Ампутацією (amputare - відрізаю) називається усічення кінцівки протягом кістки. Відсікання кінцівки в межах суглоба носить назву екзартікуляціі або виокремлення в суглобі. Більшість хірургів дотримується наступної класифікації ампутацій: ранні, пізні і повторні.
Ранні ампутації можуть здійснюватися: а) за первинними показаннями, коли кінцівка абсолютно нежиттєздатна (повний відрив кінцівки, широке розтрощення тканин з пошкодженням судинно-нервового пучка і т. П.) - Б) по вторинним показаннями: при наступив омертвінні тканин після пошкодження і перев'язки великих магістральних судин, прогресуючої інфекції (особливо анаеробної), гангрени кінцівки, при опіках і відмороженнях.
Пізні ампутації виконують з приводу септичного запалення кісток і суглобів, коли виникає загроза життю хворого внаслідок сильного виснаження і небезпеки амілоїдного переродження паренхіматозних органів.
Повторні ампутації (реампутации) виробляють при дефектах ампутаційної кукси, що перешкоджають її функції та протезування.
Знеболювання - Наркоз або місцева інфільтраційна анестезія з додатковою блокадою основних нервових стовбурів кінцівки і знеболенням окістя. При оперативних втручаннях на пальцях кисті загальноприйнятою є провідникова анестезія по Лукашевичем - Оберстом: підставу пальця перетягують гумовим або марлевим джгутиком і дистальнее його в бічні поверхні пальця вводять 1-2% розчин новокаїну. Знеболювання настає не раніше ніж через 5 хвилин.
Інструментарій. Крім загального інструментарію, необхідні спеціальні інструменти: ампутаційні ножі, пилки, Распатори для відділення окістя, фіксаційні щипці, кісткові кусачки, ретрактор для захисту м'яких тканин при перепилювання кістки.
Перед початком ампутації або екзартикуляції на проксимальний відділ кінцівки звичайно накладають кровоспинний джгут. Джгут застосовується не всіма хірургами через небезпеку пізнього кровотечі з дрібних судин. Якщо джгут не накладають, то попередньо оголюють і перев'язують основні кровоносні судини. Абсолютно протипоказано використання джгута при ампутація з приводу газової гангрени та облітеруючого тромбангіоза.
Залежно від способу розтину м'яких тканин ампутації діляться на різні види.
Круговий спосіб. Проводять поперечний розтин м'яких тканин, при цьому лінія розрізу перпендикулярна осі кінцівки.
а) Різання ампутація. Всі м'які тканини і кістка перетинають на одному рівні. Така ампутація виконується дуже швидко, дає можливість краще боротися з інфекцією, особливо анаеробної, дозволяє зберегти максимальні розміри кінцівки. Недоліком операції є утворення порочної кукси внаслідок скорочення м'яких тканин і оголення кістки, ранова поверхня заживає довго, може розвинутися кінцевий остеомієліт. Тому дану ампутацію виробляють дуже рідко, коли бояться розвитку інфекції.
б) Одномоментна ампутація по Цельсу передбачає циркулярний розсічення шкіри, підшкірної клітковини і фасції і подальше перетин м'язів і кістки трохи вище розрізу шкіри. Після одномоментної ампутації завжди необхідна реампутаціі для створення повноцінної опорної кукси.
в) двухмоментное ампутація. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину і фасцію, потім на рівні відтягнутою в проксимальному напрямку шкіри перетинають м'язи і по лінії відтягнутих м'язів перепилюють кістку. Різновидом цієї операції є ампутація з використанням манжетки. Циркулярно розітнуту шкіру, підшкірну клітковину і фасцію комплексом отсепаровивают у вигляді манжетки і відвертають в проксимальному напрямку.
г) трехмоментной конусокруговая ампутація по Н. І. Пирогову. Циркулярним розрізом розсікають шкіру, підшкірну клітковину і фасцію. Потім за рівнем сократившейся шкіри перетинають всі м'язи до кістки. По краю відтягнутих в проксимальному напрямку м'яких тканин роблять повторний розріз глибоких м'язів до кістки, після чого перепилюють кістку.
Клаптевий спосіб. При цьому виді ампутації можна викроювати один або два клаптя. При однолоскутном способі довжина клаптя шкіри повинна дорівнювати діаметру кінцівки на рівні ампутації, що становить 1/3 окружності. При двухлоскутном методі ампутації один з клаптів доцільніше викроїти довший іншого. Їх довжина в сумі також повинна дорівнювати діаметру. Потрібно пам'ятати про те, що ці клапті можуть виявитися короткими, якщо не врахувати скоротливості шкіри. Тому до довжини викроюють шматочки необхідно додати кілька сантиметрів на скоротність. Скоротність шкіри на згинальних поверхнях кінцівки більше, ніж на розгинальній. При утворенні клаптя треба прагнути розташувати шов, а згодом і рубець на неробочий поверхні. Для верхньої кінцівки робочою поверхнею є долонна і бічні, а для нижньої - передня і нижня, т. Е. Опорна.
