Ателектази легені виникають в результаті здавлення ззовні (колапс легені, компресійний ателектаз) або внаслідок порушення прохідності трахеобронхіального дерева (обтураційний ателектаз).
У травматологічній практиці зустрічаються як обтураційні ателектази, що розвиваються при закритті просвіту бронхів слизом, чужорідними тілами, аспірованим шлунковим вмістом або згустком крові, так і компресійні ателектази - при пневмо- і гемотораксах. Двосторонній ателектаз легені може привести хворих до швидкої загибелі.
Величина і поширеність обтурационного ателектазу в першу чергу залежать від рівня обтурації - чим вище розташовано перешкоду для руху повітря, тим більші ділянки легенів втрачають свою легкість.
Ателектаз розвивається зазвичай не відразу, спадання ділянки легені відбувається поступово. Процес всмоктування повітря і пов'язане з цим спадання альвеол і дрібних бронхів можна розглядати як перший період у розвитку ателектазу. Надалі створюється негативний тиск в альвеолах веде до розширення і переповнення кров'ю альвеолярних капілярів, підвищення проникності їх стінок і міграції рідкої частини крові в просвіт альвеол - розвивається картина локального набряку легенів. Відсутність своєчасної допомоги призводить до того, що транссудат починає поступово згущуватися і заміщатися сполучною тканиною - настає фаза склерозування.
Таким чином, розвиток обтураційних ателектазов можна умовно розділити на три періоди:
перший період - спадання альвеол і дрібних бронхов-
другий період - прогресуюча вазодилатація, транссудация, локальний набряк легкого-
третій період розростання сполучної тканини, Склероз легені.
Якщо в першому періоді якісне і повноцінне лікування практично гарантує успішну ліквідацію цього ускладнення, а у другому періоді ліквідація ателектатическая вогнища виявляється вже сумнівною, то в третьому періоді консервативні заходи практично безперспективні - мова може йти тільки про резекції легені.
З цього випливає, що при обтураційній ателектазі важливо якомога швидше почати лікування, щоб відновити різко зменшений обсяг легеневої поверхні, вимкнений з процесу газообміну.
Діагностика обтураційних ателектазов грунтується на встановленні обтуруючих фактора при комплексному клінічному, рентгенологічному і ендоскопічному обстеженні.
Клінічна картина ателектазу легень визначається площею ураження. При великих ателектазах, захоплюючих частку або ціле легке, на перший план виступають явища гострої дихальної недостатності, що супроводжується ціанозом, задишкою, тахікардією та швидким підвищенням температури тіла. Вимкнення з функції дихання великих площ легенів приводить до застою в малому колі кровообігу, перевантаження правого серця, а за відсутності своєчасної допомоги до прогресуючої серцевої слабкості.
Великі ателектази, що закінчилися склерозированием, можуть згодом призвести до хронічної дихальної недостатності і різкого зниження працездатності хворого.
При малих ателектазах процес розвивається повільно і клінічно слабко виражений - звертають на себе увагу далеко не типові для даного виду патології тахікардія і повільне підвищення температури. Малі ателектази, що завершилися склерозированием залучених до процесу альвеол і малих бронхів, можуть розглядатися як клінічне одужання.
При огляді хворих з ателектазом звертає на себе увагу типова позиція на «хворий» стороні і асиметрія дихальних екскурсій грудної клітки (уражена сторона відстає). Перкуторно відповідно проекції ателектазу визначається вкорочення
легеневого звуку. Аускультативно констатується ослаблене везикулярне бронхіальне тиск.
На рентгенограмі легенів ателектазірованних ділянку вимальовується у вигляді затемнення, не завжди має гомогенну структуру (рисунок залежить від періоду розвитку ателектазу).
Лікування обтураційних ателектазов легких складається з двох етапів: усунення обтуруючих фактора і лікування наслідків ателектазу.
Консервативні заходи (інгаляції, фізіотерапія, відхаркувальні препарати, гірчичники, вібраційний масаж грудної клітки та ін.), Як правило, забирають настільки необхідний час і не дають бажаного ефекту. Боязнь широкого використання бронхоскопії для лікування обтурационного ателектазу в даний час не може бути виправдана. Завдяки широкому впровадженню цього методу в практику, розвитку спеціального анестезіологічної допомоги, розробки досконаліших дихальних моделей бронхоскоп і т. П. (Г. І. Лукомський, В. А. Міхельсон, Friedel та ін.) Можна сміливо стверджувати, що бронхоскопія є найбільш радикальним і ефективним методом боротьби з обтураційна ателектазами. Єдина умова - наявність підготовлених фахівців бронхолог та анестезіолога.
