Ф. І. дитини
Вік
Адреса
№ дитячої поліклініки
Тел.
Д / У.
1. Алергічні захворювання в минулому і сьогоденні в сім'ї - у батьків і у найближчих родичів (тітки, дядьки, сестер, братів).
2. Перебіг вагітності у матері: стан здоров'я, перенесені захворювання, прийом лікарських препаратів, наявність токсикозу, виробничі шкідливості, харчування.
3. Пологи (термін, протягом, втручання). Вага і зростання дитини при народженні.
4. Характер вигодовування на першому році. (Час введення в раціон соків, догодовування, прикорму. Чи була реакція на їх введення і яка, через який термін після введення?
5. Харчування матері під час годування груддю. Чи брала лікарські препарати, які?
6. Стан шкіри у дитини на першому році життя: чи були висипу свербіж? Час появленія- чи пов'язано з введенням догодовування, прикорму, прийомом лікарських препаратів?
7. Перенесені дитиною захворювання (вказати вік) з боку:
шлунково-кишкового тракту
органів дихання
ЛОР-органів
грибкові захворювання
інших органів і систем
8. Перенесення раніше алергічні захворювання і ексудативно-катаральний діатез.
9. Проведене лікування, реакції на введення різних медикаментів.
10. Реакції на введення сироваток і вакцин.
11. Реакції на харчові продукти.
12. Анамнез захворювання: коли вперше з'явилися шкірні зміни або астматичні явища? Частота і тривалість загострень, Сезонність час появи нападів (вдень, вночі, в будь-який час доби), час року (влітку, восени, взимку, навесні, цілий рік) - місце виникнення нападів (вдома, в дитячому садку, школі, на вулиці, незалежно). Чим лікувався, ефективність? Коли було останнє загострення? Як протікає загострення захворювання: з температурою, нежиттю, кашлем, задишкою, шумним диханням, супроводжується висипом, свербінням шкіри? Яка причина загострення на думку батьків: зв'язок з прийомом їжі, ліків, інфекцією, переохолодженням, фізичним навантаженням, контактом з тваринами?
13. Житлово-побутові умови: будинок (кам'яний, дерев'яний, новий, старий), кімната (суха, сира, тепла, холодна), опалення-наявність в квартирі килимів, домашніх тварин, птахів, акваріума, квітів (коли придбані) - площа , кількість проживаючих, постіль дитини (матрац, подушка, ковдра)
14. Вік і професія батьків перед народженням дитини.