Звичний викидень - це самовільне переривання вагітності (при терміні до 28 тижнів вагітності), повторюване при кожній наступній вагітності.
Етіологія звичного викидня надзвичайно різноманітна. Так, звичний викидень в пізні терміни вагітності можуть спостерігатися у жінок, які страждають нефритом і важкою формою гіпертонічної хвороби. В результаті порушення процесів обміну речовин і кровообігу в плаценті в ній виникають інфаркти, зростання плаценти затримується, кількість навколоплідних вод зменшується, настає хронічна гіпоксія плода, що призводить його до загибелі. При інфантилізмі вагітної звичні викидні можливі як наслідок ендокринної недостатності, в першу чергу при зниженій секреції жовтим тілом і плацентою прогестерону, а також при естрогенної недостатності (див. Статеві гормони).
Звичні викидні можуть спостерігатися при вадах розвитку матки (сідлоподібна, дворога).
В етіології звичних викиднів велику роль відіграють штучні аборти, що призводять до пошкоджень матки в області внутрішнього зіву і викликають зміни в центральній нервовій системі за типом слідових реакцій (страх перед можливістю звичного викидня).
Досить часто причиною звичного викидня є істміко-цервікальна недостатність, т. Е. Неповноцінність внутрішнього жому матки. Істміко-цервікальна недостатність може бути вродженою внаслідок аномалії розвитку нервово-м'язового апарату або придбаної внаслідок травматичних впливів при операціях, пологах і штучних абортах. При пальцевому піхвовомудослідженні, огляді за допомогою вагінальних дзеркал часто можна бачити, що зовнішній зів шийки матки зяє, пропускає кінчик фаланги пальця і іноді з нього випинається плодовий міхур.
При ІЦН звичний викидень настає на 4-7-му міс. вагітності.
Звичні викидні можуть спостерігатися також при токсоплазмозе (Див.), Лістеріозі (див.), Діабеті і захворюваннях системи крові, особливо несумісності крові матері та плоду по резус-фактору (Див.) І групової несумісності крові подружжя.
Профілактика і лікування. Кожна вагітна, яка страждає звичним викиднем, повинна знаходитися на диспансерному спостереженні жіночій консультації. Після самовільного викидня жінку необхідно ретельно обстежити. За показниками проводиться курс відповідного лікування.
Під час вагітності лікування жінок, які страждають звичним викиднем, повинна носити виражений профілактичний характер (режим харчування, праці і відпочинку, перебування на свіжому повітрі, психотерапія та ін.). Жінкам, які страждають звичним викиднем на грунті ендокринної недостатності, при вагітності лікар проводить гормонотерапію (Естрогени або гормон жовтого тіла або його синтетичний аналог, наприклад оксипрогестерон-капронат). При болях призначають тривалий постільний режим, настоянку опію по 8-10 крапель 2 рази на день.
При симптомах ІЦН на шийку матки накладається циркулярний шов, звужує область внутрішнього зіву.
Звичний викидень (abortus habitualis) - самовільний викидень, що повторюється при наступних одна за одною вагітностях.
Частота звичних викиднів, за даними різних авторів, коливається від 0,2 до 0,4% по відношенню до числа всіх вагітних. П. в. є однією з найбільш важких і найменш вивчених форм недонашивания вагітності.
Етіологія звичного викидня надзвичайно різноманітна, і нерідко повторне переривання вагітності буває викликано поєднанням ряду причин. Причиною П. в. можуть бути хронічні інтоксикації такими речовинами, як свинець, бензин, нікотин, наркотики (морфін та ін.), а також іонізуючі випромінювання, які надають згубний вплив на запліднене яйце. Іонізуюче випромінювання надає особливо несприятливу дію на початку вагітності. Викидні зазвичай настають, якщо опромінення відбувалося в терміни до 14 тижнів, і особливо часто, коли термін вагітності не перевищував 3 тижнів. Найбільш часту загибель плода викликає опромінення в період вагітності до імплантації.
Захворювання системи крові і особливо ізоантігенамі несумісність крові матері та плоду нерідко супроводжуються П. в. При цьому найбільше значення має несумісність крові по резус-фактору і групова несумісність крові подружжя.
