У зв'язку з тим, що хворому з хронічною нирковою недостатністю для підтримки життя протягом тривалого часу необхідно виробляти 3 сеансу гемодіалізу на тиждень, до способу підключення хворого до апарату пред'являються такі основні вимоги:
1) для ефективного гемодіалізу об'ємна швидкість кровотоку через апарат повинна становити 200-250 мл / хв-
2) доступ до кровотоку повинен бути технічно легким, досить частим і не викликати у хворого негативних емоцій-
3) між діалізу не повинно порушуватися нормальний кровообіг як у всьому організмі, так і в місці підключення.
На жаль, жоден з існуючих способів підключення не задовольняє зазначеним вимогам.
Вено-венозний спосіб підключення за методом Seldinger (1953) для лікування ХНН може бути рекомендований лише в екстрених випадках, коли затримка з проведенням гемодіалізу загрожує життю хворого. Спосіб вимагає лікарського виконання, досить травматичний, а кількість можливих підключень обмежена.
Артерія-венозні способи підключення зводяться до утворення постійно функціонуючого анастомозу периферичних судин. Анастомоз, утворений за допомогою канюль, введених в артерію і вену, і сполучної трубки, виведеної на поверхню шкіри, прийнято називати шунтом. Артерія-венозний анастомоз після підшкірного зшивання артерії з веною називають фістулою.
У 1962 році Quinton та ін. Вперше доповіли про успішне застосування артеріо-венозного шунта, що складається з тефлонових канюль і сіластіковие сполучної трубки. З тієї пори цей тип шунта, що отримав назву Квинтон - Скрібнеровского або Скрібнеровского, став основним способом підключення хворого до апарату.
Хірургічна техніка накладення шунта досить проста і добре описана (В. В. Ворожінцев та ін., 1967- Е. Р. Левицький, 1969- Remirez та ін., 1966: Linstedt, 1970). На руці шунт з'єднує a. radialis і v. cephalica в нижній третині передпліччя, а на нозі - a. tibialis anterior s. posterior і найближчу гілку v. saphena в області нижньої третини гомілки. Канюлі шунта повинні підбиратися по діаметру артерії та вени. При введенні їх в просвіт судин не повинна підвертається інтиму. Кінці шунта виводяться назовні не через операційну рану, а через додаткові розрізи шкіри. Вихідні кінці шунта в підшкірній жировій клітковині повинні розташовуватися вільно, без перегинів. На рану накладають шви. Виведені на шкіру обидві половини шунта з'єднуються таким чином, щоб з'єднувальний сегмент з тефлону не потрапляв на вигин петлі, а артеріальний кінець шунта був довший венозного. Шунт починає функціонувати відразу ж після накладення.
Шунт з підшкірним коліном має ряд недоліків. При тромбування підшкірне коліно перешкоджає запровадженню в посудину екстрактора для вилучення тромбу. Крім того, при знятті шунта необхідний повторний розтин шкіри над місцем з'єднання канюлі з посудиною для видалення лігатур, перев'язки судини і видалення підшкірного коліна шунта.
Враховуючи ці недоліки, Remirez та ін. (1966) запропонували прямий шунт зі спеціальними підшкірними крилоподібними фіксаторами. Наш досвід переконує в тому, що для фіксації прямого шунта в фиксаторах немає необхідності. Фіксуючи прямий шунт за допомогою двох лігатур, ми жодного разу не відзначили випадкового виходження канюль з просвіту судин як при стаціонарних, так і при амбулаторних гемодіалізу. Через прямий шунт в просвіт судини легко ввести екстрактор. При видаленні прямого шунта його витягають, не вдаючись до розрізу шкіри. Після тромбування вичікують 3-4 дні. Посудина фіксують вище місця канюлирования і, потягуючи за кінець шунта, виводять з-під шкіри дистальную лігатуру. Її зрізають і канюля легко виходить з просвіту судини. Протягом 2-річної роботи відділення гемодіалізу при подібному способі вилучення канюлі кровотеча відмічено лише в одному випадку. При цьому зроблена перев'язка артерії на протязі. При відсутності кровотечі накладається туга пов'язка, що давить.
Після накладення шунта оперированная кінцівку потребує іммобілізації протягом 2-3 тижнів. На 8-10 днів призначають антибіотики широкого спектру дії. У цей же період внутрішньом'язово вводять гепарин (20-25 тис. ОД на добу), а обидва кінці шунта промивають фізіологічним розчином з гепарином (Е. Р. Левицький, 1969). Гемодіаліз починають через 7-10 днів. При відсутності кровотечі з рани гемодіаліз можна проводити в день операції. Починається запалення в місці виходу шунта (почервоніння, набряк, хвороблива пальпація) - тривожний сигнал. До лікування приступають негайно. Призначають антибіотики. Місцеве застосовують мазеві пов'язки з антибіотиками, гідрокортизоном, фізіотерапію. Якщо запалення не зменшується протягом 3-4 днів, вирішують питання про зняття шунта. Порушення герметичності з'єднання шунта з судинами - показання до негайного видалення шунта. Перев'язки кінцівки з шунтом повинні проводитися поза діалізів 2-3 рази на тиждень.
