Розвиток плідного яйця поза порожниною матки становить серйозну загрозу здоров'ю і життю жінки. Несвоєчасне надання хірургічної допомоги може спричинити за собою смерть жінки від гострого недокрів'я, що розвивається в результаті внутрішньої кровотечі на грунті розриву плодовместилища.
Залежно від місця прикріплення плідного яйця розрізняють вагітність яїчниковую, в рудиментарному розі матки, трубну, черевну (рис. 45).
Рис. 45. Різні форми позаматкової вагітності.
а - яєчникова (внутріфоллікуляріая) вагітність-б - черевна вагітність (імплантація ембріона на серозе тонкої кишки) - в - черевна вагітність (імплантація в дугласовом просторі з виходом плоду в черевну порожнину) - г - трубна (ампулярна) вагітність-д - трубна ( істміческого) вагітність-с - трубна (інтерстиціальна) вагітність-ж - внутрішньоматкова і позаматкова (трубна) вагітність.
Найчастіше зустрічається трубна вагітність (graviditas tubaria), частота її коливається від 1,2 до 4,5% по відношенню до загального числа гінекологічних хворих (Г. Г. Гентер, А. І. Канторович, В. Н. Шатерники, А. Д. Аловскій, Р. Р. Макаров та ін.).
Частота окремих форм ектопічної вагітності наводиться в табл. 7.
Таблиця 7. Частота окремих форм позаматкової вагітності (По А. Д. Аловскому)| Вагітність | Кількість випадків | Відсоток |
| Трубна ......... Яєчникова ....... Черевна ......... В рудиментарному розі | 1117 2 5 10 | 98,5
0,2 0,4 0,9 |
| Разом | 1134 | 100,0 |
Прищеплення заплідненої яйцеклітини в трубі зазвичай буває пов'язано з різними змінами в фаллопієвих трубах, які перешкоджають вільному пересуванню заплідненого яйця в порожнину матки. Яйце «застряє» в якій-небудь ділянці фаллопиевой труби, що може бути обумовлено як явними морфологічними змінами труби, так і чисто функціональними розладами.
Анатомічні зміни в трубах можуть бути пов'язані перш, всього з вродженими особливостями жіночого організму, як-то: з інфантилізмом внутрішніх статевих органів, з аномаліями їх ембріонального розвитку (додаткові труби або сліпі ходи по протягу труб). Зміни в фаллопієвих трубах ,, що сприяють виникненню позаматкової вагітності, розвиваються найчастіше на грунті раніше перенесених легких запальних процесів (катаральних) будь-якої етіології або, значно рідше, в результаті травматичних змін епітеліальної поверхні труб. Перше місце серед причинних факторів займають післяпологові і післяабортні запальні процеси, а також запальні явища після перенесених в дитинстві інфекційних захворювань. Запальні процеси гонорейної етіології бувають причиною виникнення позаматкової вагітності набагато рідше, тому що при цьому частіше відбувається повне закриття черевного кінця фаллопієвих труб. Гонорейна інфекція зазвичай веде до безпліддя. У ряді випадків ураження фаллопієвих труб, що сприяє розвитку позаматкової вагітності, виникає в результаті проводилися внутрішньоматкових впорскувань йодної настоянки, на грунті чого у подальшому виникають ендосальпінкса та стійкі рубцово-спайкові процеси.
Як вже було сказано, причиною розвитку позаматкової вагітності можуть бути також і чисто функціональні розлади труб, а саме нездатність їх до правильної скорочувальної діяльності, що і спричиняє за собою «застрявання» яйця в трубі. У нормальних умовах фаллопієві труби здійснюють маятнікообразние, перистальтичні (від яєчника до матки), антіперістальтіческіе (від матки до яєчника) і обертально-поступальні (турбінальние) руху. У патологічних умовах зазначена функція труб засмучується, що призводить до затримки в них просувається заплідненого яйця. Нарешті, позаматкова вагітність може розвиватися на грунті coitus interruptus, застосовуваного іноді як способу запобігання вагітності. Причина виникнення трубної вагітності в цих випадках полягає в уповільненні просування яйця і навіть в «застряванні» останнього в результаті спазму в області трубних сфінктерів.