Однією з причин звичного викидня є анатомічне порушення шийки матки при її глибоких розривах і ампутація, а також неспроможність нижнього сегмента і шийки матки (неспроможність шийки матки може бути вродженою внаслідок аномалії розвитку і іннервації або, частіше, придбаної внаслідок травматичних впливів при операціях, пологах і аборти). В результаті зазначених причин зростаюче плодове яйце починає розтягувати стінки нижнього сегмента і шийки матки, випинаючись в шийного каналу, а при глибоких розривах шийки або її вкороченні після ампутації виступає з зовнішнього зіву. При неспроможності нижнього сегмента і шийки матки викидень настає на 4-7-му міс. вагітності.
У виникненні звичного викидня певне значення мають психічна травма і емоційні чинники. Є. Ф. Попова розглядає П. в. в ряді випадків як патологічний умовний рефлекс. Вона вважає, що певний строк переривання попередньої вагітності штучним абортом і певні умови середовища в цей момент можуть набувати властивості умовного комплексного подразника, що грає роль патогенного фактора при мимовільному перериванні наступної вагітності. При звичному перериванні вагітності мають значення слідові реакції, боязнь за збереження вагітності, страх перед можливістю П. в. У літературі є повідомлення про можливість викиднів внаслідок патологічного стану самого плодового яйця в результаті неповноцінності яйцеклітини або сперматозоїда, залежної від захворювань подружжя.
Діагностика. Розпізнавання симптомів загрози звичного викидня до появи клінічних ознак його нерідко є важким завданням. Велике значення має профілактика подальшого переривання вагітності. Після того, що сталося самовільного викидня кожна жінка повинна ретельно обстежитися. Крім ретельно зібраного анамнезу та всебічного клінічного обстеження, необхідно досліджувати кров на плазмодії малярії, визначити реакцію Вассермана, Кана, Закса - Вітебського, резус-приналежність і групову сумісність крові подружжя. При підозрі на токсоплазмоз і лістеріоз виробляють серологічні реакції і внутрішньошкірні проби, з метою виявлення бруцельозу ставлять реакцію Райта і Хеддлсона. Гормональні порушення протягом циклу виявляються при визначенні гормонального дзеркала і, зокрема, змісту прегнандіолу в сечі у другій фазі циклу загальних естрогенів і 17-оксикортикостероїдів. Визначають також цитологічну картину вагінальних мазків, симптом арборізаціі слизу цервікального каналу, симптом «зіниці» та базальну температуру протягом 1-2 менструальних циклів. З метою виявлення недостатності жовтого тіла, крім названих тестів функціональної діагностики, виробляють гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію, взятого у жінки перед менструацією. При цитологічному дослідженні вагінального мазка під час нормальної вагітності ніколи не виявляються клітини, що свідчать про переважне вплив естрогенів на слизову оболонку влагаліща- ядра нормальних клітин ацидофільних, мають довгасту форму і розташовані на периферії клітин. При загрозливому викидень внаслідок зміни гормонального балансу з'являються поверхневі клітини, ороговевающие (ацидофільні з великим ядром) або вже ороговілі (еозинофільні з пікнотіческім ядром). Зміна цитологічної картини у зворотному напрямку вказує на сприятливий результат терапії. Ботелья-Льюс (J. Botella-Llusia) вказує на недостатність жовтого тіла як на причину раннього аборту. Пухлина і неправильне положення статевих органів, запальні процеси з явними анатомічними змінами легко встановлюються гінекологічними методами дослідження. Пороки розвитку матки, особливо гіпоплазія або інфантилізм останньої, більш точно розпізнаються але закінчення послеабортной інволюції.