Клаптик може складатися з однієї шкіри з підшкірної клітковиною. В інших випадках він може включати в себе шкіру з м'язами і навіть кісткову пластинку з окістям, якої прагнуть закрити поверхню опіла кістки. Така ампутація називається костнопластіческой.
Обробка м'язів. Більшість хірургів вважає за доцільне перетинати м'язи кілька дистальнее рівня опіла кістки, так як в силу свого скорочення вони виявляються потім на рівні кісткового опіла і зростаються з кісткою, знаходячи нові точки прикріплення. Це забезпечує згодом руху кукси. Зшивання м'язів-антагоністів над кістковим опилом вважається недоцільним (М. С. Юсевіч, С. Ф. Годунов). М'язова прокладка не може служити м'якою опорою кінців кісток кукси, так як м'язи, зшиті над опилом кісток, незабаром атрофуються і рубцово перероджуються. Тому зшивання антагоністів тільки ускладнює операцію, не приносячи якоїсь суттєвої користі.
Обробка окістя і кістки. Окістя розсікають круговим розрізом і отслаивают распатором по всьому колу кістки в дистальному напрямку. Відступивши 2-3 мм від верхнього краю пересіченій окістя, перепилюють кістку. Оголення кінцевого відділу кісткового опіла від окістя проводиться з метою попередження розростання гострих кісткових шипів - остеофитов, що заважають опорної функції кукси. Більше широке звільнення кістки від окістя може призвести до кінцевого некрозу кукси або остеомієліту внаслідок порушення харчування кістки. При кістковопластичних ампутація немає потреби видаляти окістя з кінцевого відділу кісткового опіла, тому розпил кістки відбувається за рівнем розсічення окістя.
Перед перепилюванням кісток необхідно відсунути м'які тканини за допомогою ретракторов або ж марлевих смуг.
На передпліччі кістки слід перепилювати на різному рівні. Кукса променевої кістки повинна бути на 1-1,5 см довше ліктьовий, інакше в разі їх зрощення буде неможлива пронация. Малогомілкової кістки слід розпилювати на 1,5-2 см вище великогомілкової, так як в результаті атрофії м'язів культя кістки буде травмувати шкіру. У дітей допускається трохи більше вкорочення малогомілкової кістки, так як з боку верхньої росткової зони зростання малогомілкової кістки протікає енергійніше, ніж великогомілкової кістки. При короткій культі гомілки малогомілкову кістка або видаляють зовсім, або ж сдалблівают долотом майданчик у зоні прикріплення сухожилля двоголового м'яза стегна. В іншому випадку кінець малогомілкової кістки, погано покритий м'язами у верхній третині гомілки, ухилившись назовні через тяги двоголового м'яза стегна, може травмувати м'які тканини і сприяти утворенню кукси, непридатною для протезування. Крім того, при усіканні малогомілкової кістки проксимальніше великогомілкової зменшується обсяг кукси. Гострі краї кістки вирівнюють кістковими кусачками і кістковий опіл згладжують рашпілем. При ампутації стегна або гомілки передній край опіла стегнової або великогомілкової кістки видаляють долотом, так як він може травмувати м'які тканини при викиданні вперед гільзи протеза. Кістковий мозок не вичерпують, а притискають марлевим тампоном.
Перев'язка судин. Магістральні кровоносні судини відшукують в операційній рані, ізолюють артерію від вени і перев'язують кожен посудину самостійно кетгутовой ниткою (шовкові нитки можуть бути причиною утворення лігатурних свищів). На велику артерію необхідно накладати дві лігатури, причому периферична повинна бути прошивний. Після зняття джгута перев'язують і інші кровоточать судини. Попереджаючи утворення гематоми, в кути операційної рани вводять дренажі на 48 годин.
Обробка нервів. Потрібно ретельно стежити за тим, щоб пересічені нерви не опинялися в зоні рубцующихся тканин і не потрапляли в шви. Ущемлені і опаять з рубцем нерви є причиною неможливості користуватися протезом і хворобливості кукси. Це нерідко призводить до повторних операцій. З метою убезпечення нерва від рубцювання потрібно перетинати його на 3-5 см вище кісткової кукси. Причому не слід витягати нерв, тому що при цьому виникає небезпека порушення його кровопостачання через пошкодження vasa nervorum. Можуть також з'явитися внутріствольние крововиливу з подальшим рубцюванням, що потім з'явиться джерелом болю в ампутаційної культі. Тому м'які тканини розсовують по ходу розташування нервового стовбура і оголюють його до бажаного рівня. Під епіневрій вводять 1-2% розчин новокаїну, після чого нерв перетинають поперек лезом безпечної бритви або гострим скальпелем.