У спеціальній літературі є вказівки на можливість виникнення позаматкової вагітності в результаті проведеного незадовго до запліднення продування, труб.
У подібних випадках прохідність труб, частково відновлена при застосуванні підвищеного тиску (180-200 мм рт. Ст.), Створює надалі сприятливі можливості лише для проникнення сперматозоїдів, але в той же час не завжди забезпечує проходження через дану трубу заплідненого яйця,
в силу чого останнє може в ній затриматися.
Затримка яйця в фаллопієвій трубі може залежати і від надмірно швидкого розвитку плідного яйця по шляху просування його в порожнину матки. Це відноситься переважно до випадків, коли яйце потрапляє в трубу, розташовану в стороні, протилежної того яичнику, з якого воно було викинуто. Причиною migratio ovi externa є зазвичай непрохідність труби з боку овуліровать яєчника. Однак жовте тіло при прохідною фаллопієвій трубі не завжди буває з однойменної сторони. За даними А. Д. Аловского, наявність жовтого тіла при трубної вагітності на стороні небеременной труби відзначено в 37%.
У клінічній практиці доводиться мати справу переважно з позаматкової вагітністю, розвивається в фаллопієвій трубі, і значно рідше з іншими її різновидами. У силу цього наш виклад буде стосуватися виключно клініки ранніх строків трубної вагітності.
Залежно від місця впровадження яйця в фаллопієвій трубі розрізняють вагітність интерстициальную, або межуточную (graviditas interstitialis), істміческого (graviditas isthmica), ампулярну (graviditas ampullaris) і трубно-яїчниковую (graviditas tuboovarialis) (рис. 46).
Рис. 46. Схематичне зображення різних форм ектопічної вагітності.
1 - graviditas interstitialis- 2 - graviditas tubaria (istmica) - 3 - graviditas tubaria (ampullaris) - 4 - graviditas fimbriaca- 5 - graviditas ovarica- 6 - graviditas tuboovarialis- 7 - graviditas abdominalis.
Під межуточной розуміють вагітність, що розвивається в тій частині труби, яка проходить у товщі маткової стінки. При істміческой вагітності яйце прикріплюється на ділянці труби між інтерстиціальної і ампулярной частинами труби.
Ампулярна вагітність розвивається в розтрубі фаллопиевой труби і рідше - в просторі між фімбріями труби і яєчником, особливо при зрощенні фімбрій. Трубно-яєчникова вагітність розвивається в просторі між фімбріями труби і яєчником. Трубна вагітність найчастіше порушується на 4-б-му тижні вагітності, т. Е. До терміну, що збігається з початком очікуваної менструації, або з запізненням на кілька діб або навіть тижнів.
Перериванню позаматкової вагітності сприяє анатомічна будова фаллопиевой труби-слизова оболонка труби дуже тонка і не має підслизового шару, завдяки чому ворсинки хоріона безпосередньо проникають в м'язовий шар труби і врешті-решт проростають його, роз'їдаючи при цьому і кровоносні судини. До того ж децидуальної зміни утворюються в слизовій оболонці не завжди на всьому протязі труби, а лише на окремих її ділянках (В. С. Груздєв). У результаті руйнування ворсинками хоріона кровоносних судин може виникнути тієї чи іншої сили кровотеча. Ступінь кровотечі залежить від калібру судин, зруйнованих ворсинками, і від величини артеріального кров'яного тиску в них. При розриві труби, безумовно, має значення і механічне розтягування її стінок зростаючим плодовим яйцем, тому що процеси гіпертрофії і гіперплазії м'язових елементів труби не йдуть паралельно з ростом плодового яйця, а значно відстають від нього.
