Виразка (ulcus) - гранулюючих дефект шкіри чи слизової оболонки, вперто не проявляє схильності до загоєння.
Морфологічно виразки досить різноманітні. За формою, глибині, станом країв і т. Д. Виділяють деякі типові види виразок: круглу (ulcus rotundum), щелевидную, або тріщину (див.), Омозолелостей (ulcus callosum), з подритимі краями (ulcus sinuosum). Виразки у вигляді вузького і глибокого гнійного ходу називають гранулюван свищом (див.).
Етіологія. Освіта виразок характерно для цілого ряду різнорідних нозологічних форм, як інфекційних (сифіліс, лейшманіоз, сибірська виразка та ін.), Так і не інфекційних (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, варикозне розширення вен нижньої кінцівки). Разом з тим зустрічаються виразки, що не службовці проявом якого-небудь з цих захворювань.
Причини утворення виразок у всіх випадках в загальному ті ж, що і некрозу, зокрема гангрени (див.). Тому виразки за етіологічним ознакою класифікують так само, як і гангрену, розрізняючи насамперед виразки, викликані місцево діючими факторами, і виразки, зумовлені порушенням загального стану організму. Більш детальна класифікація виділяє виразки травматичні (механічні, термічні, хімічні, радіаційні), інфекційні, циркуляторні (при ішемії, венозному стазе, лімфостазі), нейротрофічні, бластоматозние. Загальними порушеннями, що викликають утворення виразок, можуть з'явитися: діабет, авітаміноз (цинга), анемія, аліментарна дистрофія, травматичне виснаження, променева хвороба, тільки що перенесена або не закінчиться важка загальна інфекція та інші стани, при яких різко знижуються опірність і репаративні здатності організму . Нерідко грає роль поєднання одного місцево діючого фактора з іншим або із загальними розладами, наприклад виразка від тиску у важкого виснаженого хворого (див. Пролежень).
Патогенез. У патогенезі виразки спочатку бере участь запальний або некротичний процес, що викликав загибель тканин і утворення дефекту покриву - значного або у вигляді ерозії (див.). В інших випадках дефект утворюється внаслідок ушкодження - поранення, опіку і т. П. Перетворення цього дефекту в виразку відбувається під впливом перерахованих етіологічних факторів, якщо вони діють не інтенсивно, тому що в іншому випадку розвивається швидко прогресуюча гангрена, а гранулирующего дефекту взагалі не утворюється . При менш енергійному, але тривалій дії цих факторів репаративна здатність уражених тканин частково зберігається, поряд з їх загибеллю і розпадом йде і регенерація: дефект гранулює, але не гоїться, перетворюючись на більш-менш стабільну виразку. Некротичний процес може часом переважати над репаратівним- в цих випадках виразка збільшується, поширюючись на навколишній покрив (роз'їдає виразка - ulcus phagedenicum). Іноді роз'їдання відбувається тільки в одному напрямку, а з іншого краю виразка поджівает- тоді говорять про повзучу виразці (ulcus serpiginosum). Виразка може збільшуватися і в глибину аж до руйнування всієї товщі ураженої частини тіла або стінки ураженого органу, таку виразку іменують прободает (ulcus perforans). Виразковий процес може перейти і на інший орган, прилегла до ураженого, спаяні з ним (проникаюча виразка - ulcus penetrans). У разі ослаблення, а потім припинення дії етіологічного фактора настає поступове загоєння виразки. Однак при тривалому перебігу виразкового процесу до зухвалої причини може приєднатися або навіть замінити її новий етіологічний момент. Так, навколо виразки нерідко утворюються масивні рубці, що блокують кровопостачання, і тоді до інфекційного або механічному фактору додається ішемічний. Ще важливіше порушення іннервації, що виникають почасти теж за рахунок блокуючих рубців, але головним чином у зв'язку з розвитком висхідних невритів і зі змінами в ЦНС, зумовленими постійної патологічної импульсацией з області виразки. Тому всяка тривало існуюча виразка, що не мала спочатку нейротрофического характеру, з часом набуває його. Найбільш важлива небезпека перетворення виразки в бластоматозного, т. Е. Її злоякісне переродження, особливо можливе при радіаційних виразках.
Клінічна картина, діагноз і лікування виразок. Клінічний перебіг і симптоматика виразки визначаються як її походженням, так і більшою мірою її локалізацією. Це особливо відноситься до виразок внутрішніх органів (шлунка та дванадцятипалої кишки). Діагноз видимої оком виразки не представляє труднощів. Однак лікування виразки може бути успішним, тільки якщо проводиться з урахуванням причини, що викликала виразковий процес, і спрямоване на її усунення. Отже, воно повинно проводитися диференційовано залежно від того, до якої групи наведеної етнологічної класифікації стосується ця виразка. У ряді випадків і це питання не важко вирішити на підставі клінічних даних.
