Клінічна симптоматика і діагностика раку шлунка

Симптоматика раку шлунка відрізняється своєю складністю, великим різноманіттям і рідко буває простий. Особливо буває погано виражена симптоматика раку в початкових стадіях його розвитку. У цьому періоді рак шлунка може протікати часто абсолютно безсимптомно або лише з такими явищами, на підставі яких важко його навіть запідозрити. Слід пам'ятати, що в багатьох випадках розвитку раку шлунка можуть передувати тривалі симптоми хронічного атрофічного гастриту, виразкової або полипозной хвороби, які зустрічаються і при раку. Нерідко зустрічається рак шлунка з абсолютно атиповим клінічним перебігом.

Прояв симптомів раку шлунка і характер їх залежать від багатьох причин: від локалізації пухлини, морфологічних особливостей і характеру її зростання, залучення в пухлинні зміни суміжних органів, від супутніх захворювань і ускладнень і від ступеня порушень життєдіяльності всього організму, т. Е. Від тих обставин , які наведені почасти в класифікаційної схемою.

Найбільш характерними клінічними ознаками раку шлунка є:

1. Біль в епігастральній ділянці. Вона іноді носить характер «криза» і змушує пацієнтів вдаватися до грілкам.

2. Схуднення. Часто спочатку як б не мотивоване.

3. Втрата апетиту. Як одиночний ознака вона буває лише короткий час.

4. Блювота (іноді з домішкою крові). Рідко буває на початку захворювання, часто повторюється.

5. Кровотеча проявляється блювотою з більш-менш багатою домішкою крові і баріться стільцем. Повторні кровотечі супроводжуються наростаючою слабкістю, повторенням «чорного стільця». Іноді може мати місце втрата свідомості. Від прийнятих термінових заходів (переливання крові, застосування холоду та ін.) Зупинка кровотечі відбувається легше, ніж зупинка кровотечі з виразки шлунка.

6. Підвищення температури тіла. Воно спостерігається приблизно в 33% випадків, але не як рання ознака.

7. «Безпричинна» діарея. Пізніше вона супроводжується неясними проявами з боку шлунка.

8. Болі в спині. Вони в основному спостерігаються при проростанні пухлини і часто в підшлункову залозу (підозрюється радикуліт, призначаються фізіотерапевтичні процедури, в більшості своїй призводять до прискорення росту).

9. Болі в області серця. Вони можуть зустрічатися на початку захворювання і носять рефлекторний характер.

Локалізація ракової пухлини шлунка зазвичай чітко позначається на її симптомах.

При раку пілоричного відділу страждає моторна діяльність шлунка, потім клінічна картина починає нагадувати послеязвенний стеноз вихідного відділу шлунка.

При ураженні раком малої кривизни шлунка також мають місце рефлекторні блювоти і відрижки, які з'являються незабаром після прийому їжі і не супроводжуються затримкою шлункового вмісту на тривалий період.

При локалізації пухлини в кардіальному відділі шлунка прямих її симптомів може довгий час і не бути. Якщо пухлина поширюється по кардії, займає її на всьому протязі і виявляє тенденцію переходити на стравохід, то починають виступати симптоми утруднення проходження їжі (дисфагія). До цього може спостерігатися посилена салівація, рефлекторне зригування їжею, а потім гикавка, пов'язана зі скороченням діафрагми, через роздратування діафрагмального нерва. Потім, уже пізніше, з'являються тупі болі в епігастральній ділянці, пов'язані з переходом пухлини на сусідні органи або розвиненим запальним процесом. З'являється анорексія, загальне схуднення з падінням ваги, зникненням жирової клітковини, зневодненням, втратою еластичності і сухістю шкіри, т. Е. Виступають всі ознаки аліментарної дистрофії, а потім і ракової кахексії. Ніякої лікар не повинен забувати про те, що рак кардіальної зони шлунка дуже часто протікає під виглядом стенокардитических нападів і нерідкі випадки пізнього виявлення такого раку, коли змін в серці та судинах так і не буде знайдено. Це особливо відноситься до тих хворих, у яких, незважаючи на гадану стенокардію, не вдається виявити інших переконливих ознак серцево-судинного захворювання.

