Виразка дванадцятипалої кишки розташовується в основному в цибулині. Саме в цій частині рентгенологічно і патологоанатомічним визначають від 95 до 99% всіх виразок дванадцятипалої кишки (Мауо). Більшість виразок розташовується ближче до воротаря, і частота їх зменшується в міру наближення до верхнього коліну кишки. У рідкісних випадках виразка виявляється нижче верхнього коліна.
При виразці дванадцятипалої кишки, як і при виразці шлунка, також розрізняють прямі (анатомічні) і непрямі (функціональні) ознаки.
Основним і найбільш доказовим, а тому і найбільш цінним в сенсі достовірності рентгенівським ознакою виразки дванадцятипалої кишки є ніша, яка представляє собою відображення виразкового дефекту стінки дванадцятипалої кишки (рис. 101).
Рис. 101. Виразка цибулини дванадцятипалої кишки (рентгенограма). Ніша (стрілка).
Інші види прямої рентгенологічної симптоматики виразки дванадцятипалої кишки представлені деформаціями рубцового або запального характеру.
За локалізацією ніші визначаються на передній і задній стінці, по великої чи малої кривизні. Найчастіше рентгенологічно ніша розташовується на задній стінці ближче до малої кривизни і воротареві. Зустрічаються також і множинні виразки. Іноді виразки протистоять одна одній. За такими виразками зміцнилася назва «цілуються», хоча правильніше їх назвати «ворогуючими».
Ніші представляються у вигляді овальних або округлих скупчень контрастної речовини і доступні для виявлення при розмірах від 2 мм і вище. Контури ніш різання. Іноді при розвитку рубцевих процесів з боку самої виразки або навколо неї форма ніші може змінюватися, контури її нерідко стають зубчастими. Часто ніша цибулини супроводжується наявністю виразкового вала, подібно такому при виразці шлунка.
Дуже характерним для ніш цибулини є втягнення навколо неї. Тут, як і при нішах шлунка, мають значення регіонарна спастическая ретракция і набухання слизової оболонки у вигляді циркулярного валика або втягнення з протилежного боку.
Іноді при виразці не вдається виявити нішу, але при цьому настільки різання зміни з боку слизової цибулини, пов'язані з набухлостью складок, що в ній утворюються стійкі дефекти наповнення, обумовлені явищами набряку або дуоденіту.
Наслідки виразки дванадцятипалої кишки позначаються у вигляді різних деформацій її, які проявляються найчастіше в зменшенні обсягу цибулини внаслідок впливу рубцевих процесів, що додають зліпком цибулини найрізноманітнішу форму. Так, наприклад, можна зустріти цибулину у формі «трилисника», що утворюється в результаті різного ступеня стягування стінок рубцями. Найбільш часто зустрічається деформація, яка полягає в деформації однієї зі стінок цибулини або виявляється у вигляді стійкого втягнення через рубцевої ретракции, що має форму перехоплення, що створює картину стійких «пісочного годинника». При більш виражених процесах рубцювання, що має поздовжній напрямок, спостерігається вкорочення цибулини і всієї верхньої частини дванадцятипалої кишки, що супроводжується зміщенням всього цього відділу. При цьому може бути зміщений і жовчний міхур, який внаслідок запальних змін, які переходять з цибулини, втягується в спайковий рубцевий процес. Рубцеві зміни, що мають циркулярний напрямок, призводять до утворення нерівних обрисів цибулини.
Між циркулярними рубцями може залишатися стінка кишки, що не оточена ними. У таких випадках виникає розтягнення здорових ділянок, внаслідок чого виходять дівертікулообразние випинання, які зазвичай розташовуються на латеральному контурі цибулини. Вони здатні скорочуватися, що суттєво відрізняє їх від ніші. У процесі просвічування або на серійних знімках можна спостерігати мінливість їх форми і величини. Деякі автори вважають (В. А. Фанарджян, 1961, 1964), що дивертикули при виразці можуть виникати в результаті спастичного звуження на рівні виразки. Деформації, пов'язані з подібними дівертікулообразнимі випинаннями цибулини, типові для виразки і, так як при інших обставинах в такому вигляді вони не зустрічаються, можуть бути віднесені до прямих ознаками виразки дванадцятипалої кишки і без наявності виявляється ніші. На відміну від справжніх дивертикулів дванадцятипалої кишки вони розташовуються в межах цибулини, частіше ближче до основи, обмежені в рухливості і не мають ніжки. Розташовуючись по латеральному контуру цибулини, такі дівертікулоподобние випинання супроводжуються ретракцией медіального контуру, в результаті чого створюється виражена асиметрія цибулини. Ніша в таких випадках розташовується або в центрі, або над дівертікулоподобним кишенею.
Розпізнаванню виразки цибулини в умовах її деформації сприяє розроблене В. А. Фанарджяном положення, яке увійшло в літературу під назвою «закономірність Фанарджян». Ця закономірність ґрунтується на тому, що між місцеположенням дефекту цибулини, виразкового кишені і локалізацією виразки дванадцятипалої кишки існує певна залежність: 1) при дефекті, локалізованому на латеральному контурі цибулини, є виразка передньої стінки її-2) при дефекті цибулини, розташованому на її медіальному контурі, - виразка задньої стінки дванадцятипалої кишки-3) при дефекті цибулини, розташованому на її латеральном і медіальному контурі, є подвійна виразка - передній і задньої стінки луковіци- 4) при кишенях цибулини, локалізованих на латеральному її контурі, - виразка задньої стінки цибулини - 5) при кишенях цибулини, що знаходяться на її медіальному контурі, - виразка передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки-6) при кишенях цибулини, розвинулися вниз і вгору на її латеральном і медіальному контурі, є подвійна виразка дванадцятипалої кишки - на передній і задній стінці цибулини .
