Сучасні уявлення про виразкової хвороби з локалізацією виразки в шлунку значно поглиблені і уточнені завдяки рентгенологічного дослідження, яке не тільки підтверджує клінічний діагноз виразки шлунка, але може дати вичерпні відомості про локалізацію і величиною її, про вторинні зміни деформуючого характеру, зв'язки з сусідніми органами і т . д. Нарешті, рентгенологічне дослідження сприяє розпізнаванню виразки, коли клінічно часто не буває ніяких підозр на її наявність. Такі «німі» виразки зустрічаються не так уже й рідко. Однак сучасна рентгенодіагностика з її багатим технічним оснащенням не дає ще можливості розпізнавання виразки шлунка у всіх без винятку випадках. Що стосується достовірності встановленого рентгенологічно діагнозу виразки шлунка, то вона дуже висока і за даними хірургічних зіставлень досягає 95-97%.
Рентгенологічні ознаки виразки шлунка можуть бути розділені на дві групи: 1) непрямі, непрямі ознаки, що характеризують функціональні порушення при виразці і 2) анатомічні, прямі ознаки, до яких належать: виразкова ніша, супутні виразці реактивні зміни з боку слизової оболонки і рубцеві деформації.
Непрямі ознаки, є показниками функціональних порушень, мають мале значення для встановлення діагнозу виразки шлунка. Зміни з боку тонусу, евакуації, секреції, а також больова чутливість не є патогномонічними для виразки і зустрічаються при багатьох захворюваннях черевної порожнини.
Перистальтика при виразці шлунка часто буває посиленою, особливо при локалізації виразки у воротаря або в цибулині дванадцятипалої кишки. Однак нерідко перистальтика зберігає «спокійний» тип і навіть буває ослабленою, так що оцінювати характер перистальтики як одна з ознак, що сприяють постановці діагнозу, не представляється можливим через недостатню достовірності. Перистальтика може послаблюватися або навіть зовсім зникати у самого місця виразки. Це особливо чітко виступає на поліграмах, на яких спостерігається відсутність перехрещення перистальтики внаслідок інфільтрації і ригідності стінки шлунка. Однак до цього потрібно ставитися з критичною оцінкою, оскільки такий же характер перистальтики може позначитися і при так званих «малих формах» раку шлунка.
Часто зустрічається затримка евакуації. Але це не є правилом, і нерідко доводиться відзначати дуже швидке випорожнення шлунка навіть при таких виразках, які виявляються на підставі прямих симптомів.
Особливо важливе місце серед непрямих ознак виразкового процесу займає місцевий спазм циркулярної мускулатури шлунка. Цей симптом проявляється у вигляді глибокого втягнення по великій кривизні (симптом Де-Кервена). Нерідко навпроти подібного втягнення спостерігається виразкова ніша по малій кривизні.
Больова чутливість має велике значення при визначенні виразки, але цінність цієї ознаки послаблюється тим, що дуже часто хворі або зовсім не відзначають больової чутливості, або больова точка виявляється поза шлунка, здебільшого в області сонячного сплетіння.
Для встановлення діагнозу виразки шлунка на підставі непрямих симптомів може мати значення весь симптомокомплекс функціональних порушень.
Не будучи достатньо діагностично цінними, непрямі ознаки набувають великого значення при повторних рентгенологічних спостереженнях у випадках виразки, встановленої на підставі анатомічних змін. Облік функціональних відхилень у рентгенологічної картині при виразці шлунка дає можливість правильно оцінити динаміку захворювання під впливом обраної для даного хворого терапії.
Прямі ознаки. Основним рентгенологічним симптомом виразки шлунка є так звана ніша (рис. 86). Ніша відповідає анатомічній порушення цілісності стінки шлунка і зазвичай має кратероподібної форму. Це - барієве депо на місці дефекту тканини. Таким чином, «мінус тканини» рентгенологічно виражається в «плюс тіні». Поверхневі, плоскі виразки, що не мають більш-менш глибокого дна, так звані «ніші на рельєфі», особливо важкі для розпізнавання, так як анатомічні порушення при них виражені в малому ступені.
Рис. 86. Виразка шлунка (рентгенограми).
а - ніша за малої кривизни з конвергенцією слізістой- б - ніша за малої кривизни з валом набряку слизової.