Коли кардіально-стравохідний рак розвивається з плоского епітелію (як би з епітелію стравоходу), ясних ознак, характерних для раку стравоходу (дисфагія), може і не бути. Дисфагія в подібних випадках стає провідним симптомом пізно, коли настає виворіт країв раку з розвитком в цьому місці рубців. Загальний стан пацієнта довго як би не страждає, і апетит може бути також довго збережений.

У випадках, коли рак кардії розвивається з дістопіі шлункового епітелію по краю стравоходу, пухлина довго не проявляется- дисфагія з'являється пізно або її не буває. Тривалий безсимптомний розвиток такого раку раптово може змінитися картиною запущеної хвороби.

Раки тіла шлунка, що локалізуються на передній і задній його стінках і на великій кривизні, часто можуть протікати як «німа форма», т. Е. Довгостроково існувати без окремих шлункових симптомів. При цьому на передній план можуть виступати загальні порушення: як би безпричинна анемія, загальна слабкість, млявість, набряки, психічна депресія, залежні від крововтрат, кисневого голодування і порушення обміну речовин. Цей період збігається з розпадом пухлини- може підвищуватися температура і наростати інтоксикація. Місцеві симптоми при такій локалізації з'являються тоді, коли пухлина досягає вихідного або вхідного відділів шлунка або якщо вона переходить на сусідні органи. Тоді з'являються больові відчуття (в області спини, зоні мечоподібного відростка, лівому підребер'ї, надпліччя і т. Д.).

Рак дна шлунка може тривалий час протікати безсимптомно і починати проявлятися при переході на діафрагму, плевру і т. П. Що з'явилися болі іноді приймають за невралгію, і якщо лікар не піддасть дослідженню пацієнта з метою не переглянути рак шлунка, то часто встановлюється вже запущений період раку .

Симптоми раку шлунка залежать і від особливостей його зростання. При екзофітної рості, часто незважаючи на велику горбисту пухлина з передньої або задньої стінки, а не з малої кривизни, буває мало місцевих ознак. Крововтрата, анемія, слабкість з'являються пізно. При такому типі росту пухлини нерідко мають місце лихоманка і інтоксикація внаслідок схильності її до виразки, інфікуванню, тромбозу і обширного розпаду. У клінічному перебігу раку кардії пухлини з екзофітним зростанням викликають дисфагію дещо раніше.

Пухлини ендофітний, виразково-інфільтративного росту, що виникають на тлі хронічного гастриту, виразкової хвороби або поліпозу, рано проявляються місцевими симптомами, характерними для картини гастриту або виразкової хвороби. З'явилися тупі болі незалежно від їжі потім посилюються з прийомом їжі і можуть віддавати, але незабаром приєднується рефлекторна блювота, зригування, так як ці пухлини найчастіше розвиваються у вихідному відділі шлунка.

Пухлини з дифузно-інфільтративним ростом, до яких відносяться скірозний раки (linitis plastica), протікають приховано, тривалий час без місцевих шлункових симптомів. Зростання їх йде

в товщі шлункової стінки з масивним розвитком фіброзної тканини. У хворих має місце підвищений апетит («булеміческая» форма), насичення відсутня, оскільки воротар зяє, їжа вільно «провалюється». Прогресує схуднення хворих, з'являються часті «безпричинні» проноси.

Також безсимптомно можуть протікати і деякі дифузно-інфільтративні форми колоїдного раку шлунка.

Крім цього, В. X. Василенко та М. Ю. Мелікова (1964) виділяють ще й первічноязвенний рак шлунка. При ньому має місце виразковий синдром різної тривалості з характерними ремиссиями. «Ніша» у цих випадках ні рентгенологічно, ні гастроскопіческі часто не відрізняється від «ніші» звичайної виразки. Діагноз уточнюється лише гістологічно, а клінічно підозра про таку форму раку виникає на підставі особливого співвідношення між суб'єктивними і функціональними симптомами, з одного боку, і динамікою рентгенівської картини в процесі терапевтичного лікування - з іншого. Це зайвий раз підтверджує необхідність розцінювати кожну хронічну виразку шлунка як процес, потенційно спроможний перетворитися в рак.

