У лікарській практиці, поряд з класичною клінічною картиною виразкової хвороби, іноді зустрічаються особливі варіанти захворювання, що відрізняються атиповим розташуванням дефекту слизової, деякими патогенетическими особливостями, а також своєрідністю симптомів, що викликає певні діагностичні труднощі. До цієї групи відносяться виразки воротаря, гігантські і постбульбарние виразки.
Виразки воротаря. Виразки воротаря вельми важкі для рентгенівського розпізнавання, але, на думку більшості вітчизняних дослідників, вони зустрічаються не так рідко і складають 12-14% всіх виразок шлунка і 2,1 - 6,6% загального числа хворих, що страждають на виразкову хворобу (Г. А . Густерін, 1954- В. А. Фанарджян, 1954- С. А. Рейнберг і М. М. Сальман, 1963) .В клінічній картині переважає больовий синдром в поєднанні з диспепсичними розладами. Болі, як правило, носять ритмічний характер, частіше мають місце пізні, іноді голодні і нічні болі з іррадіацією в спину або верхній відділ поясниці. У деяких випадках болі набувають двохвильовому характер. Болі можуть супроводжуватися нудотою і блювотою. Остання у частини хворих обумовлена механічними перешкодами, викликаними набряком навколо виразки або убцовимі змінами в каналі воротаря, але в більшості випадків блювота носить рефлекторний характер.
Показники шлункової секреції найчастіше наближаються до таких у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки. При поєднанні виразок воротаря з антральним гастритом крива шлункової секреції набуває сходовий висхідний характер. У подібних хворих часті кровотечі, але рідко зустрічаються перфорації. Виразки найчастіше розташовуються на малій кривизні і задній стінці пілоричного каналу.
Виявлення ніші має вирішальне значення в розпізнаванні пілоричних виразок, в той час як непрямі рентгенівські ознаки не грають суттєвої діагностичної ролі (С. А. Рейнберг і М. М. Сальман, 1963). Пилорические виразки не схильні до малігнізації.
Постбульбарние виразки. Постбульбарние внелуковічние виразки можуть розташовуватися у верхній частині, в області верхнього вигину або в початковому відрізку низхідній частині дванадцятипалої кишки. Перші повідомлення про такі виразках але даними аутопсії відносяться до 60-х років минулого століття (Klings, 1860- Heckford, 1866- Robison, 1868). Перший огляд клінічних спостережень був опублікований Perry і Schaw (1894). Згідно з даними більшості дослідників частота постбульбарних виразок коливається від 5 до 20% (С. А. Рейнберг і М. М. Сальман, 1964- Bergner і Gold, 1964- В. М. Майоров, 1968). Постбульбарние виразки переважають у чоловіків. Середній вік хворих на 10 років перевищує такий при розташуванні виразки в цибулині.
У клінічній картині слід зазначити деяку своєрідність у характері болів. Останні можуть локалізуватися в правому верхньому квадранті живота або в області спини. Вони виникають частіше наприкінці дня, не завжди зберігають періодичний характер, втрачають зв'язок з прийомом їжі. Болі можуть бути дуже наполегливими і не купироваться звичайними лікарськими засобами та теплом.
Основними особливостями постбульбарних виразок є: 1) схильність до частих кровотеченіям- 2) поєднання зі стенозом дванадцятипалої кишки або функціональним пілороспазмом, з болісними болями і повторними рвотамі- 3) схильність до пенетрації в підшлункову залозу і загальний жовчний проток.
Постбульбарние виразки зустрічаються частіше, ніж діагностуються. Точна діагностика можлива лише за допомогою рентгенолога, за умови ретельного дослідження всіх відділів дванадцятипалої кишки (див. Розділ «Рентгенівське дослідження»).
Гігантська виразка. Під гігантської або великий виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки маються на увазі виразки, що мають при рентгенівському дослідженні діаметр ніші не менше 3 см.
Гігантські виразки малої кривизни шлунка рідко бувають злоякісними, але можуть супроводжуватися атипові клінічними проявами у вигляді депресії, вираженої кахексії, болів, що нагадують за своїм характером скоріше ниркову кольку або панкреатит. В. С. Афанасьєва (1966) до особливостей клінічної картини таких виразок відносить нормальні або знижені цифри кислотності і невелику пальпаторно зону болючості, яка не відповідає істинній величиною виразки. Гігантські виразки найбільш часто спостерігаються в осіб похилого віку. Клініцисту доводиться диференціювати гігантські виразки від раку шлунка або підшлункової залози.
Виразки великої кривизни можуть бути гігантськими або просто великими (діаметр менше 3 см). Багато авторів вважають, що на великій кривизні можуть розташовуватися як злоякісні пухлини з виразкою, так і доброякісні виразки (Comfort, 1957- Findley, 1961).
Від гігантських виразок великої кривизни слід відрізняти доброякісні виразки звичайних розмірів тієї ж локалізації. За даними Findley (1961), який проаналізував величезний матеріал - 7 лікарень Каліфорнії за 10 років (1951-1960), з 1600 випадків виразок шлунка виразки великої кривизни зустрілися у 2,75% хворих. Lentinen (1970) вважає, що виразки великої кривизни, як правило, є наслідком тривалого прийому лікарських засобів (аспірин, реопирин, стероїдні гормони).
Гігантські виразки дванадцятипалої кишки мають деякі клінічні особливості. У більшості хворих захворювання супроводжується гострими болями, зумовленими частим залученням до патологічного процесу підшлункової залози і жовчного міхура. Інтенсивність болю не знижується під впливом спазмолітичних засобів, антацидів. Болі можуть супроводжуватися блювотою, часто не пов'язаними з прийомом їжі. Відзначається виражене схуднення і гіпопротеїнемія, причина яких залишається неясною. Гігантські виразки можуть протікати приховано і виявлятися лише тим чи іншим ускладненням. Діагноз ставиться після рентгенівського дослідження. Ці форми можуть протікати несприятливо, погано піддаються консервативному лікуванню і вимагають оперативного втручання.