Неспроможність шийки матки і внутрішнього маткового зіва можна запідозрити при пізніх (на 15-16-му тижні) викидні неясної етіології і глибоких розривах шийки, ампутації шийки матки, зяянні цервікального каналу, шийковому-піхвових свищах після гістеротомія. При неспроможності внутрішнього маткового зіва з 14-16-го тижня вагітності може визначатися випинання оболонок плодового яйця в шийного каналу. Після закінчення послеабортной інволюції через внутрішній зів без опору входить 8-й номер розширювача Хегара- для уточнення неспроможності шийки матки і маточного зіву у другій фазі циклу застосовують гістерографію. Проте звичайна гістерографія визначає лише контури шийки і істмуса, але не дає чіткого уявлення про ступінь їх розширення. Останнім часом пропонують виробляти дослідження за допомогою гумового балона, введеного в порожнину матки і наповнюється контрастною речовиною. Серійні знімки після наповнення балона і при його витяганні через істмус і шийку показують наявність і ступінь розширення їх при істмогістерографіі в другу фазу менструального циклу.
Лікування. Якщо не вдається виявити причини повторних пізніх викиднів, то вагітним слід провести лікування бийохинол по 3 мл внутрішньом'язово 6 -10 ін'єкцій через кожні 3 дні з подальшим введенням пеніциліну до 4 000 000- 6000000 ОД. Така терапія, за даними В. С. Дорохіної і А. С. Чиркова, дає в деяких випадках сприятливі результати.
При неспроможності шийки і внутрішнього маткового зіва застосовують пластичні операції з метою усунення деформації, розривів і т. П. При неспроможності шийки функціонального характеру за кордоном широко використовують операції, сутність яких полягає в суживанию області внутрішнього зіву за допомогою швів з найлоновая тасьми. Шви видаляють на 36-38-му тижні вагітності, що настала після накладення швів. В останні роки подібну операцію з успіхом застосовують і під час вагітності при загрозливому аборті.
А. І. Любимова при хірургічному лікуванні істміко-цервікальної недостатності у вагітних звуження внутрішнього зіву здійснює за допомогою мідної нитки в поліетиленовому чохлі. Нитка розташовується на поверхні шийки і закріплюється на рівні внутрішнього зіва спереду і ззаду двома шовковими швами, які захоплюють стінку піхви і частина стінки шийки матки.
У жінок, які страждають звичним викиднем на грунті інфантилізму, недостатності функції яєчників, запальних захворювань статевих органів, слід проводити лікування до настання вагітності. Є. І. Кватер рекомендує в подібних випадках курс лікування естрогенами і прогестероном відповідно до індивідуального менструальним циклом (не менше 3 циклів) у поєднанні з піхвової-крижової діатермією і коміром по Щербаку (15 процедур, чергуючи їх через день).
Лікування під час вагітності жінок, які страждають звичним викиднем, повинна носити виражений профілактичний характер (режим харчування, праці і відпочинку, перебування на свіжому повітрі, психотерапія та ін.). При настанні вагітності Є. І. Кватер рекомендує призначати прогестерон внутрішньом'язово по 5 мг 2 рази на день протягом 10 днів на початку 2, 4, 7-го місяців вагітності.
При загрозі переривання вагітності - негайна госпіталізація та лікування, як і при первинному мимовільному аборті (див.). Після зникнення симптомів загрозливого викидня вагітна повинна залишатися в стаціонарі ще 10-15 днів, потім її виписують для амбулаторного спостереження.
При гормональної терапії загрозливого викидня велике значення має визначення екскреції прегнандіолу і естрогенів, що дозволяє проводити більш раціональне лікування. При зниженій кількості прегнандіолу доцільно призначення прогестерона- якщо ж екскреція прегнандіолу в межах норми, прогестерон протипоказаний, оскільки при цьому небезпека настання викидня збільшується. При низькому рівні екскреції прегнандіолу і естрогенів ряд авторів вказує на гарні результати від застосування діетілстільбестрола. Є. І. Кватер рекомендує призначати діетилстильбестрол по 10-15 мг на добу до припинення загрозливих симптомів. Якщо після його застосування зменшується екскреція прегнандіолу, призначають прогестерон по 10-20 мг внутрішньом'язово щодня або через день.
При зниженому виділення естрогенів, особливо при інфантильною матці, застосовують діетилстильбестрол (10 000- 20 000 ОД) у поєднанні з прогестероном (10 мг) протягом 12-14 днів, враховуючи, що естрогени стимулюють ріст матки.