Патологічна анатомія і класифікація раку шлунка

Вражаючи спочатку короткочасно лише епітелій слизової оболонки або залізистих трубок, надалі розвиток раку шлунка поширюється в усі сторони по міжтканинних проміжкам і по внутрістеночних лімфатичних судинах за принципом ракового лимфангоита. Процес цей набуває характеру повзучої інфільтрації з ураженням всіх шарів стінки шлунка.

Рак шлунка може розвиватися внутрістеночних (в стінці шлунка), переходити иа сусідні органи і утворювати метастази. Як встановив Borrman (1949), напрям поширення ракової пухлини йде головним чином від пілоричного відділу шлунка до кардіального, слідуючи за течією лімфи.

Локалізація раку в різних відділах шлунка має різну частоту. За С. А. Холдіна (1952): рак пилоро-антральному частини спостерігається в 60-70%, рак малої кривизни (середній відділ - тіло шлунка) - 10-15%, рак кардіальної частини - 10%, рак передньої і задньої стінок - 2-5%, рак великої кривизни (середній відділ) - близько 1%, рак дна шлунка - 1%, і дифузна поширеність раку із захопленням більшої частини або всього шлунка спостерігається в 5-10%.

За даними Trimble і Lunn (1955), локалізація раку в різних відділах шлунка зустрічається з дещо іншою частотою.

Слід мати на увазі, що ракової пухлини шлунка притаманний різний тип зростання: екзофітний, ендофітний і змішаний. Найбільш част змішаний тип росту пухлини з неоднаковим екзофітно-ендофітний її ростом в різних ділянках.

Макроскопічно розрізняють 4 форми раку шлунка (Bormann, Konjetzny).

1. поліпоподібні або грибовидная, коли пухлина, маючи широку основу або вузьку ніжку, різко окреслена і виступає в порожнину шлунка. Для неї характерний екзофітний зростання.

2. Блюдцеобразная з виразкою в центрі. Вона володіє піднятими краями, різко окреслена і має вигляд блюдця. Для неї характерні повільний розвиток, екзофітний ріст і пізній прояв метастазів.

3. Дифузна з інфільтративним ростом, яка не має чітких меж.

4. Змішана, що відрізняється зовні як би екзофітним ростом, але разом з тим і деякої інфільтрацією стінки шлунка.

При блюдцеобразной і поліпоподібні формі пухлини її макроскопічна межа збігається з мікроскопічної, і тому межа резекції може бути розташована на 1-2 см від країв пухлини. При дифузної і змішаній формі ракової пухлини шлунка з инфильтра ростом, коли вона розташована по малій кривизні шлунка ближче до кардії, відзначається найбільш виражена пухлинна інфільтрація стінки. Це зобов'язує при виробництві резекції відступити на 6-8 см вище країв пухлини, а в бік дванадцятипалої кишки не менше ніж на 2-2,5 см, так як до цього зобов'язують особливості струму лімфи по лимфатическому басейну шлунка.

При інфільтративні форми раку шлунка його стінка виявляється дуже щільною. За морфологічною структурою при цьому виявляється скірр або фіброзна карцинома (linitis plastica).

Крім цього, слід ще виділити виразку шлунка, яка перетворилася на рак (cancer ex ulcere) - 10-15% випадків і виразок рак (cancer ulceriforme). Останній являє собою ракову пухлину з розпадом в центрі. Хоча він і має більш уповільнений ріст у порівнянні з инфильтративной формою раку, але метастази він дає швидко. Доказом того, що в даному випадку мається cancer ex ulcere, зазвичай є лише патологоморфологічний дослідження пухлини. Зазвичай для раку, що розвинувся з виразки, характерні зміни по краю виразки, зверненого до вихідного відділу. Саме тут спостерігаються атипові розростання епітелію. Виникнення раку з виразки відбувається не тільки у вихідний частини шлунка або в його тілі, але і в кардії, що буває далеко не рідко, як це відзначав А. Г. Савіних (1949). Саме через це кардіальні виразки становлять особливу небезпеку.

Серед раків кардії зустрічаються і екзофітні, і ендофітні форми з більш раннім проростанням в сусідні органи. Ці раки утворюють конгломерат і клінічно протікають особливо злоякісно.

