Серед гострих захворювань черевної порожнини перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки становить близько 1,5%. Частота цього ускладнення у виразкових хворих але статистичними даними різних авторів коливається в межах 5-15%. За даними М. Г. Шрайбера (1961), воно частіше виникає у молодому віці - між 20 і 40 роками (67,6%) і у чоловіків виникає в 7 8 разів частіше, ніж у жінок. Відомі випадки перфорації виразки у дітей до 10 років, а також у людей похилого віку старше 80 років. Так само як і загострення виразкової хвороби, відзначається збільшення числа перфораций навесні і восени.
Супутніми перфорації моментами є: прийом алкоголю, переповнення шлунка їжею, надмірне фізичне напруження, травма, а також негативні емоції.
Патогенез. Перфорація виникає при зменшенні харчування тканин країв і дна виразки, яке розвивається при різних порушеннях прохідності артеріальних судин (склероз, тромбоз, облітерація). В результаті виникають некроз цієї ділянки і перфорація. Таке пояснення побічно доводиться тим, що при перфорації відсутня кровотеча в зоні дефекту стінки шлунка або дванадцятипалої кишки, а поєднання перфорації з кровотечею зустрічається вкрай рідко (1%). В окремих випадках гостра і раптова перфорація виникає без попередніх ознак, як «грім серед ясного неба», і тоді, треба думати, в її основі лежить гострий нейро-дистрофічний фактор. У більшості випадків перфорації передує деякий період больового загострення виразкової хвороби, і тоді, ймовірно, в основі розпаду стінок - дна виразки лежить посилення патологічних змін в стінках дрібних артерій, тромбоз і ішемічний періартеріального неврит.
Прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки зустрічається в 3 варіантах: 1) перфорація у вільну черевну порожнину - 87%, 2) прикрита перфорація - 19% і 3) перфорація в забрюшинную клітковину і в товщу малого сальника - 14%.
Перфорація у вільну черевну порожнину тягне за собою швидкий розвиток розлитого гнійного перитоніту. Ексудат поширюється по правому латеральному каналу очеревини і викликає розвиток спочатку перітонізма, а потім і перитоніту, в першу чергу під печінкою, в правої клубової області і в малому тазу. Внаслідок цього нерідко виникають діагностичні помилки у вигляді припущення про апендицит, сальпингоофорите і т. П. Крім того, можливо устремління ексудату і в ліве поддіафрагмальное простір з френикус-симптомом, хворобливим порушенням дихання зліва і болем в лівому надпліччі.
Перфорація в заочеревинного простору викликає розвиток забрюшинного гнійника, флегмони, істинного поддиафрагмального забрюшинного абсцесу, паракольной флегмони, сепсису. Картина такого ускладнення характеризується більше общесептіческімі, ніж перитонеальними, явищами.
Патологічна анатомія. Перфорація виникає в глибоких свіжих і в старих, часто каллезних, виразках. Безсумнівну роль відіграє локалізація виразки. Найбільш часто піддаються перфорації виразки на передній стінці шлунка та дванадцятипалої кишки. Улюбленими місцями локалізації перфорації виявляються передня поверхня початкової частини дванадцятипалої кишки, воротаря, місця переходу воротаря в дванадцятипалу кишку, дещо рідше - зона кута малої кривизни нижче a. gastricae sin., потім трохи вище a. gastricae sin.- багато рідше перфорація відбувається у виразці субкардіального відділу малої кривизни шлунка.
Глубокопроникающая виразки задньої стінки шлунка або дванадцятипалої кишки частіше закінчуються своєрідною перфорацією: вони поступово проникають (пенетрируют) в один з прилеглих сусідніх органів - малий сальник, підшлункову залозу, печінку, поперечну ободову кишку або її брижі. Завдяки цьому не виникає ні вільною, ні прикритої перфорації і не розвивається перитоніт.
Розміри вільного отвору варіюють від 1 до 5 мм в діаметрі. Краї його потовщені, мозолистого, інфільтровані, крихкі і ламкі. Це особливо важливо при операції-якщо проводити через ці краї шви, то нитки швів прорізуються, а отвір стає крупніше.
