Раніше це захворювання називали ювенільної метропатіей- нову назву вказує на механізм захворювання. У даному випадку мається на увазі обмежена група ациклических кровотеч, обумовлених дисфункцією яічніков- крім змін ендометрія, інших відхилень з боку статевих органів немає. До цих захворювань не належать кровотечі, обумовлені поліпом ендометрію, рак, поліпом шийки матки, викиднем. Ці патологічні стани спостерігаються в дитячому віці вкрай рідко.
Дисфункциональное маткова кровотеча є наслідком гормонального синтезу, що супроводжується тривалим естрогенним дією- морфологічним субстратом кровотечі є залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію. Протягом циклу не відбувається овуляції, відповідно не утворюється і жовте тіло, секреція прогестерону відсутня.
Ці кровотечі можуть бути викликані недостатнім харчуванням (Tietze, 1934- Honermier, 1938- Dech, 1949), кліматичними факторами (Шушань, 1955, та ін.), Особливо психічною травмою (Stieve, 1947- Froenwis u. Islitzer, 1949- Arvay a . Nyiri, 1958) - роль цих факторів достовірно доведена. Ми можемо ще додати, що гіпоталамус в цьому віці «ще не звикся зі своєю роллю», часто виникає порушення його функції. Екстероцептивні роздратування надходять у гіпоталамус через кору і таламус, интероцептивні роздратування - через таламус.
Кровотеча може виникнути в будь-якому возрасте- найчастіше воно виникає після досягнення статевої зрілості, проте кожен шостий випадок відноситься до періоду статевого дозрівання.
Характер кровотечі - метрорагія або менорагія, до встановлення діагнозу потрібно виключити запальний процес або пухлина.
Патологоанатомічні зміни яєчників при ювенільної метропатіі відомі з досліджень Schroder (1915, 1919, 1948). Суть процесу полягає в тому, що фолікул не тріскається в кінці проліфераціонного періоду, і жовте тіло не утворюється. В яєчнику є гіпертрофічний фолікул або декілька фолікулів. У кінцевому рахунку фолікули гинуть і їх вміст розсмоктується або перетворюється на фолікулярну кісту без епітелію. Фолікул виділяє естрогенну речовина як в нормальний, так і у тривалий період проліферації. Ендометрій реагує на дію фолікуліну посиленою проліферацією, що виражається в залозисто-кістозної гіперплазії. Якщо через певний час (5-б тижнів) секреція естрогену не збільшується або навіть знижується в результаті зворотного розвитку фолікулів (відносна і абсолютна естрогенная недостатність), ендометрій з вираженими ознаками проліферації не може довше зберегтися, місцями виникає некроз слизової оболочки- поряд з переродженням фолікула збільшуються ділянки некрозу. Некроз їх супроводжується кровотечею, спочатку тільки з поверхні ендометрію, а потім по закінченні різних судинних реакцій (застій і зморщування) з товщі ендометрію. Це кровотеча обумовлено синтезом естрогену (Markee, 1940, 1948). У ряді випадків фолікул зберігається не довше за менструального циклу («kurzfristige Persistenz» - Schroder). Це не що інше, як ановуляторний цикл. У такому випадку має місце не залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію, а просто проліферація його. На сучасному рівні наших знань вельми важко відрізнити посилену проліферацію від гіперплазії (Fluhmann, 1956), так як є безліч перехідних станів.
При подальшому вивченні механізму дисфункціональних маткових кровотеч виникло питання, чому не лопається зрілий фолікул? Відповідь на це питання дають результати дослідження регуляції циклу і ролі гонадотропного гормону. Фолікулостимулюючий гормон сам по собі не в змозі викликати овуляцію- в кращому випадку в результаті його дії утворюється кістозний яєчник (Homblen і співр., 1941- Simpson, Li a. Evans, 1950, 1951) - під дією фолікулостимулюючого гормону в фолікулі починається секреція естрогену , але лише в мінімальній кількості. Greep і співробітники (1940, 1942) прийшли до висновку, що фолікулостимулюючий гормон сам по собі не в змозі стимулювати виділення фолікуліну. Секреція стероїдів, необхідних для нормального циклу, відбувається лише в результаті спільної дії фолликулостимулирующего і лютеотропного гормонів. Обидва ці гормону грають роль гонадотропного фактора в овуляції, причому їх співвідношення має бути оптимальним. У тварин можна викликати лопання фолікула дачею лютеотропного гормону.