Доля плодового яйця, прищепити до труби, може бути різною. Найчастіше спостерігається «проїдання» ворсинками стінки труби в напрямку черевної полості- спочатку руйнується м'язовий, а потім очеревинний шар. Відшарувалося повністю від місця свого первинного прикріплення плодове яйце виганяється в черевну порожнину (рідше при цьому спостерігається часткова відшарування яйця). Це так званий зовнішній розрив плодовместилища або розрив труби (ruptura tubae gravidae). Місце труби, проросле ворсинками, може бути точковим або являти собою відносно велику рану. Як уже зазначалося вище, ступінь крововтрати залежить від місця імплантації яйця і калібру судин, де сталося проїдання ворсинками стінки труби.
В інших випадках спостерігається внутрішній розрив плодовместилища, коли ворсинки хоріона проїдають ту частину його, що звернена в просвіт труби. Плодове яйце просочується кров'ю, а надалі відшаровується від стінок труби і може бути антіперістальтіческіе скороченнями труби вигнано через ампулярну частина труби у вільну черевну порожнину. Це явище носить назву трубного аборту (abortus tubarius). У цих випадках внутрішньочеревний кровотеча після вигнання яйця з труби нерідко припиняється, хоча можливість його повторення не виключена через те, що ворсинихоріона, що залишилися в трубі, можуть її пошкодити, зумовивши так званий розрив труби. Плодове яйце або плід, потрапивши в черевну порожнину, поступово розсмоктується. Тільки в окремих випадках, до речі дуже рідко, плодове яйце продовжує розвиватися в черевній порожнині (іноді навіть до терміну звичайній вагітності). У підсумку виникає вторинна, черевна вагітність. При цьому плацента може прикріплятися і поза труби - в різних ділянках черевної порожнини і навіть на різних органах, у тому числі і печінки. Зазвичай плід гине, причому в ранній період вагітності він може абсолютно рассосаться- в більш пізні терміни вагітності плід піддається різним змінам: мацерації або муміфікації, а іноді навіть скам'яніння. При впровадженні ж інфекції плід піддається гнійному руйнування. Тільки у виняткових випадках черевна вагітність донашивается до терміну пологів і вдається витягти плід з черевної порожнини живим. Розвивається в черевній порожнині плід часто є малоздібних до позаутробного існування, оскільки нерідко у нього є різні дефекти розвитку. Стан жінки при позаматкової вагітності, доношувати до терміну, завжди знаходиться у великій небезпеці. Тому як тільки поставлений діагноз черевної вагітності, хвору слід негайно оперувати, не рахуючись зі станом плоду і терміном вагітності.
Трубний аборт і розрив труби завжди супроводжуються внутрішньою кровотечею. У цьому і полягає основна небезпека позаматкової вагітності. В одних випадках кров, що вилилася в порожнину труби, не маючи виходу в черевну порожнину через часткове заращения вільного кінця труби або закриття його згустками, скупчується в трубі. В результаті крововиливу труба потовщується до розмірів сардельки і навіть більше. Виникає кров'яна пухлина труби (haematosalpinx). В інших випадках кров, частково излившаяся з порожнини труби, нагромаджується навколо неї, утворюючи кров'яної слепок- haematoma peritubaria. При значній кровотечі з просвіту труби кров стікає в заднє дугласового простір і обумовлює виникнення заматочная кров'яної пухлини (haematoma retrouterina).
Одночасно з розвитком плідного яйця в трубі відбуваються супутні зміни в матці: вона збільшується в розмірі, стає більш соковитою, м'якою, а слизова її гіпертрофується і перетворюється в децидуальної оболонку, що досягає нерідко товщини 1 см. При перериванні трубної вагітності децидуальної оболонка нерідко виходить з матки назовні цілком у вигляді зліпка маткової порожнини. При гістологічному дослідженні зліпка виявляються одні лише децидуальної клітини, елементи хоріона відсутні. Ця обставина має велике діагностичне значення: воно говорить про позаматкової вагітності і виключає наявність внутрішньоматкової вагітності.
Діагностика позаматкової вагітності важка тому, що клінічний перебіг її може бути вкрай різноманітним. Особливості клінічної картини позаматкової вагітності залежать від терміну останньої, від місця імплантації яйця і від того, порушена вона чи ще розвивається.
Клінічно прийнято розрізняти непорушену (прогресуючу), переривається і урвалася трубну вагітність.