Розпізнати урвалася (порушену) позаматкову вагітність раннього терміну в типових випадках неважко. В результаті проростання ворсинками стінки труби остання розривається чи яйце викидається з ампулярного кінця труби в черевну порожнину. У тому і іншому випадку виникає, як правило, внутрішньочеревний кровотеча. При розриві труби кровотеча зазвичай не зупиняється, а наростає, при трубному ж аборті кровотеча нерідко (іноді лише на час) припиняється внаслідок закриття просвіту труби згустками і тромбування останніми порушених судин. Кров в черевну порожнина не виливається, що утворилися в трубі згустки крові утворюють кров'яну пухлину труби (haematosalpinx). При розриві вагітної труби в окремих випадках може утворитися заматочная пухлина, але такі випадки рідкісні.
Ступінь вираженості симптомів позаматкової вагітності залежить від кількості крові, що вилила в черевну порожнину, і швидкості крововтрати.
Розрив труби зазвичай супроводжується явищами шоку: виникає раптова гостра ріжучий біль в животі, що супроводжується непритомністю, блідістю особи, холодним потом, пульс малий, легко стискається, прискорений (до 120 ударів на хвилину і більше). Ці явища вказують на наступив інсульт. Зовнішній вигляд хворої, у якої стався розрив вагітної труби, дуже характерний. Видимі слизові оболонки блідого кольору. При триваючому внутрішній кровотечі явища недокрів'я зазвичай наростають. Особа хворий носить сліди переляку, зіниці розширені, дихання часте, переривчасте, поверхностное- відзначається біль в плечовій області, так званий «френикус-симптом». Біль у плечі і в лопатці пояснюється роздратуванням вилилась кров'ю чутливих волокон і закінчень грудобрюшная нерва. Мова вологий, чистий, неоподаткування. При відтягнутому і піднятому вгору мовою добре виражені під'язикові вени, які представляються спустілими у вигляді білих шнурів (симптом «мови») (О. П. ОРМА). Температура тіла буває зазвичай нормальною або нижче норми, але в окремих випадках (частіше в тих, коли порушення вагітності має деяку давність) може бути підвищеною. Підвищення температури аж ніяк не говорить за інфікування, т. Е. Воно може бути обумовлено всмоктуванням очеревиною білків вилилась крові. У момент розриву живіт роздутий, але не напружений, злегка болючий при пальпації, особливо в нижній частині. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний.
При перкусії живота в місці проекції позаматкової вагітності може визначатися одностороннє притуплення звуку, мінливий при зміні положення тіла. Картина крові характерна для вторинного недокрів'я (зменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів). У випадках свіжого крововиливу в черевну порожнину лейкоцитоз є тільки в перші години, а надалі кількість лейкоцитів знижується до нормального рівня. Тільки у випадках відомої давності кількість лейкоцитів може бути підвищено.
Реакція осідання еритроцитів прискорюється, як при внутрішньоматкової вагітності.
При піхвовому дослідженні відзначаються незначні кров'янисті виділення кавового або шоколадного кольору, уплощенность або випнутого одного або декількох склепінь. Матка представляється злегка збільшеною, але форма її зазвичай плоска. Характерною тестоватості (розм'якшення), властивої нормальної вагітності, матка не має. В області придатків найчастіше прощупується пухлина з неясними контурами, малорухлива, м'якою консістенціі- нерідко вона розташовується ззаду матки. Іноді через резистентності склепінь і різкої хворобливості контуріровани пухлина не вдається.
При диференціальному діагнозі в першу чергу потрібно виключити переривається внутрішньоматкову вагітність (неповний аборт або м'ясистий занесення). При розгляданні виділилися часток плодового яйця треба прагнути знайти ворсинки. Отримана тканину гістологічно обов'язково повинна бути досліджена, внаслідок про можливість наявності одночасно ектопічної та внутрішньоматкової вагітності.
Діагностичне вишкрібання з наступним гістологічним дослідженням зіскрібка допустимо при відсутності до нього протипоказань (підвищеної температури тіла, лейкоцитозу і хворобливості при піхвовому дослідженні).