Діагностика виразкової ніші полегшується тим, що їй супроводжують зміни з боку рельєфу слизової оболонки. У ніші часто можна спостерігати зближення складок, або так звану конвергенцію їх. Навколо виразки утворюється кільцеподібний валик, який виступає над поверхнею слизової. Цей валик виникає на грунті інфільтрації слизової оболонки, що сприяє поглибленню виразкового кратера. Таким чином, глибина ніші залежить не тільки від ступеня руйнування стінки шлунка, але і від виступанія вала слизової над нею. Тому глибина ніші часто не відповідає глибині дефекту стінки. Сам вал, навколишній виразку, званий «виразковим валом», являє собою вираз набряку слизової і функціональних змін спастичного характеру з боку мускулатури підслизового шару. Цей вал має важливе діагностичне значення і не тільки сприяє виявленню ніші, але дає можливість при повторних дослідженнях оцінити еволюцію виразкового процесу. Нерідко зустрічається така картина, при якій реакція з боку слизової стає різко вираженою. Тоді набухання слизової призводить до утворення масивного валу, який закриває вхід в виразковий дефект - кратер, ніж утруднюється діагностика виразки при первинному дослідженні. Тільки в подальшому, в міру затихання подібного реактивного процесу, може бути чітко виявлена ніша.
Нерідкі випадки, коли при відповідному клінічному симптомокомплексе і за наявності виражених змін з боку слизової у вигляді значного набряку та деформації рельєфу при первинному дослідженні не вдається виявити нішу. При поліпшенні загального стану досліджуваного або після проведення противоотечной підготовки вже через кілька днів ніша стає добре видимою.
При виразці відзначається також і інфільтрація стінок шлунка, часто досягає великих розмірів і іноді навіть прощупується під екраном у вигляді деякої припухлості.
Зміни з боку слизової набувають важливого значення при локалізації їх в антральному відділі. Саме тут найчастіше доводиться спостерігати появу ніші при спадении реактивного
набряку слизової. В окремих випадках мала за розмірами ніша, обнаруживаемая при первинному дослідженні, стає більшою при клінічному поліпшенні. Ця «парадоксальна динаміка» ніші (С. В. Рейнберг, І. М. Яхніч, Г. А. Густерін, Б. М. Штерн) спостерігається при зменшенні набряку навколо виразки і свідчить про сприятливому перебігу процесу.
Великі труднощі виникають при виявленні препилорического і, особливо, пілоричних виразок. Однак зараз виразки і цієї локалізації виявляються досить часто (рис. 87). Найбільш рідко розпізнаються і важко диференціюються виразки по великій кривизні тіла шлунка, особливо при виражених явищах набряку слизової. Але і тут типова картина змін з боку рельєфу слизової у вигляді конвергенції складок надає істотну допомогу при діагностиці цих виразок. Нерідко велика ніша відстоїть від своєї «материнської» основи, відділяючись вузьким перешийком, іноді досягає значної довжини. Це найчастіше зустрічається при пенетрирующих виразках або прикритих перфораціях, але може обумовлюватися також запальними інфільтративними змінами в краях виразки. Ніша, що має шпорообразную форму або форму гострого шипа, характерна для виразки, що супроводжується вираженими перігастрітіческімі змінами.
Рис. 87. Виразка шлунка (рентгенограма).
Стрілкою позначена ніша воротаря.
В окремих випадках навколо виразки можна спостерігати настільки різко виявляється інфільтрацію, що утворюються маленькі дефекти наповнення внаслідок обтікання контрастною масою цих виступів стінок шлунка і складок слизової. При цьому ніша набуває фестончастий вид з нерівними, а іноді і з нечіткими контурами. Подібні великі ніші з зазначеними змінами є дуже підозрілими на наявність злоякісного переходу, особливо якщо вони розташовуються в субкардіальному або антральному відділі (Gutman, 1950- Massa, 1958). Хворі з такими нішами вимагають суто ретельного клініко-рентгенологічного спостереження, щоб своєчасно було зроблено хірургічне лікування.
Рентгенологічне дослідження, повторно проведене в процесі лікування хворих, дає можливість виносити судження про ефективність застосованого лікування та про зворотне розвитку виразки щодо змін з боку основного її ознаки - ніші. Зменшення величини ніші в результаті належного лікування зустрічається часто. При цьому потрібно враховувати, що подібне зменшення може залежати не тільки від безпосереднього впливу лікувальних заходів на виразку в цілому. Зменшення розмірів ніші може бути пов'язаним і з поліпшенням функціонального фону. Можуть мати місце також прояви «парадоксальною динаміки». Отже, зменшення ніші ще не свідчить про тенденції до лікування виразки.
У процесі спостереження за результатами лікування і при оцінці ефективності його велике значення набуває вивчення змін з боку рельєфу слизової. Якщо при динамічному спостереженні виявляється спадання супутнього набряку до того, як виявляється зменшення розмірів ніші, то в подібних випадках можна чекати позитивний ефект лікування.