Не зупиняючись в даній роботі на техніці бронхоскопії, вважаємо за доцільне додати, що, крім усунення самого обтуруючих моменту, бронхоскопія дозволяє провести санацію трахеобронхіального дерева, що в свою чергу є досить важливим для подальшого лікування.
Таким чином, як видно зі сказаного вище, єдина можливість успішної ліквідації обтураційних ателектазов та їх наслідків визначена як можна більш раннім видаленням обтуруючих фактора і подальшим активним лікуванням.
Після ліквідації обтурації, залежно від стану показані наступні терапевтичні заходи: 1) дихальна гімнастіка- 2) двостороння вагосимпатическая новокаиновая блокада- 3) інгаляції зволоженого кіслорода- 4) анальгетическая терапія-5) відхаркувальні засоби поряд з виключенням медикаментів, які пригнічують кашльовий рефлекс- 6 ) антибактеріальна терапія-7) дихальні аналептики.
Цих заходів, що проводяться поряд з лікуванням основної патології, зазвичай виявляється досить для повного відновлення легеневої вентиляції.
Як уже зазначалося, компресійний ателектаз виникає в результаті стиснення легких скупчилися в плевральнихпорожнинах повітрям, кров'ю, транссудатом або ексудатом.
Діагностика компресійного ателектазу практично не становить труднощів, оскільки вона заснована на аускультації і перкусії, доповнюються рентгеноскопією або рентгенографією.
Лікування. Єдино ефективним засобом усунення компресійного ателектазу є активна розвантаження плевральних порожнин шляхом пункції або дренування плевральної порожнини. Легке при цьому повністю розправляється.
У випадках несвоєчасної або недостатньої розвантаження плевральних порожнин компресійний ателектаз призводить до дихальної недостатності. Особливо небезпечний напружений пневмоторакс, при якому не тільки розвивається тотальний ателектаз, а й органи середостіння мігрують в протилежну сторону (флотація середостіння). Останнє призводить до гострих порушень функції кровообігу і ставить під загрозу життя хворого. При компресійному ателектазі, обумовленому напруженим пневмотораксом, розвантаження плевральної порожнини повинна проводитися негайно і відразу, методом дренування.
У випадках компресійного ателектазу легені, ускладненого або осложняющего травматичний пневмоторакс і не піддається аспіраційного лікування пункціями та дренуванням плевральної порожнини з активною або пасивною аспірацією плеврального вмісту, може бути застосований метод форсованого расправления коллабірованного легені.
Методика полягає в наступному. Виробляється поднаркозной бронхіальна (бажано з міорелаксантами короткої дії). Після введення тубуса бронхоскопа в трахею і послідовного огляду доступних відділів трахеобронхіального дерева його встановлюють в просвіті головного бронха ураженої легені. Потім проводять 2-3-кратну форсовану ручну вентиляцію цього легкого шляхом ритмічного, енергійного здавлювання дихального мішка (хутра). Одночасно (це винятково важливо!) Виробляють активну аспірацію вмісту з відповідною плевральної порожнини через раніше введений туди дренаж. Для аспірації можна використовувати шприц Жане, електровідсмоктувач, вакуум-апарат і т. П. Протягом одного короткочасного наркозу таку процедуру можна проводити 2-3 рази. Для наркозу звичайно досить застосувати епонтол, сомбревін.
Тиск, під яким повітря надходить у легені, і розрідження, створюване в плевральної порожнини, має контролюватися: тиск газової суміші в контурі апарата під час форсованого вдиху не повинно перевищувати 600-700 мм вод. ст., а величина роздратування в плевральній порожнині - 100-150 мм вод. ст.
Подібне форсоване расправление легкого можна проводити під наркозом або в умовах штучної вентиляції легенів і без бронхоскопії через звичайну интубационную (трахеотомную) трубку або двопросвічуюча (типу Карленса, Кипренского і т. П.).