Якщо в соскобе відсутні елементи хоріона і виявляється одна лише децидуальної тканина, то з більшою ймовірністю можна припустити наявність позаматкової вагітності, якщо операція вишкрібання порожнини матки проведена не раніше, ніж через 50-60 днів після колишньої останньої менструації (при наявності у жінки звичайного типу менструального циклу).
У цей термін вагітності площа розвитку ворсин плодового яйця вже значна (при розвитку вагітності усередині матки) і елементи хоріона ясно виявляються в соскобе. Зате в ранні терміни вагітності відсутність ворсин хоріона в соскобе може і не вказувати на наявність позаматкової вагітності, так як при цьому не можна виключити непомічений повний мимовільний викидень при наявної внутрішньоматкової вагітності, що стався до вискоблювання.
При диференціальному діагнозі треба мати на увазі внутрішню кровотечу з інших органів (наприклад, з яєчника) - в таких випадках, так само як і при позаматкової вагітності, показано чревосечение. Клінічну картину при позаматкової вагітності можна змішати з явищами, що виникають при перекручуванні ніжки пухлини яєчника, з проривної перитонітом на грунті виразки шлунка і кишок, з розривом стінки піосальпінксу і вилиттям його вмісту в черевну порожнину, з апендицитом в гострій стадії і запальними процесами придатків матки.
Слід виключити також непрохідність кишечника (при наявності вагітності), яка нерідко супроводжується рядом ознак, що відзначаються при порушеній ектопічної вагітності.
Не слід забувати про можливість внутрішньої кровотечі від інших причин (розрив селезінки і її судин, що мав місце в клініці в 1956 р, розрив печінки, проїдання ворсинками стінок матки і т. П.).
Слід підкреслити, що важкий стан хворої при перервалася ектопічної вагітності обумовлюється не стільки самої крововтратою, скільки перитонеальним шоком. Ця обставина має враховуватися хірургом при проведенні тих чи інших втручань.
Анамнез, клінічна картина, дані вагінального, а в окремих випадках ректального методів дослідження, що доповнюються результатами лабораторних досліджень, допомагають в уточненні і розпізнаванні захворювання. Покладатися тільки на слова хворий, що вона незаймана і не використовувати всі методи і способи обстеження ні в якому разі не можна, оскільки подібна тактика може привести до серйозних помилок.
Рентгенодіагностика при позаматкової вагітності можлива лише в більш пізні терміни.
У скрутних випадках діагноз позаматкової вагітності уточнюється за допомогою пробної пункції через заднє склепіння піхви. Слід мати на увазі, що при свіжому внутрибрюшном крововиливі задній звід не завжди буває випнутий, так як в положенні хворої лежачи вилилася кров рівномірно розтікається по черевній порожнині. Піднімаючи верхній відділ тулуба хворий, досягають переміщення крові в заднє дугласового простір. Тому, коли хвора перебуває на гінекологічному столі з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах і розведеними вбік, головний кінець тулуба її слід трохи підняти.
Пункцію (пробний прокол) виробляють товстою голкою, довжиною не менше 12 см, косо зрізаною на кінці. Голку насаджують на шприц ємністю в 12-20 см3. Прокол роблять або в дзеркалах під контролем зору, або по пальцу- останній спосіб деякими авторами (М. С. Малиновський) не рекомендується, так як він більш небезпечний і менш технічно зручний, ніж пункція заднього склепіння під контролем зору.
Перед пункцією проводять дезінфекцію зовнішніх статевих органів і піхви. Обов'язкова катетеризація сечового міхура.
У піхві вводять жолобувате дзеркало і підйомник, задню губу шийки захоплюють двома парами кульових щипців. У задній звід, відступивши на 1-2 см від задньої губи шийки матки, строго по середній лінії роблять вкол голки на глибину 3-4 см. Потім шприцом насмоктують кров, що скупчилася в малому тазу. Не слід робити вкол в бічні склепіння через небезпеку поранити велика судина або сечовід (рис. 47).
Рис. 47. Пункція через задній піхвовий склепіння.