Механічні виразки утворюються, якщо гранулюючих дефект систематично піддається тертю, тиску або розтягування. Вони часто зустрічаються в порожнині рота (давить зубний протез, прикушують або дряпає зуб) і, якщо не запущені, то швидко гояться після усунення травмуючих моментів.
Це ж відноситься до виразки кукси кінцівки, викликаної погано підігнаним протезом. Складніше лікування виразок, обумовлених розтягуванням, яке не можна повністю ісключіть- такі тріщини заднього проходу, нерідко вимагають оперативного втручання, тріщини губи, соска та ін. У практиці військово-польової хірургії механічні виразки зустрічаються головним чином на нижньої кінцівки, найчастіше після поранень підколінної ямки чи області литкового м'яза і ахіллового сухожилля. Вони підтримуються розтягуванням при ходьбі, і їх етіологія зазвичай виявляється легко, так як рухи в суглобі помітно змінюють форму виразки, а скорочення м'яза викликає зсув спаяного з нею дна виразки. При неясності цих ознак механічну природу виразки встановлюють ex juvantibus- строгий постільний режим і іммобілізація гіпсовою шиною швидко і сприятливо впливають на стан виразки, а відновлення ходьби негайно зводить нанівець досягнутий ефект.
Лікування тільки оперативне. Застосовують висічення виразок і рубців, закриття дефекту швами (пізній вторинний шов) або переміщеним місцевим шкірним клаптем. Якщо рубці в окружності невеликі, можна обмежитися ретельним вискоблюванням грануляцій і на дно дефекту пересадити вільний клапоть шкіри-який часто приживання. Спроби пересадки епідермісу на грануляції приречені на невдачу.
Термічні виразки у формі тріщин виникають майже виключно при ознобленіе кистей рук. При ретельного захисту від повторних охолоджень швидко гояться мимовільно або під впливом консервативного лікування (теплі ванни, мазеві пов'язки зі слабкими антисептиками, наприклад мазь Вишневського).
Хімічні виразки зустрічаються як професійне захворювання на кистях рук у засолювача (в рибній промисловості, в беконом виробництві). Часто приєднується гнійна інфекція проявляється набряком і різкою червоністю навколо виразок, зазвичай множинних. У цих випадках необхідно звільнення від роботи на кілька днів, мазеві антисептичні пов'язки. Не ускладнені інфекцією виразки швидко гояться, якщо руки захищені від дії розсолу гумовими рукавичками. Останні служать і засобом профілактики. Набагато важче лікування хімічних виразок, викликаних роз'їдаючим дією травних соків, особливо панкреатичного, при зовнішніх свищах підшлункової залози і високих кишкових свищах. Всі заходи захисту шкіри від мацерації і перетравлення нерідко виявляються марними, і виразка гоїться лише після ліквідації свища. Найкращий засіб підготовки виразок шкіри перед операцією з приводу такого свища - постійне осушення не закриті пов'язкою норицевого отвору, що виконується самим хворим за допомогою марлевих кульок.
Як рідкість може зустрітися хімічна виразка, яку хворий свідомо підтримує аплікаціями каустичної соди, золи (істерія, членоушкодження л т. П.).
Радіаційні виразки - див. Шкіра, променеві ушкодження.
Інфекційні виразки специфічної етіології - див. Актиномікоз, Лейшманіози, М'який шанкр, Сибірська виразка, сифіліс, туберкульоз.
Неспецифічні інфекції - гнійна, анаеробна, гнильна - викликають утворення виразок майже виключно на місцях колишніх поранень і переважно у формі свищів, підтримуваних глибокими осередками інфекції - обширної гнійної порожниною, остеомиелитом, стороннім тілом і т. П. Лікування полягає в операції з приводу цього вогнища .
Набагато рідше рана може перетворитися на виразку під впливом вегетуючих на самих грануляції збудників - стафило- або стрептокока, а особливо дифтерійної палички. У минулу війну цей мікроб неодноразово виявляли в вперто не гояться ранах при відсутності будь-яких характерних проявів рановий дифтерії (див. Рани, поранення). Природа цих інфекційних виразок розпізнається за даними бактеріологічного дослідження, а особливо методом виключення - по відсутності ознак, характерних для виразок іншого походження. Потрібно завжди враховувати, що завзяте присутність великої кількості патогенних мікробів на грануляції може бути не причиною, а наслідком наявних порушень загоєння. Лікування полягає в місцевому та загальному застосуванні антибіотиків і ультрафіолетових опромінень. Тріщини губи, підтримувані грибковою інфекцією (дріжджовий грибок), успішно лікують нистатиновой маззю.
