причин.
Клініцистам добре відомо, що в ряді випадків затяжного перебігу пологів при наявності просторового невідповідності між голівкою плода і розмірами таза матері розриву матки може не відбутися. Стало бути, причиною розривів матки є не тільки механічні фактори, як, наприклад, просторове невідповідність між величиною перед частини і розмірами таза (вузький таз, гідроцефалія, неправильне положення плоду, неправильне вставлення голівки та ін.), Але і неповноцінність мускулатури матки. За даними Л. С. Персіанінова, в 50,7% причиною розриву матки були тільки тканинні зміни стінки останньої, без інших супутніх факторів. Однак у патогенезі розривів матки в пологах не можна не враховувати значення і механічних факторів, особливо при наявній неповноцінності маткової мускулатури- тиск або перерозтягнення защемленої м'язової тканини є цілком достатнім для того, щоб відбулися розповзання або розрив м'язової тканини. У літературі відомі випадки розриву матки, що наступив при порушенні передчасних пологів шляхом ін'єкції великої дози питуитрина, і в цих випадках стан сетчато-волокнистої структури матки має основне значення.
Все вищевикладене зобов'язує акушера бути суто уважним до ведення пологів при: 1) анатомічно або клінічно (функціонально) вузькому тазе- 2) розгинальних вставлениях головки (передньо-головне, лобне, лицьове передлежання) - 3) високому прямому стоянні стрілоподібного шва головкі- 4) гідроцефаліі- 5) ретроцервікального фіброміомі матки-6) пухлини яєчника, вколоченние в малому тазу. Ці ускладнення зазвичай обумовлюють несвоєчасне відходження навколоплідних вод, скрутне вставляння голівки у вхід у таз і уповільнене просування останньої по родовому каналу, незважаючи на посилену родову діяльність. У таких випадках легко наступає утиск країв маткового зіва (частіше передній його губи) між голівкою плоду і стінками таза. В результаті подібного роду обмеження, відтягування вгору маточного зіву стає неможливим, виникає перерозтягнення нижнього сегмента, і стало бути створюються умови для розриву матки.
Крім невідповідності між розмірами тазу і величиною плода, істотне значення у виникненні розривів має ригідність тканин шийки матки, її рубцеві зміни або заращения зовнішнього зіву. Розриви матки часто наступають в результаті неправильного ведення пологів при запущеному поперечному положенні плода, передлежанні плаценти і т. Д.
Самовільний розрив при неповноцінності мускулатури матки може наступити без виразних попередніх симптомів, при нерізко виражених сутичках і навіть без будь-якого механічного перешкоди для просування плода. Проте частіше виникнення розриву матки передує надмірне розтягнення тканин нижнього сегменту матки, яке настає зазвичай при несвоєчасно відійшли водах внаслідок енергійної, безперервної скорочувальної діяльності маткової мускулатури при наявності механічної перешкоди до просування плода.
У більшості випадків перерастяжению родової трубки перешкоджають, з одного боку, зв'язковий апарат матки (круглі, широкі і крижово-маткові зв'язки), а з іншого боку, черевний прес. Дія цих факторів зводиться до того, що зв'язки утримують прикордонний валик або так зване контракціонное кільце на рівні, близькому до площини входу в таз, а черевний прес ніздавлівает всю матку в напрямку ко, входу в таз.
Як тільки відбувається порушення в роботі цього механізму, ретракція верхньої відділу матки досягає найвищої межі, а нижній сегмент матки розтягується до відмови (це підтверджується підняттям вгору прикордонного валика або контракціонного кільця), - настає сприятливий момент для розриву матки.
Можливість розривів матки не тільки в пологах, але і в перебігу вагітності зобов'язує лікарів враховувати не тільки механічні фактори (просторове невідповідність між головкою і тазом, неправильне положення плоду, неправильне вставлення голівки, пухлини в малому тазу і т. П.), Але і пам'ятати також про можливість існування патологічних змін в тканинах самої стінки матки.
У зв'язку з цим лікар повинен приділяти серйозну увагу анамнезу і ретельно обстежити жінку протягом вагітності, щоб мати можливість рекомендувати їй правильний режим, організувати активний патронаж і своєчасно направити в стаціонар, зазначивши в обмінній карті всі особливості анамнезу і даних об'єктивного обстеження.
Попередження розриву матки під час вагітності представляється важким завданням. Не менш складна профілактика розривів при розгорнулася родової діяльності, так як симптоми загрозливого розриву нерідко бувають виражені недостатньо чітко.
Симптоми майбутнього (загрозливого) розриву матки яскраво виражені в тих випадках, коли є механічне перешкоду для поступального руху плода при наявності бурхливої родової діяльності. Проте розрив матки нерідко відбувається при відсутності механічної перешкоди, при нормальній, а іноді навіть слабо вираженою пологової діяльності.
За клінічним перебігом і симптоматиці розриви матки в пологах розділяються або на три (загрозливий, що відбувається і coвершівшійся), або на дві стадії - загрозливий і доконаний. Ми дотримуємося останньої класифікації, вважаючи практично вкрай важким провести чітке розмежування між другою і третьою стадіями (при першій класифікації). Більш ясна відмінність в симптоматиці може бути виявлено між загрозливих і совершившимся розривами матки. Наявність різко виражених судомних болів, надзвичайно неспокійна поведінка породіллі і ряду інших ознак, що вказують на перерозтягнення матки і т. Д. Є вказівкою на можливість настання розриву матки або навіть на його початок і вимагає від лікаря прийняття надзвичайних заходів для ліквідації виниклої патології в пологах.