Стосовно до особливостей структури і росту пухлини виділяються окремі форми з типовими ознаками. До них відносяться: стенозирующий рак, блюдцеобразний рак, рак у вигляді пісочного годинника, обтурирующая форма, linitis plastica та ін.

Стенозуючий рак за своїм клінічним перебігом нагадує рубцевий стеноз, що виявляються рентгенологічно. Локалізується він у вихідному відділі шлунка, у воротарі, рідше у кардії. Клінічно при розташуванні раку біля виходу зі шлунка з'являється стеноз його з розширенням шлунка. При цьому доброякісне звуження у зв'язку з колишньою виразкою важко відрізнити від раку шлунка. Раки ці рано метастазують в лімфатичні вузли близько шлунка і в печінку.

Стенозуючих форма раку в області кардії зустрічається рідше. При цій формі на перший план виступають дисфагія і супрастенотіческое розширення стравоходу. Частіше це фіброзний рак (скірр), швидко метастазуючий в найближчі лімфатичні вузли і печінку.

Рак типу «пісочного годинника» характеризується потужним розвитком рубцевої тканини. Він локалізується в середньому відділі шлунка, часто виникає з виразки, яка сама вже викликала подібну деформацію по малій кривизні. До таких же змін може призвести і рак шлунка на великій кривизні, коли розвиток його супроводжується великою кількістю рубців. Клінічна картина характеризується швидким насиченням, затримкою їжі, блювотою. Пухлини ці метастазують порівняно рідко.

Обтурирующая форма раку зустрічається рідко. Рак росте із слизової оболонки екзофітно і швидко, заповнюючи порожнину шлунка, порушуючи евакуацію з нього. Діагностується легко, стінку шлунка не проростає.

Форма «стелющегося» раку розвивається в підслизовому шарі. Клінічна симптоматика його відповідає атрофическому і ригідного гастриту, тому в подібних випадках показані лапаротомія, гастротомія і біопсія. Клінічно і рентгенологічно встановити діагноз дуже важко.

За своїм перебігом цей рак здається більш доброякісним, але насправді він веде себе як інфільтрірующая пухлина, як скірр, дає віддалені метастази, а після операції або швидко починається ракове обсіменіння, або виникає рецидив на місці резекції або анастомозу.

Linitis plastica протікає по-різному, як злокачественно, так і доброякісно. Процес поширюється догори, до стравоходу, і донизу, на дванадцятипалу кишку. Як правило, цей скірр часто розпізнається за наявністю метастазів (легке, кістки). При даного різновиду пухлини шлунок перетворюється в непріводімие трубку с. зяянням воротаря, і їжа в шлунку не затримується. Симптоматика захворювання мізерна, і тому діагноз нерідко запізнілий.

Блюдцеобразная форма раку шлунка локалізується по малій кривизні з частим переходом на стінки органу. Характерно наявність великої виразки з піднятими і вивернутими краями. Хоча розміри такої пухлини бувають і великими, вона метастазує пізно. Клінічно ця форма раку шлунка виявляється пізно, так як симптоматика її мізерна.

Серед різновидів раку шлунка зустрічається плоский рак. Він відрізняється своєю злоякісністю, рано проростає серозу шлунка і, поширюючись по очеревині, викликає карциноматоз з розвитком асциту.

Рак шлунка типу вузла належить до його екзофітним формам. У опухолевом вузлі швидко розвивається гнильний розпад, часто відбуваються приховані кровотечі. Пухлина швидко проростає в сусідні органи і тканини і дуже схильна до ранніх і множинні метастази.

Вельми вдало зіставлені особливості раку шлунка в таблиці Stevenson (1963) (табл. 3).