Виразки циркуляторні, ішемічні - Див. Рейно хвороба, Ендартеріїт облітерірующій- застійні - див. Варикозне розширення вен- лімфостатіческіе - див. Слоновість.
Особлива форма - циркуляторная виразка, обумовлена суворо місцевої ішемією грануляцій, викликаної блокуючими кровопостачання рубцями. Такі виразки виникають на місці ран з обширним дефектом покривів, особливо якщо дно рани утворено тканиною, бідної судинами (наприклад, широкої фасцією стегна, яка залишилася розсіченою при хірургічній обробці рани). Ознаки: великі масивні рубці в окружності, грануляції слабо розвинені, плоскі, без нормальної зернистості або горбиста, набряклі, але завжди бліді, майже не кровоточать при пошкодженні. Лікування: поки зараза не запущена (т. Е. Коли тільки що визначилося припинення епітелізації з країв і погіршення стану грануляцій), може дати ефект пересадка епідермісу по Яновичу - Чаінскому або Дейвісу (див. Шкірна пластика). Якщо можливість приживлення вже сумнівна, а виразка дуже велика, слід спершу провести пробу, пересадивши на грануляції 10-15 дрібних трансплантатів, розміщених рівномірно по поверхні дефекта- у разі приживлення не менше половини їх можна закривати весь дефект. При невдачі і в явно запущених сл5гчаях - широке висічення виразок і рубців і пересадка кожного клаптя на ніжці або стебельчатого клаптя по Філатову. Як правило, не слід користуватися місцевими шкірними клаптями: їх викроювання і переміщення можуть підсилити недостатність кровопостачання.
Нейротрофічні виразки (Трофічні виразки) розвиваються в областях з порушеною іннервацією, при захворюваннях і пошкодженнях спинного мозку, крупного периферичного нерва. Такі прободает виразка стопи (malum perforans pedis) при ураженні сідничного нерва (рис. 3), виразка на місці пролежнів при ураженнях спинного мозку та ін. Ці виразки мають первинно-нейротрофічну походження, утворюються на ділянці, що піддалося омертвіння - «мимовільного» або викликаному нікчемною зовнішньою причиною. Виразково-некротичний процес при них зазвичай швидко прогресує. Так, прободает виразка стопи, розпочавшись некрозом ділянки шкіри на підошві в області головок плеснових кісток, поглиблюється до тилу стопи, де також руйнує шкіру, утворюючи наскрізний отвір. Природа цих виразок легко розпізнається по анамнезу та наявності інших ознак різкого порушення іннервації - грубих чутливих і рухових розладів. Іноді самі ці розлади відіграють важливу роль в утворенні язви- втрата чутливості не дозволяє хворому уникати небезпечних зовнішніх впливів (травм рогівки - при ураженні першої гілки трійчастого нерва, повторних опіків - при сирингомиелии), а парез може створити хибне положення кінцівки, що сприяє її постійній травмі . Виразка на кінцях пальців стопи при їх паралітичної згинальній контрактуре можуть мати чисто механічне, а не нейротрофічну походження. Лікування первинно-нейротрофічної виразки може бути успішним при можливості відновити порушену іннервацію оперативними (невроліз, шов нерва, декомпресія спинного мозку та ін.) Або консервативними заходами. При нездійсненності цього завдання виразка не піддається лікуванню і може змусити до ампутації, якщо локалізується на кінцівки і викликана поразкою нервових стовбурів. При перерві спинного мозку, що не привів до смерті хворого, вегетативна іннервація з роками може восстановіться- тоді виразка від пролежнів заживають мимовільно. Лікування в цих випадках зводиться до захисту виразки від інфекції (місцеве застосування сульфаніламідів, антибіотиків, слабких антисептиків).
Менш демонстративна симптоматика виразки, яка придбала нейротрофічний характер вдруге внаслідок своєї великої давності. Найчастіше це варикозні виразки гомілки (рис. 1 і 2), потім ішемічні виразки, підтримувані блокуючими рубцями, і радіаційні виразки (рис. 4), рідше всі інші. Виразка при цьому не втрачає своїх початкових ознак і на її змінилася природу вказують тільки вегетативні розлади в окружності: гіпергідроз або надмірна сухість шкіри, її атрофична, гіпертрихоз або бідність і ламкість волосяного покриву в порівнянні з симетричною областю. Лише іноді виявляються деякі зміни чутливості навколо виразки. Всі ці ознаки необхідно шукати при будь циркуляторной, механічною або інший виразці, існуючої більше 3-4 місяців. Потрібно також враховувати, що при пораненнях (особливо вогнепальних) тривале протягом рани, обумовлене її тяжкою інфекцією або загальним ослабленням організму, може призвести до вторинних порушень трофіки перш, ніж особливості ранового дефекту дозволять кваліфікувати його як виразку. У цьому випадку вторинні нейротрофические розлади нерідко виявляються єдиною причиною подальшого перетворення рани у виразку, так що в симптоматиці останньої відсутні ознаки, що вказують на інше походження.