Особливо складну форму раку представляє кардіально-стравохідний рак. На стику стравоходу зі шлунком відбувається зміна епітелію різної будови. Рак може початися і з шлункового і з стравохідного (плоского) епітелію, причому, починаючись з боку стравоходу, він може виявитися аденокарциномой, а не плоскоклітинної пухлиною, оскільки джерелом його служать дістопіі шлункового епітелію в слизову стравоходу.

Рак середньої третини шлунка (медіогастральних рак) зустрічається рідше, локалізується то симетрично (на малій кривизні, великий кривизні, передній і задній стінці), то асиметрично (мала кривизна із захопленням передньої або задньої стінки, а також велика кривизна із захопленням передньої або задньої стінки ).

Рак на переході шлунка в дванадцятипалу кишку, що спостерігається відносно рідко, має особливості, що залежать від того, що так само, як і при стравохідно-кардіальної локалізації, він виникає на стику двох органів, покритих слизовою оболонкою різного строенія- частіше спостерігається варіант висхідного але стінці шлунка росту пухлини. Ці раки часто проростають в головку підшлункової залози, в середній відділ мезоколон і особливо часто метастазують у печінку.

Заслуговує на увагу рекомендація С. А. Холдіна користуватися наступною морфологічної класифікації раку шлунка:

I. Обмежено зростаючий рак (екзофітна форма):

а) поліпоподібні, грибовидная, капустообразная форма (становить 5-10% уражень шлунка). Відзначається схильність до кровотеч, звідси анемія і слабость-

б) чашоподібний (блюдцеобразний) рак, який спостерігається у 8-10% всіх хворих на рак шлунка і вважається за прогнозом однією з найбільш сприятливих форм. Клінічний перебіг характеризується анемизацией і симптомами інтоксікаціі-

в) плоский (бляшкообразний) рак виявляється рідко (близько 1% всіх захворювань на рак шлунка). Розташовується частіше в пилоро-антральному відділі. Важко розпізнається.

II. Інфільтративно зростаючий рак (ендофітний, дифузна форма):

а) виразково-інфільтративний рак - найчастіший вид (близько 60% всіх ракових уражень шлунка). Найчастіше локалізується в пилоро-антральному відділі на малій кривизні, в субкардіального частини. Часто проростає в суміжні органи-

б) дифузний рак - фіброзна або скірозний форма, відзначається в 5-10% випадків раку шлунка. Процес найчастіше починається в пілоричному відділі. Відзначається швидке виснаження, шлунок зморщується. Інша форма дифузного раку - колоїдна (або слизова), що протікає з неясними симптомами - зустрічається порівняно рідко, причому стінка шлунка виявляється як би просоченої тягучою масою.

III. Перехідні форми (змішані, неясні форми).

Мікроскопічно, за класифікацією Bormann (1949), слід розрізняти аденоматозні, альвеолярні, дифузні, поліморфноклеточние і змішані ракові пухлини шлунка. Так як всі вони походять з клітин залозистого епітелію, то правильніше їх розглядати як аденокарциноми різного ступеня диференціації та функціональної закінченості. Так рекомендував це робити Broders. Він розрізняв всі форми раку шлунка по 4 ступенями диференціювання залежно від переважання диференційованих або недиференційованих клітин. На його думку, ступінь дедіфференцировки клітин епітелію і пояснює вираженість злоякісності зростання даної ракової пухлини. Ці 4 ступеня по Broders такі:

I ступінь дедіфференцировки (3%). Сюди відносяться чисто аденоматозні форми з високими циліндричними, правильно розташованими клітинами епітелію, що мають овальне видовжене ядро з яскраво забарвлює хроматином.

II ступінь дедіфференцировки (20%). Це аденокарциноми залозистого будови. Вистилання залоз полягає здебільшого з кубічних епітеліальних клітин з круглим багатогранним ядром, багатим хроматином.

III ступінь дедіфференцировки (38%). Це аденокарциноми з меншою здатністю клітин до утворення залізистих структур. Клітини неправильно поліморфного типу з овальним або круглим ядром і інтенсивно забарвлюється хроматином.

IV ступінь дедіфференцировки (39%). Це аденокарциноми, суцільно складаються з мало диференційованих клітин, що не утворюють залізистих структур. Контури їх неправильні, ядро округле або багатогранний, дуже багате хроматином.

Сказане не відноситься до окремих ракам кардіо-езофагальний зони шлунка, що можуть бути плосскоклеточним раком, а не аденокарциномой.

