Патогенез. Непрохідність пілоричного відділу шлунка, або стеноз воротаря, є одним з ускладнень виразкової хвороби і виникає в результаті рубцювання виразки, розташованої в пілоричному відділі шлунка або в початковій частині дванадцятипалої кишки. При рубцювання виникає значна деформація органа і звуження його порожнини - каналу, що тягне за собою стеноз виходу зі шлунка, ту чи іншу ступінь його непрохідності.
Патологічна анатомія. Не тільки на місці рубців або зарубцевавшейся виразки, а й протягом декількох сантиметрів в оральному або аборальном напрямку стінка пілоричного каналу шлунка і початкової частини дванадцятипалої кишки виявляється по всьому колу рубцовоутолщенной до 1,0-1,5 см на розрізі. Слизова оболонка атрофична, рубцово заміщена, елементи її розкидані острівцями серед склерозірованной сполучної тканини, розростається серед атрофічних м'язових волокон. На серозної оболонці є пластичні рубцеві нашарування. Пилоро-дуоденальний відділ суцільно або частково пріращена рубцями до малого сальнику, печінці, жовчному міхурі, іноді до протоках, часто до голівки підшлункової залози, а іноді може бути і вільним від зрощення. Протяжність звуження частіше займає кілька сантиметрів, надаючи ураженого відділу вид рубцового циліндра з нікчемним просвітом до 2-3 мм. Іноді рубці захоплюють лише 1,0-1,5 см стінки і надають стенозу характер кольцевидного. Ділянка пілоричного відділу шлунка, а також прилегла частина дванадцятипалої кишки (позбавлена рубців) представляються розширеними, а зона стенозу має вигляд перехоплення, талії, спотворюють уражений відділ кшталт «пісочного годинника». Внаслідок перешкоди до проштовхування їжі через звужений вихід зі шлунка мускулатура його стінки спочатку гіпертрофується, а потім починає розвиватися її розтягнення, але з ще збереженим м'язовим тонусом- ще пізніше виникає втрата скоротливої здатності м'язів стінки шлунка, вона надмірно розтягується, і шлунок перетворюється в атонічний мішок .
Класифікація. Слід розрізняти 3 клінічні стадії стенозу виходу з шлунка або непрохідності його пілоричного відділу: 1) стадію періодичних затримок і епізодичних рвот, 2) стадію постійного харчового залишку в шлунку з ослабленим, але ще частково збереженим м'язовим тонусом і 3) стадію неспроможності стінки шлунка з постійним стазом, атонією і перерастяжением шлунка з шумом плескоту.
Клінічна симптоматика, перебіг і діагноз. У I стадії періодичних затримок і епізодичних рвот в основному зберігається класична клінічна картина виразкової хвороби. Загальний стан хворих змінюється мало, і харчування їх не порушено. Болі турбують менше, і деякі схильні пояснювати це результатом проведеного лікування. Наполегливіше тільки виявляється почуття переповнення в епігастрії, і дещо частіше, ніж при неускладненій формі виразкової хвороби, виникають епізодичні блювоти увеличивающимися порціями шлункового вмісту з вираженим кислим присмаком. Блювота приносить полегшення хворому, але не надолго- через 1-3 дні хворобливе відчуття переповнення у надчеревній ділянці з'являється знову. При зондуванні з нього відкачується збільшена кількість (200-300- 500 мл) кислого зі злегка неприємним запахом вмісту з помірною домішкою недавно прийнятих майже не змінилися харчових мас. Іноді при зондуванні шлунок може виявитися «порожнім», якщо незадовго до цього бували блювоти. Лікування систематичними промиваннями шлунка приносить явну суб'єктивне поліпшення, але на положенні справи не позначається. Стеноз жевріє, прогресує, і по припинення промивань його клінічні прояви поновлюються більшою мірою. Стенозірованіе виходу зі шлунка прогресує з різною швидкістю і переходить в II стадію - стадію постійного харчового залишку при гіпертрофії стінки шлунка, з частково збереженим ще тонусом її мускулатури.
Ця II стадія характеризується відчуттям важкості та переповнення у надчеревній ділянці, які іноді поєднуються з болями, частими відрижками великою кількістю повітря, регургитацией кислим, гірким, неприємного смаку шлунковим вмістом. Тепер уже не зрідка, а мало не щодня або по кілька разів на день настає дуже рясна (більше 500 мл) блювота. Вона з'являється або відразу після їжі, або через 1 -2 години після неї, слідом за посиленням болю під ложечкою і відчуттям переповнення. У блювотних масах міститься тільки що прийнята їжа, а також їжа, з'їдена напередодні, але ще без ознак гнильного бродіння. Заведений в шлунок після блювоти зонд дозволяє відкачати ще нову значну порцію залишкового вмісту, кислого, гіркого або з поганим запахом. Натщесерце в шлунку знаходиться велика кількість шлункового вмісту. Після блювоти або відкачування настає полегшення, але не надовго. У цій стадії спостерігається прогресуюче схуднення хворого. Стенозірованіе з різною швидкістю переходить в III клінічну стадію хвороби.
