Форма і положення шлунка. Рентгенівське зображення шлунка істотно відрізняється від звичної анатомічної картини (рис. 79). Це в першу чергу пояснюється тим, що «живий» шлунок знаходиться під впливом тонусу, умов гідродинамічного впливу на стінки і конструкційних особливостей. Розрізняють два основних типи форми шлунка: 1) шлунок у формі гачка і 2) у формі рогу. Однак чіткість розмежування цих форм характерна переважно для вертикального положення тіла досліджуваного. Форма шлунка, звичайно, залежить і від тонусу його мускулатури, ступеня заповнення, стану внутрішньочеревного тиску і ряду інших чинників.
Рис. 79. Нормальний шлунок (рентгенограма).
Відповідно рентгенологічним уявленням про форму і положенні шлунка номенклатура його відділів відрізняється від анатомічної. Найбільш часто вживаними позначеннями відділів шлунка є шлунковий міхур, спадний відділ тіла, висхідний відділ і привратникового або антральний відділ шлунка.
Нерідко в результаті скупчення газів у кишечнику може утворитися так званий каскадний шлунок, що представляє собою здавлений ззаду наперед і зміщений кілька догори двуполостной міток. При прийомі контрастної суспензії заповнюється спочатку верхній відділ, а потім контрастна маса вузькою смугою вливається в хвостовій полюс, даючи зображення каскаду водоспаду. Каскадна форма, обумовлена впливом газових скупчень, може бути усунена, якщо укласти досліджуваного на лівий бік.
Зміщуваність шлунка, обумовлена за екраном, являє собою один з важливих факторів, що враховуються при дослідженні. Зазвичай шлунок має хорошу рухливість з боку великої кривизни. Зміщуваність менше виражена в прівратніковой частини і з боку малої кривизни, особливо при пальпації у вертикальному положенні досліджуваного.
Порушення смещаемости здебільшого обумовлюється наявністю зрощень і буває обмеженим і поширеним. Порушення смещаемости може залежати від прилеглих до шлунку або виходять з нього пухлин або від збільшення сусідніх органів, внаслідок чого рухливість шлунка ускладнена або неможлива.
Тонус шлунка залежить від контрактильной здатності його мускулатури і від иннервирующего апарату. Різні рефлекторні моменти, больові відчуття, стан психіки і т. Д. Також можуть впливати на тонус.
У шлунку з нормальним тонусом контрастна маса повільно опускається до каудальному полюсу, поступово доходячи до воротаря. Заповнення гіпертонічного шлунка відбувається ще медленнее- контрастна маса, потрапляючи в нього, напружено розправляє стінки, вимальовуючи при цьому на початку заповнення клиновидную картину зліпка. При гіпотонії шлунок робить дуже слабкий опір, і контрастна маса швидко провалюється донизу. Мішок шлунка при цьому швидко і значно розтягується. При різко вираженому ступені гіпотонії шлунка вся маса накопичується внизу, і спостерігається поперечне розширення шлункового мішка з горизонтальним розташуванням верхнього рівня введеної їжі на лінії воротаря. Нижня стінка шлунка витягується, внаслідок чого в області тіла виходить перехоплення у вигляді вузької талії. Повітряний міхур зводу набуває витягнуту грушоподібну форму.
Низьке розташування шлунка при гіпотонії не повинно бути змішуваність з істинним опущеними його - так званим гастроптозом. Гастроптоз відноситься до конституційним ізмененіям- характерним для нього є подовження всього шлунка і більш низьке, ніж в нормі, положення нижнього полюса малої кривизни і воротаря. Сторож стоїть нижче лінії гребінця. Рухливість шлунка при гастроптозе зазвичай виражена дуже добре. Тонус і перистальтика можуть залишатися без змін. Евакуація здебільшого не сповільнюється.
Перистальтика шлунку. У фізіологічних умовах перистальтика шлунка стала безпосередньо доступною для вивчення у людини тільки за допомогою рентгенологічного методу дослідження. Величезну користь для розуміння механізму перистальтики принесли ретгенокінематографія і відеомагнітним запис рентгенівського зображення, завдяки яким можна проводити покадровий аналіз перистальтической мінливості шлунка (Ю. Н.Соколов і П. В. Власов, 1968) і отримати об'єктивні уявлення про її характеристиці.
Суттєву допомогу в широкій рентгенівської практиці може надати метод поліграфії. Цей метод полягає і тому, що на одній плівці при затриманому диханні робиться поспіль три знімки через 10-12-секундні інтервали. На поліграмах виходить картина перехрещення контурів шлунка, по крайніх точках якого можуть бути вивчені амплітуда перистальтики шлунку і частота чергувань хвиль (рис. 80). На підставі зіставлення амплітуди і частоти чергування хвиль може бути вироблена описова характеристика перистальтики.
Рис. 80. Поліграми шлунка. Пояснення в тексті.
Нормальна перистальтика характеризується хвилями середньої глибини, що дають по великій кривизні 1-2 довгих, добре виражених, що не швидко пересуваються втяжений з хорошою відшнуруванням антрального відділу. Це так званий «спокійний» тип.
При хвилях невеликої амплітуди і при рідкісному їх чергуванні виходить «млявий» характер перистальтики з поверхневими хвилями. Такий характер перистальтики зустрічається при гіпотонії і при декомпенсації мускулатури шлунка.
