Виразкова хвороба визначається як дефект ділянки шлунка або дванадцятипалої кишки, що поширюється через tunica muscularis mucosae в підслизову оболонку. Патологоанатомічно слід розрізняти: 1) гострі виразки та ерозії, 2) хронічні виразки, 3) пенетрирующие виразки і 4) рубцеві зміни в результаті виразки.
Ерозії і гострі виразки. Ерозії, зазвичай множинні, являють собою дефект слизової оболонки, що поширюється не глибше t. muscularis mucosae- гостра виразка поширюється через підслизову оболонку на інші шари шлунка, часом аж до серозної оболонки. Однак анатомічне розташування є чисто формальним відзнакою. Ю. М. Лазовский із співробітниками (1947) вважають, що в основі розвитку та ерозії і гострої виразки лежить не запальний процес (Konjctzny, 1925), а некробіоз з виразними змінами в судинах і сполучної тканини шлунка.
Таким чином, принципової різниці між ерозією і гострою виразкою не існує (Ю. М. Лазовський і співр., 1947- І. В. Давидовський, 1958).
Гострі виразки бувають різної величини - від точки до 2 см і більше. Форма їх кругла, овальна або витягнута по довжині шлунка. Гостра виразка має відносно невеликий (не більше 1 см), але глибокий кратер з чіткими краями, без запальної периферичної реакції навколо. Дно гострої виразки або чисте, чи видно темно-бурі продукти розпаду. Розташовуються гострі виразки переважно на малій кривизні і в пілоричному відділі шлунка.
Хронічні виразки. При відсутності тенденції до загоєнню і рубцюванню гостра виразка стає хронічною. Іноді вона виправдовує своє найменування («кругла виразка») і справді має круглу форму, але разом з тим вона може бути овальної, яйцеподібної, витягнутої і з неправильними обрисами. Розміри хронічної виразки коливаються від 1-3 до 10 см. Відмінною рисою хронічної виразки є (за рахунок розростання сполучної тканини) поступове, прогресуюче ущільнення країв і дна її. Спочатку описується ущільнення буває незначним, виразка залишається на дотик м'якої (ulcus simplex), але надалі розвиток сполучної тканини стає все більш вираженим, остання склерозується, і краю виразки стають твердими, щільними (ulcus callosum).
В результаті особливо інтенсивної проліферації сполучної тканини може утворитися запальна пухлина (ulcus tumor), що є (в силу свого подібності зі злоякісними новоутвореннями шлунка) причиною діагностичних утруднень навіть на операційному столі.
При мікроскопічному дослідженні дно хронічної виразки представляється що складається з декількох шарів: поверхневого фібринозно-некротичного, фібриноїдного (нитки фібрину, гомогенізовані колагенові волокна, лімфоцити, еритроцити), грануляционного і сполучнотканинного.
Виразки розташовуються в різних ділянках гастро-дуоденальної системи не з однаковою частотою. Виразка шлунка найбільш часто зустрічається на малій кривизні і в антральному відділі, і лише в 5-10% доброякісних виразок шлунка виникають на великій кривизні. Виразки дванадцятипалої кишки зазвичай утворюються на 1-2 см відступивши від пілоричного кільця. 10% виразок дванадцятипалої кишки розташовуються нижче цибулини - постбульбарние виразки. В 1/4 випадків мають місце множинні виразки по передній і задній стінці цибулини («цілуються виразки»).
Нещодавно Oi і співр. (1969) провели тривалий аналіз закономірностей розташування виразок на резектованих шлунках і висунули концепцію про подвійне контрольний механізм їх походження.
На рис. 25 представлена схема розташування м'язових пучків в стінці шлунка. За даними Oi, виразки завжди розташовувалися в місцях найбільш вираженого кінетичного м'язової напруги (рис. 26, б), у вузькій зоні малої кривизни, де відсутні косі пучки м'язових волокон, поблизу від кругових пучків у дванадцятипалій кишці відразу за сфінктером, де м'язові волокна обриваються і є тільки сполучна тканина. Серед 269 спостережень Oi в 96,3% дефекти слизової мали подібну локалізацію і тільки 3,7% випадків були виключенням з правила. Високий ступінь напруги в цих зонах підтверджувалася Електроміографічне дослідженнями.
Рис. 25. Схема розташування м'язових шарів (1,2, 3) стінки шлунка (по Oi, 1969).
Рис. 26. Схема розташування виразок в залежності від будови слизової оболонки (а) і розташування м'язових пучків (б) по Oi (1969). Пояснення в тексті.
З іншого боку, виявилося, що виразки завжди розташовуються на кордоні 2 видів слизової оболонки з різною будовою і різним складом клітинних елементів. У шлунку це була перехідна зона між тілом і пилорическим відділом, завжди на стороні, протилежної фундальним залозам, і в слизовій пілоричноговідділу, а в дванадцятипалій кишці негайно за пилорическим кільцем (рис. 26, а). Навіть якщо виразки утворювалися в інших ділянках слизової оболонки, то в них гістологічно були представлені клітини ектопірованного епітелію пілоричних залоз. За матеріалами Oi, серед 855 спостережень в 97% випадків зустрілася зазначена закономірність розташування дефектів слизової. За сумарними даними Oi, 95,2% виразок перебувають під певним «контролем» слизової і м'язової оболонок, причому анатомічні співвідношення існують постійно, що і зумовлює хронічний перебіг і рецидивуючий характер пептичних виразок. Зона, де подвійний контрольний механізм може здійснюватися, дуже вузька, і для виразок шлунка вона займає лише малу кривизну у кута шлунка. Утворення виразок в шлунку може відбуватися на різній відстані від пілоричного кільця і на одному і тому ж відстані для виразок дванадцятипалої кишки.
Концепція Oi логічно побудована і переконливо документована фактичними даними.
Пенетрирующие виразки. Маються на увазі форми, при яких виразковий процес проходить через всі шари слизової оболонки, виходить за межі шлунка і дванадцятипалої кишки, але не дає перфорації у вільну черевну порожнину. В даному випадку процес руйнування йде повільно і дно виразки спаивается з іншими сусідніми органами. Утворюється як би нове дно, що складається з тканин іншого органу. Тому при руйнуванні серозної оболонки шлунка, resp. дванадцятипалої кишки, виразка проникає у відповідний орган. Таким найчастіше буває підшлункова залоза.
Рубцеві зміни. Хронічні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки схильні до загоєнню, і не менш ніж у половині випадків це відбувається протягом 4-6 тижнів, за винятком каллезних і проривної виразок. Зазвичай утворюються характерні лінійні або зірчасті рубці. Але в процесі рубцювання може спостерігатися сморщивание окремих частин шлунка. Тоді останній набуває різні форми: уліткообразно, двополюсного шлунка або шлунка у вигляді пісочного годинника.
Виразки дванадцятипалої кишки, розташовані в 85-90% випадків на передній стінці цибулини, не стимулюють розвиток сполучної тканини і завжди гояться без рубця.
Виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки характеризуються
схильністю до утворення рубців, але серед них частіше зустрічаються пенетрации *.
Гістопатологічного картина слизової оболонки, одержувана на підставі матеріалів аспіраційної біопсії, кілька доповнює патологоанатомічні дані і полегшує можливість дати відповідь на окремі неясні питання клініки.
* І. В. Давидовський. Патологічна анатомія і патогенез хвороб людини. Т. II. М., 1958- А. І. Абрикосов і А. І, Струков. Патологічна анатомія. Ч. 2, М., 1954.