У III стадії - стадії неспроможності мускулатури стінки шлунка, що характеризується постійним стазом, атонією і перерастяжением шлунка, спостерігається різке зневоднення і крайнє виснаження хворого, у якого з'являється сухий язик, загальна млявість, афоніческій голос, характерна землистий забарвлення втратили тургор шкірних покривів. Болі в епігастрії турбують хворих вже мало, загальне нездужання, апатія і млявість пригнічують інші симптоми хвороби. А між тим Шлунок їх виявляється постійно переповненим і розтягнутим, стінки його атонічная і не здатні проштовхнути навіть рідкий вміст через пилорический канал і кільце, звужене до крайніх меж (іноді ледь пропускає лише сірник або пуговчатий зонд). У надчеревній ділянці через стоншені покриви і черевну стінку часто проступають контури розтягнутого шлунка, видимі простим оком. Навіть легкі поштовхи по черевній стінці в зоні шлунка викликають ясно чутний на відстані шумплескоту. Почуття розпирання під ложечкою і неприємні відчуття в серці змушують хворих нерідко вдаватися до штучного викликанню блювоти пальцями, не чекаючи появи самостійної блювоти, якої може і не бути протягом декількох днів. При цьому вивергається величезна кількість смердючого розкладається вмісту шлунка з багатоденними загнили харчовими рештками. На жаль, блювота приносить полегшення лише на кілька годин. Аналогічний вигляд мають і маси, одержувані з шлунку при його зондуванні. На відміну від раку домішки крові зазвичай не буває. Застосовувані з лікувальною метою систематичні промивання шлунка ефекту не дають.
Саме для цієї стадії характерним є резчайшая ступінь зневоднення організму. Помилка діагнозу на користь раку шлунка буває нерідко. Іноді хірурги навіть невиправдано відмовляються від операції, думаючи, що має місце запущений рак шлунка, так як і за допомогою рентгенівського дослідження виключити це буває важко. В той же час навіть при різкій ступеня виснаження операція може врятувати життя хворого.
Якщо дві перші стадії стенозу виходу зі шлунка можна охарактеризувати як компенсовані в тій чи іншій мірі періоди, то третя стадія є періодом декомпенсації. Розвиваються важкі порушення обміну речовин (гіпопротеїнемія, гіпохлоремія, азотемія), які призводять до розвитку так званої шлункової (хлоропрівной) гастральной тетании з судорожним зведенням кистей, появою симптомів Хвостека і Труссо, деліриозними припадками. З'являються тривалі стійкі запори, при яких клізми не дають ефекту-різка олігурія.
Спостерігається згущення крові: гематокрит дорівнює 1: 3-4, в крові зменшується кількість хлоридів (нижче 400 мг% при нормі в 500 мг%) - те саме відбувається і в сечі (хлориди рівні 2,0-3,0 замість 10- 15 , 0 в нормі) - наростає азотемія, олігурія.
Рентгенівська діагностика цього ускладнення виразкової хвороби не завжди виявляється простий і точної (див. Відповідну главу).
Профілактика. Єдиним способом попередження розвитку стенозу вихідного відділу шлунка як ускладнення виразкової хвороби є своєчасне оперативне лікування в тих випадках, коли консервативна терапія виразки виявляється безуспішною.
Лікування. Єдиним методом лікування хворих з непрохідністю виходу "зі шлунка є операція у вигляді резекції шлунка. У перших двох стадіях це зазвичай пов'язане з помірним ризиком, а в третій стадії - з високою смертельно.
Незалежно від стадії перед операцією необхідно ретельно готувати хворих щоденними випорожненнями шлунка зондом з подальшими промиваннями сольовими розчинами для підвищення тонусу його стінки. Для ліквідації важких обмінних порушень необхідно здійснювати в достатній кількості парентеральні (внутрішньовенні та підшкірні) введення хлоридів (2-3 л на добу фізіологічного розчину хлористого натрію підшкірно і 200-300 мл 5% розчину внутрішньовенно), а також 1-2 л 5% розчину глюкози підшкірно і 20-40 мл 40% розчину її внутрішньовенно, вітамінів А, всього комплексу В, нікотинової кислоти, аскорбінової кислоти, переливання крові і високомолекулярних декстранів, хлористого кальцію при явищах хлоропрівной тетании і стосовно до змін системи згортання крові введення то викасола, то антикоагулянтів (включаючи гепарин), антибіотиків в поєднанні з нистатином.
Необхідно пам'ятати, що операція в третій стадії погано переноситься хворими і тому слід звернути особливу увагу на ретельність підготовки хворого перед операцією і техніку самої операції. Якщо безпосередньо операція пройшла добре, то виходить разючий успіх за умови, що ще не виникла до операції необоротна алиментарная дистрофія.
У всіх випадках резекція шлунка приносить кращий результат, ніж накладення гастроентероанастомоза, і повинна вважатися операцією вибору, оскільки при накладенні гастроентероанастомоза до того ж не виключається можливість ракових змін в стінці пілоричного відділу шлунка.