Важка форма гострого панкреатиту найчастіше характеризується бурхливим початком, нападоподібними жорстокими болями у верхній половині живота, часом настільки інтенсивними, що хворий не в змозі точно визначити їх локалізацію. Відразу створюється уявлення про грізну абдомінальної катастрофи з розвитком глибокого шоку. Найчастіше болі відчуваються в надчеревній ділянці і віддають в спину, ліву половину тулуба, нерідко носять оперізувальний характер. Однак як локалізація болю, так і їх іррадіація можуть бути іншими. Больові напади іноді нагадують важку стенокардію, ниркову або печінкову кольки. В одних випадках біль може бути безперервною, як при гострому холециститі, в інших вона носить нападоподібний характер, нагадуючи болю при жовчнокам'яній або сечокам'яної хвороби.
Поряд з болями в животі, розвивається метеоризм, виникає нудота, рясна блювота, нерідко завзяте слинотеча. Присутність в блювотній рідини домішки жовчі має діагностичне значення, оскільки свідчить про прохідність загальної жовчної протоки. Кривава блювота спостерігається при вкрай важких формах захворювання і, як правило, визначає поганий прогноз. Справжньою каловой блювоти не буває.
Заслуговує на увагу та обставина, що, незважаючи на тяжкість больових відчуттів, черевна стінка зберігається м'якою, і лише в епігастральній ділянці зазвичай виявляється помірне напруження м'язів на відміну від загальновідомої картини гострого живота. Ця невідповідність між тяжкістю суб'єктивних відчуттів і даними пальпаторного дослідження черевної порожнини в перші години захворювання є важливим діагностичним ознакою, що дозволяє запідозрити гострий панкреатит.
Шок, який при гострому панкреатиті розвивається частіше, ніж при будь-якому іншому захворюванні черевної порожнини, спочатку зазвичай супроводжується брадикардією і підвищенням кров'яного тиску-надалі кров'яний тиск падає, виникає тахікардія, пульс стає ниткоподібним, розвивається колапс, який може виявитися безпосередньою причиною смерті в початковому періоді захворювання.
У зв'язку з шоком і ураженням нирок трипсином кількість сечі зменшується, а в дуже важких випадках наступають анурія і уремія з можливим смертельним результатом. При менш тяжких формах захворювання кількість сечі зменшується у зв'язку з втратою рідини, блювотою і утворенням ексудату. У сечі міститься невелика кількість білка, помірна кількість еритроцитів і циліндрів в осаді. Поразка жовчних шляхів і триптичного некрози печінки можуть зумовити виникнення жовтяниці.
При важких формах захворювання часто спостерігається випіт в черевну порожнину (в 70-75% випадків) і дещо рідше - в ліву плевральну порожнину. Ці ексудати, як правило, містять панкреатичні ферменти.
При геморагічному асциті на шкірі живота навколо пупка можна виявити петехії і синьо-зелену пігментацію (симптом Cullen) або геморагії на бічних поверхнях живота (симптом Gray Turner). Почервоніння обличчя з невеликим ціанотіческім відтінком, нерідко відмічається у подібних хворих, пояснюють впливом виділяється в кров калікреїну (Gulzow, 1967).
Температура, субнормальная в періоді шоку, надалі може повишаться- висока лихоманка буває при великому некрозі органу, гнійному панкреатиті, ускладненнях сепсисом, пневмонією, холангитом та ін. Слід мати на увазі, що гострий панкреатит може розвинутися на тлі інфекційних захворювань, що протікають з підвищенням температури.
Гострий панкреатит може супроводжуватися коронарною недостатністю і поєднуватися з інфарктом міокарда. Зміни електрокардіограми в гострому початковому періоді хвороби можуть іноді нагадувати зміни при інфаркті міокарда- в цих випадках лише наступні електрокардіографічні спостереження дозволяють остаточно встановити або виключити ураження вінцевих артерій. Зазвичай електрокардіографічно при гострому панкреатиті виявляються дифузні ураження серцевого м'яза.
Порушення функції кишечника проявляється запорами або проносами. Дослідження крові виявляють часто нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, лимфопению, зникнення еозинофілів, прискорену РОЕ. У період зневоднення спостерігається згущення крові і збільшення числа еритроцитів. Іноді навіть при важких формах хвороби зміни крові можуть бути маловираженими.
Електрофоретичне дослідження білкових фракцій крові в перші дні захворювання виявляє збільшення альфа- і бета-глобулінів, а в подальшому перебігу спостерігається збільшення тільки гаммаглобулінів. Загальний вміст білків плазми знижується за рахунок альбумінів і альфа-глобулінів.