Astwood і Fevold (1939) встановили, що для виділення прогестерону потрібен ще один, третій, фактор, який вони назвали LTH. У ході досліджень встановлено, що лютеотропного гормон (LH) не тотожний з фактором LTH (Astwood, 1941- Cululy, 1942- Evans і співр., 1941). На підставі наведених даних можна зробити наступний висновок: при дисфункціональних маткових кровотечах секреція фолікулостимулюючого і лютеотропного гормону збережена, але недостатня для того, щоб викликати овуляцію (Soffer, 1956).
Мета лікування при цих кровотечах двояка: 1) безпосередньою метою є припинення кровотечі, 2) віддаленою метою є нормалізація ендокринної ланцюга: гіпоталамус gt; гіпофіз gt; яєчники. Лише у 50% хворих, що досягли статевої зрілості, вишкрібання слизової оболонки матки призводить до стійкого одужання, тоді як у решти 50% хворих виникають рецидиви. У останніх домогтися стійкого вилікування можна тільки гормональної терапією. Остання впливає не тільки на змінений ендометрій, але і на вищі центри.
Зазвичай проводяться два види лікування: 1) хімічна абразія і 2) лікування гонадотропним гормоном.
Хімічної, або гормональної, абразією викликають перебудову секреції ендометрія- після припинення гормонального дії відбувається відшарування ендометрію, як і у випадку нормальної, двухфазной, менструації. Для хімічної абразії найбільш придатні стероїдні сполуки прогестатівного дії. Вперше Clauberg повідомив про лікування залозисто-кістозної гіперплазії масляним розчином прогестерону (хворим шестикратно вводили по 10 мг препарату). Kaufmann і Giessen (1940) детально вивчили цей спосіб лікування і встановили, що є два типи реакції на це лікування: 1) в результаті лікування кровотеча припиняється і через кілька днів воно знову вознікает- 2) під час лікування кровотеча не припиняється, але стає менш інтенсивним, а потім знову виникає рясна кровотеча. В обох випадках відбувається перебудова секреції ендометрію.
При такому лікуванні досить часто виникають рецидиви, тому з'явилася необхідність у проведенні профілактичного лікування під час наступного циклу-воно проводиться за наступною схемою: на 24-й, 25-й і 26-й день після кровотечі хворим вводить внутрішньом'язово по 10 мл масляного розчину прогестерону або хворі приймають з 21-го по 26-й день per os по 30 мг прегнінолона в день. Це лікування спрямоване на перебудову секреції ендометрію і на його відшарування після закінчення лікування. Clauberg і Cstun (1938), а також Lauterwein (1940, 1941, 1943) вважають, що для хімічної абразії достатньо 300 мг гормональних препаратів, тоді як Kaufmann і Giessen (1940) рекомендують велику загальну дозу (400-600 мг).
Уже в перші повоєнні роки встановлено, що хімічна абразія є ефективним методом лікування і що рецидиви виникають значно рідше у разі тривалого застосування гормонів прогестатівного дії.
При 12-денному лікуванні прогестероном у поєднанні з естрогеном відбувається більш повна секреторна перебудова ендометрію. Дуже важливо забезпечити рівномірний рівень гормонів- оптимальний лікувальний ефект досягається при співвідношенні естрогену і прогестерону 1:20. Забезпечення функції вищих центрів засноване на так званому rebound effectus.
Після відкриття нових норстероидов гестагенного дії стали з успіхом застосовуватися найрізноманітніші комбінації гормональних препаратів.
У нашій клініці з 1959 р проводиться таке лікування: протягом 12 днів хворим щоденно вводять 5 мг оргастерона (метілестренолон) + 1 мг сінтестріна, або 50 у етинілестрадіолу (1 таблетка «Мікрофоллін forte»). В результаті на 2-3-й день лікування кровотеча зазвичай припиняється, а через 3 дні після закінчення лікування виникає кровотеча, нагадує менструацію з відшаруванням ендометрія. Хвору і її батьків потрібно попередити, щоб вони не злякалися цього кровотечі, що продовжується 3-5 днів (рис. 37).
Рис. 37. Лікування ювенільної метропатіі препаратами норстероидов.
О = 5 мг метілестренолона- X = 1 мг стильбестрол.