Глибокі хвилі з частим чергуванням свідчать про перистальтике «порушеної» типу. Така перистальтика протікає зазвичай при непорушеною функції воротаря.
Порушена функція воротаря, пов'язана з тривалими періодами замикання його або з органічними змінами (рубцевий процес, пухлина, здавлення), викликає «напружений», стенотичних тип перистальтики. У цих випадках перистальтика має виражений сегментируется характер, хвилі чергуються рідко, глибина їх (при компенсованій м'язі) велика. Від воротаря можуть йти хвилі і в зворотному напрямку, що свідчить про антіперістальтіческіе діяльності, також є ознакою стенотического процесу.
В даний час вдаються до фармакологічних впливів для збудження або гальмування перистальтической діяльності в плані функціональної діагностики. Для порушення перистальтики при млявому її типі або при підозрах на її відсутність вдаються до впливу морфіном (Е. М. Коган, 1958- Porcher, 1959), прозерином (В. А. Фанарджян, 1961, 1964). Стимулювання перистальтики шлунка може бути досягнуто також і частим форсованим диханням. Для гальмування збуджень перистальтики можуть бути використані гангліоблокірующіе речовини (Т. А. Лермонтова, 1964).
Процеси протікання і мінливості характеру перистальтики мають велике значення не тільки щодо функціональної діагностики, але і можливості раннього виявлення пухлинних змін шлунка.
Сила, ритм і темп перистальтики свідчать про якісні особливості м'язових масивів шлунка, і вони в значній мірі залежать від інтероцептивних впливів. Завдяки цим руховим проявам доступний аналіз реактивності шлунка при вже встановленому певному діагнозі захворювання. З'являється можливість обліку впливу лікувальних факторів та контролю за їх ефективністю, що в достатній мірі сприяє клінічному розумінню перебігу функціональних і органічних змін шлунка.
Гра воротаря. При абсолютно порожньому шлунку воротар буває відкритим. Перший ковток барієвої суспензії швидко проходить в дванадцятипалу кишку, після чого воротар закривається. Наступаюча потім ритмічна гра воротаря регулює подальше надходження шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку.
Секреція шлунка може бути виявлена при наявності рідини натщесерце до введення контрастної суспензії. У патологічних випадках наявність рясної секреції натще являє собою часте явище, і якщо до початку контрастного дослідження не зроблено відкачування шлункового вмісту, виникають великі труднощі для визначення невеликих по проявах, але важливих але значенню патологічних змін.
Рельєф слизової. В даний час важко уявити обгрунтований клінічний діагноз якого-небудь захворювання шлунка без рентгенологічної характеристики стану рельєфу слизової оболонки. У цьому відношенні рентгенологічне дослідження збагачує клініку можливістю функціонально-анатомічних зіставлень даних об'єктивного клінічного дослідження з лабораторними та інструментальними даними, особливо з результатами а спи раціонної гастробіопсії.
Здорова слизова оболонка шлунка має постійну мінливість форми складок, в той час як при патологічних станах ця мінливість або порушується, або зникає. Для встановлення або заперечення функціонального характеру деформацій слизової шлунка необхідно проводити моментальні прицільні знімки одних і тих же відділів шлунка з інтервалами в 5-8 хвилин, і тільки після зіставлення таких серій можна висловлювати висновок про стійкість деформацій рельєфу слизової оболонки.
Рентгенівська картина рельєфу слизової оболонки обумовлюється утворенням тіньового ефекту внаслідок осідання барію з рідкої суспензії в борознах між складками (рис. 81).
Рис. 81. Нормальний шлунок. Рельєф слизової (рентгенограма).
В області склепіння шлунка складки утворюють сітчастий малюнок. Звідси починаються поздовжні складки, які мають прямовисне напрямок і йдуть через тіло шлунка до синуса у вигляді декількох паралельних смуг. Уздовж малої кривизни пробігають 2-4 складки, які створюють своєрідну «доріжку» Aschoff-Waldeyer. Поздовжньо пробігають уздовж тіла складки частиною загинаються у шлункового кута і зникають по малій кривизні, а частиною, звиваючись, йдуть до мішка шлунка, відхиляючись у своєму ході в бік великої кривизни. Тут утворюється трикутник, який в латеральному напрямку відділяється складкою, названої прикордонної. Ця складка ніби відокремлює тіло шлунка від антрального відділу. За великій кривизні утворюється виразна зубчатість, обумовлена здебільшого косо розташованими і тангенціально йдуть складками. Рентгенологічна картина рельєфу слизової являє собою суму нашарування складок передньої і задньої стінки.
Рентгенологічна картина шлунка надзвичайно збагачується дослідженням рельєфу слизової. Однак було б помилкою вважати, що уточнення морфологічних особливостей за допомогою вивчення рельєфу слизової вирішує клінічну рентгенодіагностику захворювання шлунку. Необхідно підкреслити, що дослідження може вважатися правильним тільки в тому випадку, якщо використані всі можливості його проведення, т. Е. Те, що дає вивчення рельєфу слизової, і туге заповнення, без чого не може бути повноцінного аналізу будь-якого стану шлунка.