Лікування має усунути підтримуючу виразку патологічну імпульсацію - доцентрову і відцентрову. З цією метою рекомендують довгострокові олійно-бальзамічні пов'язки (див.) У формі зігріваючого компресу, іонофорез з новокаїном, коротку або циркулярну блокаду, спіртоновокаіновую блокаду (див. Блокада новокаїнова), невротомія відповідних шкірних нервів по Молоткову (все це без гарантії успіху). Невдача неминуча, якщо ці способи застосовані при виразці, підтримуваної, крім вторинних порушень трофіки, етіологічним фактором, спочатку викликав виразковий процес: інфекцією (чужорідне тіло, остеомієліт), ішемією (масивні рубці) і т. Д. Усунення цього фактора (наприклад, висічення ішемічної виразки і блокуючих рубців з пластичним заміщенням дефекту) при триваючих нейротрофических розладах виявиться також безплідним: клапоть не приживеться або із'язвіться. На успіх в таких випадках можна розраховувати при поєднанні пластичної операції з блокадами або невротомія, але й воно не завжди ефективно.
Таким чином, навіть при точному знанні складної етіології цих виразок їх лікування залишається досить важким завданням. Тим важливіше їх профілактика, яка полягає в тому, щоб домогтися загоєння механічної, циркуляторной або інший виразці перш, ніж вона викличе вторинні зміни нервової трофіки. Тому ніколи не слід зволікати ні з оперативним втручанням з приводу наявної виразки, ні з прискорюючими загоєння операціями при великих гранулюючих ранах.
Виразки, пов'язані із загальними розладами (діабет, цингу та іншими захворюваннями, перерахованими вище). При сучасних можливостях розпізнавання і лікування цих захворювань вони дуже рідко викликають «мимовільне», без зовнішньої причини утворення виразки, але можуть служити однією з важливих причин розвитку виразки на місці рани або опіку. Із загальних інфекцій треба відзначити сифіліс, який, крім специфічних інфекційних виразок, здатний викликати і перетворення рани в неспецифічну виразку (за рахунок зниження репаративних здібностей організму). У воєнний час найбільш важливе поєднання С-гіповітамінозу з аліментарної дистрофією і кровопотерей- в обложеному Ленінграді воно різко порушувало загоєння ран і вело до перетворення їх у виразки.
При кожній виразці, а тим більше у випадках, коли її походження неясно, має бути детально вивчено загальний стан хворого (в першу чергу пошуки симптомів гіповітамінозу, визначення цукру в сечі, загальний аналіз крові, серологічні реакції на сифіліс), а отримані результати враховані при лікуванні.
Висококалорійне, багате вітамінами харчування показано і при виразках, не пов'язаних з порушеннями загального стану хворого.
Виразка - довго не загоюються гранулюючих дефект тканин, що виник в результаті змертвіння їх, при відсутності або слабкої вираженості процесів регенерації (Загоєння). Виразки необхідно відрізняти від ерозії (Див.), При якій гине тільки поверхневий шар тканин, а глибше лежачі шари не уражаються.
У походження виразок грають роль багато чинників. До виразок, обумовленим загальними захворюваннями, що супроводжуються порушенням обміну речовин, належать виразки при цинзі, діабеті, променевої хвороби, різкому виснаженні та ін. Залежно від характеру причин, що викликали утворення виразки, розрізняють виразки: травматичні, термічні, електричні, хімічні та ін.- інфекційні - специфічні (туберкульозні, сифілітичні, актіномікотіческіе і ін.) і неспеціфіческіе- виразки, що розвиваються в результаті розлади кровообігу і лімфообігу (ендартеріїт і атеросклероз, венозний застій) або іннервації (нейротрофічні виразки, трофічні виразки) - зміни стінок судин при атеросклерозі, облітеруючому ендартеріїті и др бластоматозного процесу (бластоматозние виразки) - місцевої дії проникаючої радіації (радіаційні язви- рис. 6).
Рис. 1. Варикозна виразка нижньої третини гомілки.
Рис. 2. Та ж виразка, яка прийняла трофічний характер.
Рис. 3. Первинно-трофічна виразка (прободает виразка стопи).
Рис. 4. Радіаційна виразка внаслідок дії рентгенових променів.