Прикрита перфорація спочатку супроводжується явищами гострого подразнення очеревини в епігастрії, потім незабаром явища перитоніту стають більш обмеженими, частіше в зоні трохи правіше і вище пупка, а потім затихають. Гарячковий стан і токсичні зміни в крові залишаються. Пізніше, внаслідок рубцево-спайкових змін навколо органів подпеченочного простору і розсмоктування ексудату картина стихає. Можливий інший результат прикритої перфорації: нагноєння інфільтрату і раптовий його прорив з виникненням як би вторинного, розлитого гнійного перитоніту або утворення надпечінкову-поддиафрагмального і левоподдіафрагмального абсцесів, нарешті піле- і тромбофлебіту, внутріпечін гнійників, сепсису. Результат багато в чому буде залежати від реактивності організму хворого і своєчасності оперативного втручання.
Клінічна картина перфорації зазвичай розвивається гостро, але в 20% випадків має місце її як би підгострий виникнення, коли за 2-3-4 дні у хворого з'являється загострення болю в епігастрії, але ще без симптомів подразнення очеревини. Потім, все само раптово, наступає і момент сильних гострих місцевих болів з загальною реакцією організму. Після цього картина гострої перфорації розквітає в повному обсязі. Іноді, особливо у старих або дуже ослаблених і виснажених хворих, вся картина перфорації протікає мляво, замаскированно, стерто.
У підготовчому до перфорації періоді (його можна назвати продромальним) мають місце посилення болю, субфебрильна температура, запор, нудота, безпричинна блювота, можливий і озноб. Для типової картини гострої перфорації у вільну черевну порожнину характерні 3 основних симптому: 1) різка, як би «кинджальний» біль в надчеревній ділянці (95%) - 2) доскообразное напруження м'язів, головним чином прямих, в епігастрії (92%) і 3 ) наявність в анамнезі гастродуоденальної виразкової хвороби (80%).
Однак у 20% хворих перфорація є першим проявом виразкової хвороби. Це найчастіше відноситься або до дуже молодим, або, навпаки, до людей дуже похилого віку.
Болі при перфорації дуже сильні і можуть доводити хворого до стану вираженого колапсу: холодний, липкий піт на лобі, страдницьке обличчя з блукає поглядом, землистий відтінок шкіри обличчя, холодні кінцівки (навіть акроціаноз), поверхневе дихання, спрага і суха мова. Пульс спочатку уповільнений і навіть жестковат («вагусний» пульс), але через годину-другу з'являється тахікардія. Артеріальний тиск знижується вже в перші години і надалі знижується ще більше. Блювота при виниклої гострої перфорації зустрічається порівняно рідко, і, таким чином, якщо у хворого з підозрою на перфорацію вона продовжується, то це з значною часткою ймовірності говорить проти наявності перфорації та на користь якогось іншого гострого внутрішньочеревного захворювання.
Об'єктивне дослідження живота виявляє резчайшая паль-паторно і перкуторно хворобливість в епігастріі- позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, спочатку теж локалізований переважно в епігастрії, але після закінчення декількох годин поширюється до пупка і нижче його, головним чином вправо, а то й по всьому животі.
Згадане вище доскообразное м'язову напругу в епі- і мезогастрии поступово зменшується, але перитонеальні явища зберігаються разом з наростаючим метеоризмом.
У перші години може спостерігатися відходження стільця і газів, але потім метеоризм наростає і спостерігається затримка стільця, газів і навіть сечі. Хворий намагається зберігати спокій і лежить на спині або правому боці із зігнутими і приведеними до живота стегнами.
Тільки в окремих випадках, як виняток, він може метатися в ліжку і приймати химерні пози (наприклад, коліно-ліктьову і т. Д.).
При перкусії грудної клітки і живота відзначається зникнення печінкової тупості і заміна її перед- і надпечінкову тимпанітом. Одночасно відзначається переміщення симптому Щоткіна - Блюмберга в праву клубову область і поява в ній притуплення завдяки скупченню виливається з шлунка рідини, що спускається по правому латеральному каналу. Цей симптом Де-Кервена дуже характерний для перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.
Досить часто, але далеко не завжди буває іррадіація болів у праве, ліве або обидва надпліччя за принципом френикус-симптому. Те ж можна сказати і про шкірної гіперестезії в зонах Захар'їна - Геда (D10-L1) праворуч. Ректальне дослідження може виявити хворобливість в тазовому поглибленні очеревини.
