До XVI століття вважалося, що кістки тазу під час пологів розходяться, і плід народжується, упираючись ніжками в дно матки. У 1543 анатом Везалий довів, що кістки тазу з'єднані нерухомо, і лікарі звернули свою увагу на проблему вузького тазу.
Аномалії кісткового таза відносяться до числа найбільш частих причин порушення нормального перебігу пологів. Незважаючи на те, що останнім часом грубі деформації таза і високі ступеня його звуження зустрічаються рідко, проблема вузького таза втратила своєї актуальності і сьогодні - у зв'язку з акселерацією і збільшенням маси тіла новонароджених.
Причини
Причинами звуження або деформації таза можуть бути:
- вроджені аномалії таза,
- недостатнє харчування в дитячому віці,
- хвороби, перенесені в дитинстві: рахіт, поліомієліт та ін.
- захворювання або пошкодження кісток і з'єднань тазу: переломи, пухлини, туберкульоз.
- деформації хребта (кіфоз, сколіоз, деформація куприка).
- одним із чинників формування поперечносуженного таза є акселерація, що приводить в період статевого дозрівання до швидкого зростання тіла в довжину при відставанні зростання поперечних розмірів.
Види
Анатомічно вузьким вважається таз, в якому хоча б один з основних розмірів (див. нижче) менше нормального на 1,5-2 см і більше.
Однак найбільше значення мають не розміри тазу, а співвідношення цих розмірів з розмірами голівки плоду. Якщо голівка плода невелика, то навіть при деякому звуження таза невідповідності між ним і голівкою народжується дитини може й не бути, і пологи відбуваються природним шляхом без всяких ускладнень. У таких випадках анатомічно звужений таз виявляється функціонально достатнім.
Ускладнення в пологах можуть виникати і при нормальних розмірах таза - у тих випадках, коли голівка плода більше, ніж тазове кільце. У таких випадках просування голівки по родовому каналу зупиняється: таз практично виявляється вузьким, функціонально недостатнім. Тому існує таке поняття, як клінічно (або функціонально) вузький таз. Клінічно вузький таз - показання до кесаревого розтину в пологах.
Істинний анатомічно вузький таз зустрічається у 5-7% Жінок. Діагноз клінічно вузького таза встановлюють тільки в пологах за сукупністю ознак, що дозволяють виявити невідповідність тазу і голівки. Цей вид патології зустрічається в 1-2% Всіх пологів.
Як вимірюють малий таз?
В акушерстві дослідження тазу дуже важливо, так як його будова і розміри мають вирішальне значення для течії і результату пологів. Наявність нормального таза є однією з головних умов правильного перебігу пологів.
Відхилення в будові таза, особливо зменшення його розмірів, утрудняють протягом природних пологів, а часом представляють непереборні перешкоди для них. Тому при постановці вагітної на облік в жіночу консультацію і при надходженні в пологовий будинок крім інших обстежень обов'язково проводять вимірювання зовнішніх розмірів тазу. Знаючи форму і розміри таза, можна прогнозувати перебіг пологів, можливі ускладнення, приймати рішення про допустимість мимовільних пологів.
Дослідження тазу включає огляд, обмацування кісток і визначення розмірів тазу.
У положенні стоячи оглядають так званий попереково-крижовий ромб, або ромб Міхаеліса (рис. 1). У нормі вертикальний розмір ромба в середньому дорівнює 11 см, поперечний - 10 см. При порушенні будови малого тазу попереково-крижовий ромб виражений нечітко, форма і розміри його змінені.
Після обмацування кісток тазу проводять його вимірювання за допомогою тазомера (див. Рис. 2а і б).
Основні розміри тазу:
- Межостном розмір. Відстань між верхніми передніми клубовими остюками ([1] на рис. 2а) в нормі одно 25-26 см.
- Відстань між найбільш віддаленими точками клубових гребенів ([2] на рис. 2а) - 28-29 см, між великими вертелами стегнових кісток ([3] на рис. 2а) - 30-31 см.