При підозрі на гострий панкреатит важливе діагностичне значення набувають також лабораторні тести, виконання яких не потребує тривалого часу і не обтяжує хворих, що знаходяться у важкому стані. До них в першу чергу відносяться визначення амілази в крові та сечі і встановлення глюкозурии.
Для гострого панкреатиту характерно раннє (у першу добу) підвищення вмісту ферментів в крові та сечі, у багато разів перевищує їх нормальний рівень (амілаза - до декількох тисяч одиниць Вольгемута). Збільшення амілази в крові та сечі відзначається у 75-95% хворих гострим панкреатитом. Збільшення вмісту ферментів в крові та сечі розвивається вже в перші години хвороби і триває зазвичай кілька діб. Однак гиперферментемия і гіперферментурія можуть бути і протягом нетривалого часу, тому дослідження ферментів доцільно проводити серійно в ранні терміни захворювання. Негативні результати досліджень в пізні терміни захворювання не виключають діагноз гострого панкреатиту. Збільшення амілазной активності менш ніж в 4-6 разів у порівнянні з нормальною не є достовірною ознакою гострого панкреатиту, хоча і не виключає цього захворювання. Однак повної відповідності між ступенем амілаземія і тяжкістю хвороби не існує. Якщо амілаза крові зберігається високою через 3-5 днів від початку захворювання, то це зазвичай свідчить про тяжкий перебіг хвороби. Повторне розвиток гіперамілаземія вказує на нове загострення захворювання. Іноді це повторне підвищення амілазной активності крові може бути пов'язано з можливою резорбцией ферментів з черевної порожнини. При нормальній функції нирок зміни рівня амілази в крові та сечі протікають майже паралельно, і ці дослідження по суті є рівнозначними. Разом з тим при порушенні функції нирок (що при важких формах гострого панкреатиту буває часто), незважаючи на високу гиперамилаземию, вміст амілази в сечі може залишатися нормальним або навіть зниженим. Зазвичай амілаза крові досягає свого максимуму раніше, ніж амілаза сечі, і швидше нормалізується.
Існує думка, що підвищення рівня ліпази крові при гострому панкреатиті зустрічається частіше (до 99%), ніж підвищена амілаземія, і триває довше. Особливе значення надавали атоксілрезістентной ліпазі Comfort (1940), Lopusniak, Bockus (1950).
Необхідно враховувати, що при масивному деструктивному процесі в підшлунковій залозі, манливому за собою майже повне руйнування тканини органу, вміст ферментів в крові та сечі не підвищується або може бути навіть зниженим. Певне діагностичне значення в таких випадках має виявлення зменшення кальцію крові та збільшення вмісту глютамінощавелевоуксусной трансамінази. Вміст кальцію крові знижений приблизно в 1/3 хворих важкою формою гострого панкреатиту, він йде на освіту мила в осередках некрозу. Рівень кальцію може знизитися до 7 мг% і нижче, при цьому можуть з'явитися ознаки тетанії. Максимальне зниження вмісту кальцію в крові спостерігається зазвичай до кінця першого тижня захворювання. Різке тривале падіння кальцію крові зазвичай свідчить про поганий прогноз. Поряд з падінням рівня кальцію у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту бувають порушення балансу та інших електролітів, зокрема калію, натрію і магнію, що слід враховувати при вливанні сольових розчинів.
Гіпокаліємія спостерігається у половини хворих важкою формою панкреатиту протягом першої та другої тижня захворювання. Зниження калію в крові супроводжується збільшеним його виділенням сечею.
Гіперкаліємія на початку захворювання може бути наслідком масивного розпаду тканини і поряд з підвищенням залишкового азоту може свідчити про розвиток важкої ниркової недостатності, що вимагає застосування невідкладних заходів, аж до використання штучної нирки. Все це вказує на велику практичну важливість дослідження електролітного балансу не тільки з діагностичною метою, а й для правильного проведення лікування.
Рентгенологічне дослідження в початковому періоді захворювання можливо лише без застосування контрастних речовин. Можна виявити атонию шлунка і кишечника, метеоризм тонкої кишки, обмеження рухливості лівого купола діафрагми, присутність ексудату в лівій плевральній порожнині тощо. Однак ці ознаки що патогномонічні для гострого панкреатиту.
Використання тестів для визначення ступеня порушення травної функції підшлункової залози можливо в більш пізній період хвороби, так само як і вивчення порушення секреторного процесу в дослідженні дуоденального вмісту за допомогою зонда. Ці тести допомагають в постановці ретроспективного діагнозу гострого панкреатиту і дозволяють більш детально характеризувати динаміку періоду реконвалесценції. При гострому панкреатиті нерідко спостерігаються порушення у вуглеводному обміні, які проявляються гіперглікемією і глюкозурією.