Як наслідок запалення може розвинутися тромбування шунта. Причинами тромбування можуть бути туга пов'язка, перегин шунта, падіння артеріального тиску. Тромбірованний шунт не пульсує, холодний, над відводить веною невислуховується шум «млинового колеса». Видалення тромбу - операція, мало приємна, як для лікаря, так і для хворого. Тромб витягують шприцом, створюючи розрідження, а також спеціально створеними екстрактор (Giovannetti та ін., 1968). Якщо тромб механічним шляхом не виймається, в шунт вводять тромболітичні агенти. При цьому застосовують стрептокиназу по 30-50 тис. ОД в 3-5 мл розчину. Ускладнення після введення стрептокінази у вигляді болю в грудях і животі, задишки, серцебитті, бронхоспазму зустрічаються в 18% випадків, що говорить про небезпеку її використання (Anderson та ін., 1968).
Bonnhold та ін. (1969) застосували при тромбування шунта аспергіллін-О, який має менш вираженими антигенними властивостями. Витяг тромбу може ускладнитися спалахом сепсису, розвитком емболії (тромбом або повітрям) судин головного мозку, легеневих артерій- описані тяжкі анафілактичні реакції, раптова смерть хворого (Drukker та ін., 1969). Запобігання тромбування кумариновими похідними, на жаль, не завжди можливо через небезпеку кровотеч.
Артеріальний кінець шунта функціонує від 1 до 40 місяців, венозний кінець - від 0,5 до 19,3 місяців (Drukker та ін., 1969) при середній частоті тромбування 1,28 рази в місяць (Aviram та ін., 1965).
За даними Д. Л. Арустамова та ін. (1974), середня тривалість функціонування шунта становить 20-25 днів і в рідкісних випадках кілька місяців. Настільки малий середній період функціонування шунта, очевидно, пов'язаний з похибками в оперативній техніці або недостатньо хорошим доглядом.
Негативні властивості шунтів (тромбування і інфікування) змусили шукати інші, більш надійні способи підключення хворого до апарату. У 1966 році Brescia та ін. Описали метод підключення хворого до апарату за допомогою підшкірного артеріовенозного анастомозу між a. radialis і гілкою v. cephalica в області нижньої третини передпліччя. При достатньому кровотоці тромбування фістули зустрічається лише в одиничних випадках, а підшкірне розташування фістули різко зменшує можливість інфікування. Зазвичай фістула формується на неробочий руці. Залежно від взаєморозташування судин і їх калібру анастомоз накладають за типом бік в бік, кінець в бік, бік в кінець і кінець в кінець. Найбільш прийнятний анастомоз бік у бік. Інші типи анастомозів переваг перед ним не мають. Техніка накладення фістули добре описана її авторами (Brescia та ін., 1966). Слід враховувати, що артерії з діаметром просвіту менше 1,5 мм частіше тромбируются і не дають достатнього кровотоку, необхідного для ефективного діалізу. При анастомозі кінець в кінець з успіхом може бути застосований вітчизняний сосудосшівающій апарат АСЦ-4. Якщо на руці відсутній підходяща вена для накладення анастомозу, фістула може бути сформована за допомогою аллотрансплантата (Г. М. Соловйов та ін., 1972).
Через 3-5 тижнів після накладення фістули відводить підшкірна вена значно збільшується в діаметрі, стінка її гістологічно стає схожою з артеріальною. Вона використовується для підключення хворого до апарату за допомогою спеціальних пункційних голок діаметром 1,5-2 мм. Діаліз ведуть з підключенням насоса по крові. Після закінчення діалізу проводиться нейтралізація гепарину протамін-сульфатом. Голки видаляються, а на місці проколів на 12 годин накладається туга асептична пов'язка. Ведення діалізу на фістулах вимагає певних навичок у лікарів і медичних сестер.
У більшості діалізних центрів фістули пунктируются лікарями, і лише в небагатьох - досвідченими медичними сестрами. При використанні фістули утруднюється ведення самодіалізов і домашніх діалізів. Все ж при опитуванні лікарів, медичних сестер і пацієнтів в діалізних центрах перевагу віддано артеріовенозної фістули (Drukker та ін., 1969). Ймовірно, це пов'язано з тим, що фістула не вимагає до себе особливої уваги з боку хворого. Вона дозволяє йому вести звичний спосіб життя. Догляд за фістулою вимагає менших витрат часу з боку медичного персоналу. Деякі незручності, що виникають при підключенні хворого з фістули до апарату, виправдовуються іншими перевагами. У 1974 році у відділенні гемодіалізу 1-го ЛМІ 65% гемодіалізів велося за допомогою артеріовенозної фістули.
Оцінюючи найбільш прийнятні способи підключення хворого до апарату за допомогою шунта і фістули, необхідно вказати, що вони мають свої переваги і недоліки. Очевидно, ця проблема поки ще потребує серйозної розробки.