- Зовнішня кон'югата - відстань між надкрестцовой ямкою (верхній кут ромба Міхаеліса) і верхнім краєм лобкового симфізу (рис. 2б) - 20-21 см.
Перші два розміри вимірюють у положенні жінки лежачи на спині з витягнутими і зсунутими разом ногамі- третій розмір вимірюється при зрушених і злегка зігнутих ногах. Зовнішня кон'югата вимірюється в положенні жінки лежачи на боці із зігнутою в тазостегновому і колінному суглобах нижележащей ногою і витягнутої вищерозміщеної.
Деякі розміри таза визначаються під час вагінального дослідження.
При визначенні розмірів тазу необхідно враховувати товщину його кісток, про неї судять за величиною так званого індексу Соловйова - довжині кола лучезапястного суглоба. Середня величина індексу 14 см. Якщо індекс Соловйова більше 14 см, можна припустити, що кістки тазу масивні і розміри малого тазу менше очікуваних.
Якщо необхідно отримати додаткові дані про розміри таза, відповідно його величині голівки плоду, деформації кісток та їх з'єднань, проводять рентгенологічне дослідження таза. Але воно проводиться тільки за суворими показаннями. Про розміри тазу і відповідно його величині головки можна судити і за результатами ультразвукового дослідження.
Вплив вузького тазу на перебіг вагітності та пологів
Несприятливий вплив звуженого тазу на перебіг вагітності позначається лише в останні її місяці. Головка плоду не опускається в малий таз, зростаюча матка піднімається вгору і значно утруднює дихання. Тому наприкінці вагітності рано з'являється задишка, вона більш виражена, ніж при вагітності з нормальним тазом.
Крім того, вузький таз нерідко призводить до неправильного положення плоду - поперечному або косому. У 25% породіль з поперечним або косим положенням плоду зазвичай є в тій чи іншій мірі виражене звуження таза. Тазове передлежання плода у породіль з звуженим тазом зустрічається в три рази частіше, ніж у породіль з нормальним тазом.
Ведення вагітності та пологів при вузькому тазі
Вагітні з вузьким тазом відносяться до групи високого ризику щодо розвитку ускладнень, і в жіночій консультації повинні знаходитися на спеціальному обліку. Необхідно своєчасне виявлення аномалій положення плода та інших ускладнень. Важливо точно визначити термін пологів, щоб попередити переношування вагітності, яке при вузькому тазі особливо несприятливо. За 1-2 тижні до пологів вагітним з вузьким тазом рекомендується госпіталізація у відділення патології для уточнення діагнозу і вибору раціонального методу розродження.
Перебіг пологів при вузькому тазі залежить від ступеня звуження таза. При незначному звуженні, середніх і малих розмірах плода можливі пологи через природні родові шляхи. Під час пологів лікар ретельно стежить за функцією найважливіших органів, характером родових сил, станом плоду і ступенем відповідності голівки плоду і таза породіллі і при необхідності своєчасно вирішує питання про кесарів розтин.
Абсолютним показанням до кесаревого розтину є:
- анатомічно вузький таз III-IV ступеня звуження;
- наявність кісткових пухлин в малому тазі, що перешкоджають проходженню плоду;
- різкі деформації таза внаслідок перенесеної травми або захворювань;
- розриви лонного зчленування або інші ушкодження тазу, що виникли в ході попередніх пологів.
Крім того, показанням до кесаревого розтину служить поєднання вузького тазу з:
- великими розмірами плоду,
- переношування вагітності,
- хронічною гіпоксією плода,
- тазовим передлежанням,
- аномаліями розвитку статевих органів,
- рубцем на матці після кесаревого розтину та інших операцій,
- вказівкою на наявність безпліддя в минулому,
- віком первісток старше 30 років і т.д.
Кесарів розтин здійснюють наприкінці вагітності до початку або з початком пологової діяльності.