За тим же принципом роблять прокол по пальцю. Для цієї мети два пальці лівої руки вводять в задній звід піхви під шийку матки і намічають місце вкола. Потім по пальцях вводять голку, яку вколюють в намічене місце. Пункція через заднє склепіння - це внутрішньочеревний втручання. Тому при його виконанні потрібне ретельне дотримання правил асептики і антисептики, інакше можливе внесення інфекції ззовні. Абсолютно неприпустимо проводити пункцію через передній звід, якщо навіть пухлина розташована в передньому дугласовом просторі, так як є велика небезпека поранення сечового міхура.
При наявності позаматкової вагітності в отриманій при пункції крові зазвичай виявляють найдрібніші згустки. Щоб краще розглянути їх, кров зі шприца виливають на білу тарілку. Наявність у розглянутій крові згустків говорить за наявність крововиливу в черевній порожнині. Ще більш виразно видно згустки крові при виливання її з шприца в склянку, наповнену фізіологічним розчином. У тих випадках, коли кров не містить їх, не виключена можливість, що вона отримана з вени матки. У сумнівних випадках з отриманого пунктату слід робити мазки для мікроскопічного дослідження.
Більш певну клінічну картину представляють випадки Порушення позаматкової вагітності з утворенням заматочная кров'яної пухлини (Haematocele retrouterina circumscripta). У цих випадках з ретельного опитування хворої встановлюється, що у неї був припадок гострих болів, одноразово або повторно. Хвора зазвичай повідомляє про затримку менструацій (але такої затримки може іноді і не бути), про нападі гострого болю внизу живота, що супроводжуються запамороченням і блювотою і появою з матки темного кольору кров'яних виділень в невеликій кількості. Незабаром, проте, гострий біль змінюється тупий, і хвора відчуває тільки важкість у животі. Надалі запаморочення зникає і стан хворої поліпшується. При огляді хворий з такою клінічною картиною зазначається: вологий і чиста мова, блідість видимих покривів тіла і слизових оболонок, температура тіла нормальна і субфебрильна. Пульс прискорений в межах 100 ударів на хвилину. Черевна стінка нерідко напружена і болюча. При обмацуванні живота в нижніх його відділах визначається пухлина без ясних контурів, злегка болюча, м'яко-еластичної консистенції. Верхня межа пухлини зазвичай розташовується над лоном, іноді досягає пупка і піднімається навіть вище, залежно від ступеня кровоізліянія- пухлина має неправильну форму. При піхвовому дослідженні знаходять, що склепіння (задній і один з бічних) ущільнені і випнуті за рахунок зазначеної пухлини, яка знаходиться в малому тазу і піднімається вгору. Стінка піхви над пухлиною рухлива. Тіло матки зазвичай дещо збільшено, зміщена в бік, вгору і вперед. Промацати придатки не вдається. Однак не завжди є типова картина заматочная пухлини.
У ряді випадків спостерігається висока температура тіла, прискорений пульс, мова буває обкладений. Ці ознаки вказують на інфікування і можливість нагноєння пухлини. При поширенні нагноившейся пухлини в клітковину між піхвою і прямою кишкою створюється загроза перфорації гнійника в пряму кишку.
Більш-менш аналогічна клінічна картина відзначається у випадках порушеною (перервалася) позаматкової вагітності з обмеженим крововиливом всередині і навколо фаллопиевой труби (Haematocele peritubaria). При цих мляво протікають формах світлі проміжки між окремими інсультами більш тривалі. Самі інсульти не так інтенсивні. Реакція з боку черевної стінки незначітельна- перкуторно відзначається невелике приглушення звуку в місці проекції труби. При піхвовому дослідженні виявляються дегтеобразного характеру виділення, збільшена в розмірах матка, плоскої форми і кілька зміщена в сторону-збоку від матки визначається пухлина труби, що має колбасообразную або ретортообразную форму, щільної або еластичної консистенції, малорухлива, зазвичай йде в дугласового простір, а іноді зміщена допереду.
У табл. 8-14 наводяться диференційно-діагностичні відмінності між трубної вагітністю та маточним викиднем, апоплексією яєчника, гострою стадією апендициту, хронічним запаленням придатків матки, перитонітом, між заматочная кров'яної пухлиною і ретрофлектірованной вагітною маткою і, нарешті, наводяться відмітні ознаки порушеною ектопічної вагітності і непрохідності кишечника при наявності вагітності.