Ступінь дедіфференцировки в значній кількості випадків збігається з клінічними проявами хвороби-чим нижче дедифференцировка, тим інтенсивніше зростання пухлини і більш виражено метастазування (при першого та другого ступеня - 25%, при третього і четвертого ступеня - 62%), а кількість випадків тривалого одужання замість 86,2% при I ступеня дедіфференцировки падає до 23,3% при її IV ступеня.

Слідом за стінкою шлунка ракова пухлина може проростати в сусідні органи. Проростання зазвичай відбувається найчастіше в ліву частку печінки, у хвіст підшлункової залози, рідше в ворота селезінки. При проростанні пухлиною всіх шарів стінки шлунка може спостерігатися імплантація ракових клітин по парієтальної і вісцеральної очеревині у вигляді карциноматоз очеревини.

Практичне значення має поширення метастазів раку шлунка по лімфатичних шляхах. За даними Cuneo, Bormann, А. В. Мельникова та ін. В лімфатичному басейні шлунка лімфа відтікає від його стінки по 3 напрямкам - струмів:

I. Лімфатичний ток направляється від воротаря, малої кривизни, передньої і задньої стінки шлунка в 1-й колектор регіонарних лімфатичних вузлів, розташованих по малій кривизні, в малому сальнику до кардії і по ходу правої шлункової артерії. 2-й колектор лімфатичних вузлів розташовується по ходу лівої шлункової артерії в шлунково-підшлункової зв'язці.

II. Лімфатичний струм направляється від нижнього відділу шлунка, від великої кривизни, дванадцятипалої кишки і тіла шлунка в лімфатичні вузли шлунково-ободової зв'язки (3-й колектор лімфатичного басейну шлунка). Зв'язка ця представлена двома листками, між якими і розташовуються лімфатичні вузли на значній відстані від стінки шлунка, в силу чого необхідно перетинати шлунково-ободову зв'язку поблизу поперечної ободової кишки і обов'язково видаляти весь великий сальник. Далі лімфа, прориваючись за цей 3-й колектор, направляється в лімфатичні вузли брижі тонкої кишки і заочеревинні - уздовж аорти.

III. Лімфатичний струм направляється від дна шлунка та прилеглої частини великої кривизни, його передній і задньої стінки вздовж селезінкової артерії і коротких судин дна шлунка до лімфатичних вузлів шлунково-селезінкової зв'язки, лімфатичних вузлів воріт селезінки, самої селезінці.

Метастази раку шлунка в регіонарні лімфатичні вузли зустрічаються рідко. Однак частота ця різна стосовно до форм раку і типом його зростання.

Метастази у внутрішні органи спостерігаються найчастіше в печінці (30%), рідше в підшлунковій залозі, легенях, ще рідше в нирках, селезінці, кістках. Вони не рідкісні в lig. tores hepatis, а по ній і в шкірному пупку.

До віддалених метастазів відноситься так звана пухлина Крукенберга (метастаз в яєчник), метастази в очеревину, її тазово-ректальне поглиблення (метастаз Шніцлера), в лімфатичні вузли, частіше лівій надключичній ямки (вирховской метастаз).

У розвитку раку шлунка розрізняють 4 стадії. Вчення про стадії розвитку злоякісних пухлин отримало особливий розвиток в нашій країні.

Існує багато класифікацій раку шлунка за типом клінічного перебігу. Вельми раціональна класифікація С. А. Холдіна. В її основу покладено розподіл всіх випадків раку шлунка по клінічному типу його перебігу, з того чи іншого типу симптомів, що супроводжують його різні форми. Так, слід розрізняти:

а) рак шлунка з переважанням місцевих шлункових проявів (починаючи з незначних явищ «дискомфорту» і закінчуючи різкими функціональними порушеннями) -

б) рак шлунка з переважанням загальних порушень (характеру анемії, кахексії, слабкості, стомлюваності) -

в) рак шлунка «маскуватися», що протікає з симптомами захворювань інших органів-

г) безсимптомний (приховано протікає) рак шлунка. До його класифікації досить близько поділ, запропоноване А. В. Мельниковим.

Однак цього недостатньо. Узагальнюючи літературні дані і власний досвід, ми можемо запропонувати наступну схему морфолого-клінічної класифікації (характеристики) раку шлунка (табл. 2).