У разі отримання при гострому панкреатиті перитонеальній рідині або ексудату з лівої плевральної порожнини велике діагностичне значення має виявлення в них панкреатичних ферментів.
Діагноз гострого панкреатиту, звичайно, повинен ставитися не тільки на підставі функціональних проб, що відображають діяльність підшлункової залози, а й з урахуванням всієї клінічної картини хвороби, даних інших лабораторних та інструментальних досліджень, що дозволяють виключити захворювання, подібні за течією з гострим панкреатитом або поєднуються з ним . Слід мати на увазі, що переоцінка діагностичного значення окремих функціональних тестів, зокрема гиперферментемии і порушень вуглеводного обміну, може привести до помилкового встановлення діагнозу гострого панкреатиту.
При постановці діагнозу гострого панкреатиту його необхідно диференціювати з рядом захворювань, що мають подібні клінічні прояви, і насамперед з гострим холециститом, приступом печінкової коліки, проривної виразкою шлунка, гострої непрохідності кишечника, гострим перитонітом, харчовоїтоксикоінфекцію, інфарктом міокарда- рідше виникає необхідність диференціювати гострий панкреатит з тромбозом судин черевної порожнини, аневризмою аорти, утиском діафрагмальної грижі, гангренозний апендицитом, свинцевою колькою, гострою порфірією, табетических кризом, інфарктом селезінки та іншими захворюваннями.
Від нападу печінкової коліки гострий панкреатит можна відрізнити по наявності раптово почалися тривалих болів в епігастральній ділянці посередині і вліво від середньої лінії, иррадиирующих вліво до попереку, не полегшує після блювоти і не поступаються дії наркотиків, при відсутності жовтяниці. У разі печінкової коліки болю пріступообразние, правіше середньої лінії, іррадіюють в область правої лопатки і ключиці, поступаються дії наркотиків-часто супроводжуються жовтяницею, а при пальпації є локальна болючість в желчнопузирной точці.
Швидко розвивається колапс і ознаки часткової непрохідності кишечника свідчать швидше про гострий панкреатит.
Від прориву шлунка гострий панкреатит відрізняється швидко розвиваються колапсом, відсутністю м'язового напруги передньої черевної стінки, локалізацією хворобливості лівіше і вище пупка, збереженням печінкової тупості, підвищенням рівня діастази і ліпази в крові та діастази в сечі, гіперглікемією. Для прориву шлунка при виразковій хворобі характерна наявність доскообразной передньої черевної стінки, хворобливості в правої клубової області в початковому періоді (у зв'язку з затікання шлункового вмісту) і розлитої хворобливості в пізньому періоді, зменшення або зникнення печінкової тупості.
На відміну від гострої кишкової непрохідності, при гострому панкреатиті немає посилення перистальтики, локального метеоризму (симптому Валя), каловой блювоти, підвищеного виділення індікана з сечею, накопиченняексудату в черевній порожнині.
З розлитим перитонітом гострий панкреатит можна диференціювати завдяки відсутності лихоманки, розлитої хворобливості при пальпації живота, позитивного симптому Щоткіна - Блюмберга, м'язової напруги передньої черевної стінки-крім того, при перитоніті відсутні перистальтичні шуми кишечника, збільшено вміст індікана в сечі, а наркотики купіруют болю.
При гострому панкреатиті, на відміну від інфаркту міокарда, ЕКГ зберігається нормальною, а у випадках тяжкої гіпокальціємії відзначається лише подовження інтервалу QT і сплощення зубця Т.
Існуючий афоризм про те, що перший крок, щоб поставити правильний діагноз, - це подумати про нього, особливо доречний щодо захворювання гострим панкреатитом.
На підставі клінічної картини не можна точно судити про характер морфологічних змін у підшлунковій залозі при гострому панкреатиті.
Про набряково-интерстициальном гострому панкреатиті або легкому некрозі можна думати в тому випадку, якщо клінічні прояви хвороби виражені помірно, а лабораторні показники не дають різких відхилень від норми. На користь некротичних-геморагічної форми свідчать бурхливий початок хвороби з розвитком шокового стану, різке збільшення вмісту ферментів в крові та сечі (олігурія, можливе підвищення залишкового азоту), значні зміни у вуглеводному обміні, зниження рівня кальцію в крові (менше 8,5 мг% ). Однак з урахуванням і цих даних можливі діагностичні помилки, оскільки не завжди спостерігається пряма залежність між тяжкістю захворювання і виразністю симптомів. Менш виразні симптоми гострого панкреатиту у літніх людей та осіб, виснажених іншими попередніми хворобами.