Утворенню цих кишень і різноманітності картини деформацій і зрощень цибулини сприяють зміни, які об'єднуються під загальною назвою перидуоденита. Саме завдяки перидуоденита цибулина може мати стійку деформацію різноманітної форми, набуваючи іноді химерний вигляд метелики, молотка, обриси зубчастого характеру і т. П.
Значний вплив чинять рубцеві процеси і на форму воротаря. Останній часто згинається, зміщується і коротшає. На відміну від таких же змін при виразці воротаря тут мається ексцентричне положення воротаря по відношенню до цибулини, в той час як там ексцентричність йде в напрямку антрального відділу шлунка.
Рубцеві зміни на грунті перидуоденита в більшості випадків призводять до звуження просвіту дванадцятипалої кишки. Зморщування може доходити до великих ступенів і викликати різке зменшення цибулини, і тоді вона набуває вигляду маленького резервуару з неправильними обрисами. Деформативні зміни супроводжують виразці більше ніж у половині всіх рентгенологічно розпізнаються випадків при наявності ніші.
Зміни форми цибулини виникають і на грунті процесів, що протікають поза дванадцятипалої кишки. Так, наприклад, пери-холецистит може зумовити будь-яку з описаних форм перидуоденита, але при цьому майже завжди є правосторонній зсув цибулини. Деформації дванадцятипалої кишки виникають не тільки на грунті перихолецистити, але і внаслідок тиску на цибулину збільшеного жовчного міхура при його розтягуванні, що може викликати вдавленіє зверху або з зовнішнього краю цибулини. Подібні компресійні явища можуть викликати і збільшення печінки, гази в печінкової петлі товстої кишки, пухлини черевної порожнини і т. П. Особливого значення набуває деформація на грунті збільшення голівки підшлункової залози, що найчастіше буває при раку її.
Детальний рентгенологічне дослідження дванадцятипалої кишки дозволило останнім часом все частіше виявляти виразки, що локалізуються поза цибулини. У вітчизняній літературі перше і докладний опис таких виразок, названих Постбульбарние, представлено С. А. Рейнбергом зі співробітниками. Докладні дані про ці виразках є в монографії М. Ф. Виржіковского (1963). Постбульбарние виразки вельми важкі для рентгенологічного розпізнавання. Насамперед при подібних виразках важко бачити конвергенцію складок, так як виразка розвивається в області розташування поперечних керкрінгових складок, до того ж тут добре виражена мінливість, пов'язана з швидкою руховою функцією дванадцятипалої кишки. Провідним для постбульбарной виразки є симптом ніші, яка виходить за контур кишки і має округлу форму. Розміри ніші можуть коливатися у великих межах, однак С. А. Рейнберг вказує, що для постбульбарних виразок характерною ознакою є велика величина ніші, ніж при виразці цибулини (рис. 102).
Рис. 102. Постбульбарние виразка дванадцятипалої кишки (стрілка). Рентгенограма.
Постбульбарние виразок супроводжують явища перидуоденита, що супроводжується звуженням на висоті рівня розташування
виразки. Часто при постбульбарних виразках визначаються зміни з боку шлунка і цибулини, головним чином функціонального характеру.
Як і при виразці шлунка, при виразці дванадцятипалої кишки є характерні непрямі або функціональні симптоми.
При виразці дванадцятипалої кишки зустрічаються функціональні зміни як з боку самої цибулини, так і з боку шлунка.
Тонус шлунка нерідко буває підвищеним. Іноді спостерігаються спастичні зміни з боку великої кривизни його. У багатьох випадках зустрічається посилення перистальтики по обидва кривизна, причому перистальтика стає часом глибокої з сегментируется перетяжками.
Порушення евакуаторної діяльності шлунка при виразці дванадцятипалої кишки протікають в двох крайніх напрямках. Первинна евакуація шлунка настає то швидко, то з великим запізненням. Може бути і значна затримка евакуації в цілому і нормальне випорожнення. Нерідко бувають спастичні явища з боку воротаря при звичайному терміні евакуації. Уже сама різноманітність проявів функціональних порушень позбавляє їх цінності як симптомів виразки дванадцятипалої кишки.
Порушення рухової функції цибулини також можуть проявлятися у двох видах. Це або уповільнення випорожнення цибулини, або прискорене проходження контрастної речовини через неї. При тривалому заповненні в ній спостерігається залишок і після спорожнення шлунка. Іноді в ній залишається видимим тільки контрастну пляму. Такі порушення можуть бути викликані убцовимі змінами стінки, спайками в області верхнього коліна, сращениями при перихолецистит, що супроводжує виразку. Залишковий пляма може бути обумовлено кишенями, що виникають в результаті перидуоденита, і самої виразкової нішею.
Стан мускулатури цибулини в сенсі її тонусу може змінюватися при виразці, і нерідко буває виражена гіпотонія, в результаті чого в цибулині довго затримується барій, і вона набуває великі розміри. Але не менш часто зустрічається дуже швидке вигнання маси під впливом посиленого тонусу цибулини.
Больова чутливість в області цибулини набуває значення лише за умови, якщо вона чітко локалізована. У таких випадках потрібно особливо ретельний огляд, щоб виявити анатомічний субстрат, що обумовлює її хворобливість. Слід враховувати, що в цій області чутливість при пальпації може залежати і від страждання жовчного міхура.