5850 авторів і 31 редактор відповіли на 28952 питання,
розмістивши 29771 посилання на 8900 сайтів, приєднуйтесь!

Запитальник для хворого алергічним захворюванням

РедагуватиУ обранеДрук

Прізвище ім'я по батькові ____

Рік народження, ____

Місце народження (місто, село) ____

Адреса. ____

Освіта ____

Професія: справжня ____

в минулому. ____

Чи хворіли:
ЗахворюванняБатькиБратиСестриІнші родичі
МатиБатько
Бронхіальна астма

Сінна лихоманка

Екзема

Кропив'янка

Вазомоторний риніт

Мігрень (напади головного болю)

Набряк Квінке

Гострий суглобовий ревматизм

Туберкульоз

Цукровий діабет

Нервові та психічні захворювання

Примітка. Потрібне відзначити знаком +.

Чи вживали батьки алкоголь у великих кількостях? Діти. Скільки у вас дітей? Діти здорові або хворіють?

Не хворіли чи Ваші діти судомами, золотухою, шкірними захворюваннями, задушливим кашлем?

Чи всі харчові продукти і ліки добре переносять Ваші діти?

Відставали вони в рості, розвитку?

Пацієнт. Як розвивалися?

Яким було Ваше здоров'я в дитинстві?

Якими інфекційними захворюваннями Ви хворіли і в якому віці?

Чи часто страждаєте катарами верхніх дихальних шляхів, запалення легенів, бронхіти, ангінами, запаленням середнього вуха? Коли Вам робили ін'єкції сироваток і вакцин? Які були ускладнення при їх введенні і коли? Хворіли Ви бронхіальною астмою, сінну лихоманку, екзему, кропив'янку, вазомоторний риніт, мігренню, набряком Квінке? (Потрібне підкреслити)

Хворіли Ви гострим суглобовим ревматизмом, туберкульозом, цукровим діабетом, нервовими і психічними захворюваннями? (Потрібне підкреслити)

                  Справжній стан



Коли і де Ви захворіли? (Опишіть детально)

Ваші скарги.

З чим Ви пов'язуєте початок свого захворювання: застуда, хвилювання, зміна роботи, зміна місця проживання, прийом певних ліків і харчових продуктів, ін'єкції сироваток і вакцин, укус комах або тварин? (Потрібне підкреслити) Чи дратівливі Ви?

Чи бувають у Вас насморки, не пов'язані із застудою? Згадайте, чи не відчуваєте Ви себе погано в присутності:

а) кольорів (наприклад, примули)?

б) смол, масел, духів, фарб, бензину, гасу та інших пахучих речовин?

Згадайте, чи не відчуваєте Ви себе погано при вживанні в їжу:

а) хліба пшеничного і житнього?

б) вина, пива, чаю, кави, какао?

в) овочів, картоплі, меду, горіхів?

г) раків, крабів?

д) риби?

е) яєць, яєчних страв, молока?

ж) м'ясних продуктів (з свинини, яловичини, баранини)?



з) як Ви переносите укуси різних комах: бліх, комарів, бджіл та ін.?

і) соприкасаетесь Ви з кіньми, собаками, кішками, кроликами та іншими домашніми або дикими тваринами вдома і поза домом?

к) чи не викликає загострення захворювання контакт з тваринами?

л) чи бувають у Вас напади хвороби, частіше вдома або на роботі (у присутності яких предметів, меблів та ін.?)

Вкажіть, які ліки Ви погано переносите (потрібне підкреслити):

а) антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин, біоміцин, тераміцин, тетрациклін, синтоміцин, левоміцетин, еритроміцин, цепорин та ін.) -

б) сульфаніламідні препарати (норсульфазол, бісептол, сульфадимезин), новокаін-

в) амідопірин, ацетилсаліцилова кислота (аспірин), анальгін, фенацетин, саліцилат натрію-

г) мединал, фенобарбітал (люмінал), нембутал, веронал-

д) препарати брому, йоду.

Вкажіть, які інші ліки Ви не переносите. Курите Ви?

Чи вживаєте Ви алкоголь?

                          Умови життя пацієнта

Опишіть всі місця, в яких Ви буваєте, і як Ви там себе почуваєте?

З якого матеріалу зроблений Ваш будинок (камінь, дерево і т. Д.)? Чи є в будинку підвал? Яка дах будинку?

Який Ваш будинок (сирий, сухий, теплий, холодний)? (Потрібне підкреслити)

На сонячної чи стороні Ваша кімната? Яке опалення?

Чи є в кімнаті килими, м'які меблі? Чим набиті Ваш матрац, перина? Які у Вас ковдри? Чи є у Вас старі меблі?

Чи не відзначаєте Ви у Вашій кімнаті затхлого повітря? Чи є в Вашій кімнаті цвіль? Як довго живете Ви в цьому будинку?

                                 Умови праці

Де ви працюєте? Ким ви працюєте? Скільки годин на день Ви працюєте?

Яке приміщення, в якому Ви працюєте (тепле, холодне, запорошене)?

Чи відзначаєте Ви погіршення стану на роботі? З якими професійними шкідливостями (хімічні речовини, різні види пилу та ін.) Ви маєте контакт (опишіть детально).

                                   Сезонність

Як Ви себе почуваєте в різні пори року (взимку, навесні, влітку, восени)?

Як діє на Вас зміна погоди?

Коли Ви себе почуваєте гірше - вдень або вночі?

Є якась закономірність в перебігу Вашого захворювання?

Як Ви себе почуваєте в суху погоду?

Вологу?

Суху і теплу?

Вітряну?

Сонячну?

Як діє на Ваше здоров'я купання?

Жінки:

Менструації:

Погіршується чи Ваш стан перед, під час або після менструацій?

Погіршується чи Ваш стан під час вагітності? Додаткові спостереження і спогади пацієнта.

Відомості зібрав

Дата «____» ____ 19 р



РедагуватиУ обранеДрук


Увага, тільки СЬОГОДНІ!
» » Запитальник для хворого алергічним захворюванням