Прізвище ім'я по батькові ____
Рік народження, ____
Місце народження (місто, село) ____
Адреса. ____
Освіта ____
Професія: справжня ____
в минулому. ____
Чи хворіли:Захворювання | Батьки | Брати | Сестри | Інші родичі |
Мати | Батько |
Бронхіальна астма Сінна лихоманка Екзема Кропив'янка Вазомоторний риніт Мігрень (напади головного болю) Набряк Квінке Гострий суглобовий ревматизм Туберкульоз Цукровий діабет Нервові та психічні захворювання | | | | | |
Примітка. Потрібне відзначити знаком +.Чи вживали батьки алкоголь у великих кількостях? Діти. Скільки у вас дітей? Діти здорові або хворіють?
Не хворіли чи Ваші діти судомами, золотухою, шкірними захворюваннями, задушливим кашлем?
Чи всі харчові продукти і ліки добре переносять Ваші діти?
Відставали вони в рості, розвитку?
Пацієнт. Як розвивалися?
Яким було Ваше здоров'я в дитинстві?
Якими інфекційними захворюваннями Ви хворіли і в якому віці?
Чи часто страждаєте катарами верхніх дихальних шляхів, запалення легенів, бронхіти, ангінами, запаленням середнього вуха? Коли Вам робили ін'єкції сироваток і вакцин? Які були ускладнення при їх введенні і коли? Хворіли Ви бронхіальною астмою, сінну лихоманку, екзему, кропив'янку, вазомоторний риніт, мігренню, набряком Квінке? (Потрібне підкреслити)
Хворіли Ви гострим суглобовим ревматизмом, туберкульозом, цукровим діабетом, нервовими і психічними захворюваннями? (Потрібне підкреслити)
Справжній стан
Коли і де Ви захворіли? (Опишіть детально)
Ваші скарги.
З чим Ви пов'язуєте початок свого захворювання: застуда, хвилювання, зміна роботи, зміна місця проживання, прийом певних ліків і харчових продуктів, ін'єкції сироваток і вакцин, укус комах або тварин? (Потрібне підкреслити) Чи дратівливі Ви?
Чи бувають у Вас насморки, не пов'язані із застудою? Згадайте, чи не відчуваєте Ви себе погано в присутності:
а) кольорів (наприклад, примули)?
б) смол, масел, духів, фарб, бензину, гасу та інших пахучих речовин?
Згадайте, чи не відчуваєте Ви себе погано при вживанні в їжу:
а) хліба пшеничного і житнього?
б) вина, пива, чаю, кави, какао?
в) овочів, картоплі, меду, горіхів?
г) раків, крабів?
д) риби?
е) яєць, яєчних страв, молока?
ж) м'ясних продуктів (з свинини, яловичини, баранини)?
з) як Ви переносите укуси різних комах: бліх, комарів, бджіл та ін.?
і) соприкасаетесь Ви з кіньми, собаками, кішками, кроликами та іншими домашніми або дикими тваринами вдома і поза домом?
к) чи не викликає загострення захворювання контакт з тваринами?
л) чи бувають у Вас напади хвороби, частіше вдома або на роботі (у присутності яких предметів, меблів та ін.?)
Вкажіть, які ліки Ви погано переносите (потрібне підкреслити):
а) антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин, біоміцин, тераміцин, тетрациклін, синтоміцин, левоміцетин, еритроміцин, цепорин та ін.) -
б) сульфаніламідні препарати (норсульфазол, бісептол, сульфадимезин), новокаін-
в) амідопірин, ацетилсаліцилова кислота (аспірин), анальгін, фенацетин, саліцилат натрію-
г) мединал, фенобарбітал (люмінал), нембутал, веронал-
д) препарати брому, йоду.
Вкажіть, які інші ліки Ви не переносите. Курите Ви?
Чи вживаєте Ви алкоголь?
Умови життя пацієнта
Опишіть всі місця, в яких Ви буваєте, і як Ви там себе почуваєте?
З якого матеріалу зроблений Ваш будинок (камінь, дерево і т. Д.)? Чи є в будинку підвал? Яка дах будинку?
Який Ваш будинок (сирий, сухий, теплий, холодний)? (Потрібне підкреслити)
На сонячної чи стороні Ваша кімната? Яке опалення?
Чи є в кімнаті килими, м'які меблі? Чим набиті Ваш матрац, перина? Які у Вас ковдри? Чи є у Вас старі меблі?
Чи не відзначаєте Ви у Вашій кімнаті затхлого повітря? Чи є в Вашій кімнаті цвіль? Як довго живете Ви в цьому будинку?
Умови праці
Де ви працюєте? Ким ви працюєте? Скільки годин на день Ви працюєте?
Яке приміщення, в якому Ви працюєте (тепле, холодне, запорошене)?
Чи відзначаєте Ви погіршення стану на роботі? З якими професійними шкідливостями (хімічні речовини, різні види пилу та ін.) Ви маєте контакт (опишіть детально).
Сезонність
Як Ви себе почуваєте в різні пори року (взимку, навесні, влітку, восени)?
Як діє на Вас зміна погоди?
Коли Ви себе почуваєте гірше - вдень або вночі?
Є якась закономірність в перебігу Вашого захворювання?
Як Ви себе почуваєте в суху погоду?
Вологу?
Суху і теплу?
Вітряну?
Сонячну?
Як діє на Ваше здоров'я купання?
Жінки:
Менструації:
Погіршується чи Ваш стан перед, під час або після менструацій?
Погіршується чи Ваш стан під час вагітності? Додаткові спостереження і спогади пацієнта.
Відомості зібрав
Дата «____» ____ 19 р