Перебіг і прогноз. Протягом декількох годин клінічна картина гострої перфорації виразки у вільну черевну порожнину чітко змінюється. Якщо протягом перших 5-6 годин спостерігалися жорстокі болі і важкі загальні рефлекторні гемодинамічнірозлади, звані багатьма «шоком», то пізніше інтенсивність болю стихає. Настає певна компенсація первинних гемодинамічних розладів, зменшується (але не зникає повністю) напруга м'язів черевної стінки. Хвороба вступає в період «уявного поліпшення», яке триває 3-5 годин, а потім неухильно розвиваються і наростають явища перитоніту. Лише у дуже ослаблених хворих або в осіб у глибокій старості період «уявного поліпшення» може затягнутися інший раз на більш тривалий час, навіть більше доби, а вельми поширений перитоніт буде супроводжуватися дуже млявими проявами. Однак у міру прогресування перитоніту загальний стан всіх хворих різко змінюється до худшему- виникає непропорційно температурі тахікардія, аритмія, падає наповнення пульсу і артеріальний тиск. Знову, і ще різкіше, загострюються риси обличчя, шкірні покриви набувають землистий відтінок, мова стає сухим і шорстким, стає непереборною блювота масами кавового кольору, виявляється паралітичну різке здуття живота, а в пологих відділах живота при перкусії визначається переміщається притуплення.
Клінічний перебіг перфорації залежить не тільки від її характеру (прорив у вільну черевну порожнину, прикрита перфорація, прорив в забрюшинную клітковину), але більшою мірою і від віку хворого, реактивності її організму та обтяжуючих захворювань. Це особливо стосується прикритих і заочеревинних перфораций. Перфорації у вільну черевну порожнину при будь-яких умовах (без термінового оперативного втручання) закінчуються протягом 70-80 годин від моменту їх виникнення смертю внаслідок розлитого гнійного перитоніту.
Клінічна картина прикритої перфорації не настільки типова. Гострий початок може порівняно швидко втратити свою гостроту і змінитися періодом не "мнимого», а, мабуть, дійсного затишшя з тим, що пізніше поступово замість прогресуючого перитоніту розвинеться або підпечінковий інфільтрат, або поддіафрагмальний абсцес.
Результат в нагноєння потребують згодом розтину гнійника, хоча описані і мимовільні прориви його в кишку або через черевну стінку, зокрема через пупок, назовні.
Якщо виразка перфорує в заочеревинного простору, то клінічна картина мало схожа на звичайну, а більш нагадує розвиток гострого паранефрита, паракольной флегмони з швидко наростаючим септичним станом хворого.
У всіх варіантах перфорації для її розпізнавання виключно цінне підмога дає звичайний клінічний аналіз периферичної крові. У ній швидко і різко наростає лейкоцитоз: 20 000- 30 000 є зовсім нерідкими цифрами, і, що особливо важливо, навіть при пригніченому наростанні числа лейкоцитів у їх формулою швидко наростає різкий токсичний зрушення. Зміни в сечі мало характерни- в період перитоніту в ній з'являється білок, можлива мікрогематурія.
Діагноз перфорації виразки підтверджується і шляхом рентгенівського дослідження, при якому внаслідок надходження газу з шлунка під діафрагму між нею і печінкою виникає просвітлена серповидная смужка. Виявлення газу характерно і для прикритої перфорації, а у випадках прориву в заочеревинного простору під діафрагмою його не буває, але описано виявлення ретропневмоперітонеума з контуріровкой однієї або обох нирок або виявлення пневмомедіастінума. У цих випадках іноді в області попереку або шиї може з'явитися при дуже обережною пальпації відчуття газової крепитации. Звичайний для перфорації вільний пневмоперітонеум спостерігається приблизно в 75%.
Лікування хворих, у яких виникла перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, має бути тільки оперативним і негайним. Термінова лапаротомія є єдиним успішним заходом, поряд з яким повинна проводитися вся стимулююча гемодинаміку і захисні сили організму терапія, включаючи переливання крові. Найкращим методом знеболювання є для цієї операції інтратрахеальний ефірний наркоз з дачею кисню і застосуванням міорелаксантів, антигістамінних та гангліолітіческіх препаратів. Основною операцією є резекція шлунка, а зашивання прориву виразки застосовується лише у хворих похилого віку або за наявності інших захворювань, або коли давність перфорації перевищила 8-10 годин і вже є розлитої перитоніт. Від резекції розумно утриматися, якщо чому-небудь виявилися невідповідними умови в даному лікувальному закладі або коли досвідченість хірурга недостатня для виробництва резекції шлунка в ургентних умовах. Зашивання прориву виразки зазвичай в подальшому вимагає повторної операції для Віднесені виразки та позбавлення хворого від загрози її виникнення злоякісної пухлини. Резекція, виконана в межах до 8 годин від початку перфорації (т. Е. Ще поза розлитого перитоніту) у хворих, нічим додатково не обтяжені, переноситься добре, і безпосередня летальність після неї не перевищує 2%.