Загальний вигляд і стан хворого не являє собою нічого спеціально характерного.
Стан нервової системи далеко не завжди буває однаковим у осіб, які страждають на виразкову хворобу. Спостерігається пригніченість або, навпаки, підвищена збудливість і занепокоєння в очікуванні болів, якщо такі мають певний, встановлений ритм, пов'язаний з прийомом їжі. Тоді втрачається і здатність зосередитися на якому-небудь занятті. Поведінка хворого виразковою хворобою визначається типом нервової системи та індивідуальними особливостями особистості.
Нерідко виявляються ознаки дистонії вегетативного відділу нервової системи, посилене потовиділення, різка вологість долонь, виражений червоний, рідше білий дермографізм («судинна гра»).
Харчування хворих нерідко виявляється нормальним (в окремих випадках навіть надлишковим), але частіше зниженим. Втрата у вазі пов'язана з цілим рядом причин: 1) самообмеження в дієті, 2) довгостроково триваючі болю, 3) втрата сну при нічних болях, 4) стійка нудота і блювота, 5) цітофобія.
При огляді живота не визначається відхилення від норми, якщо не вважати слідів від тривалого застосування грілок у вигляді рясної коричневої пігментації шкіри.
При поверхневій пальпації (кінцями витягнутих пальців) слід проводити ніжні натискання, не віднімаючи пальців від черевної стінки - можна визначити далеко не завжди поверхневу болючість в надчеревній ділянці або участь м'язового напруги (defense musculaire - французьких авторів). І те, і інше розглядається як вісцеромоторний рефлекс, що йде від відповідного внутрішнього ділянки подразнення до м'язів черевного преса. М'язову напругу зазвичай виникає як наслідок залучення в патологічний процес очеревинної покриву. Проте це спостерігається і при різних періпроцесса, що розвиваються у зв'язку з формуванням виразки, а також при звичайній неускладненій формі виразкової хвороби. Все сказане пояснюється, якщо врахувати експериментальні дані Е. Айрапетяна зі співавторами (1943) і В. Н. Чернігівського (1963). Ці дослідження показали, що роздратування інтерорецепторного апарату шлунково-кишкового тракту впливають не тільки на органи, іннервіруемие вегетативною нервовою системою, але і на органи, що знаходяться в сфері впливу анімальной нервової системи, у тому числі і на скелетні м'язи. Звідси випливає, що визначення м'язового напруги робить необхідним (шляхом співставлення з іншими клінічними ознаками) встановлення по можливості причини його виникнення.
При поверхневій пальпації потрібно шукати невеликі черевні грижі, які можуть викликати болі. Знахідка таких гриж має значення в тих випадках, коли характер болів викликає сумнів у наявності виразкової хвороби.
Глибока методична пальпація черевних органів дає для встановлення діагнозу виразкової хвороби відносно мало. Зазвичай визначається (при використанні даного методу дослідження) болючість в епігастральній ділянці часто є наслідком хворобливості задньої черевної стінки або солярита. Черевна стінка зазвичай буває підвищено чутливої у хворих виразковою хворобою, але це може обумовлюватися і наявністю запального процесу в сусідніх органах, а також виникати при найрізноманітніших патологічних станах в черевній порожнині.
Більше значення належить перкуторной хворобливості, запропонованої Менделем. При битті, власне легкої перкусії, що відтворюється молоточком або простіше і краще випрямленою пальцем, встановлюється обмежена локальна болючість, що не змінюється при прямому положенні тіла (І. О. Неймарк, 1969). Ці больові зони мають відносно точне розташування, а саме: для виразок дванадцятипалої кишки і пілоричних виразок шлунка - в правій половині надчеревній ділянці, праворуч від середньої лінії з поширенням до правого підребер'я (пилоро-дуоденальна перкуторная зона хворобливості) - для виразок малої кривизни шлунка - по середній лінії, трохи ліворуч від неї (шлункова перкуторная зона хворобливості) - при кардіальних виразках (не завжди) - у мечоподібного відростка. Величина зазначеної зони не однакова і коливається в межах від точкової до окружності 20-50-копійчаної монети.
Найбільш поширеною точкою зору на походження перкуторной хворобливості є уявлення про неї як про патологічному вісцеросенсорную рефлексі, пов'язаному з вогнищем роздратування, не виходять за межі слизової і м'язової оболонок шлунка або дванадцятипалої кишки. При цьому відбувається підвищення больової чутливості париетального листка очеревини, що виявляється при розслабленні черевного преса і зникає при м'язовій напрузі (І. М. Флекель, 1958- І. О. Неймарк, 1969).
Що стосується окремих больових точок на рівні тіл і відростків грудних і поперекових хребців, запропонованих Оппенховскім і В. В. Гербстом, Boas, або по лінії остистих відростків (Bockus, Jones), навіть у фазу загострення захворювання, то всі вони мало специфічні і не мають діагностичного значення.
Зони гіперестезії Захар'їна-Геда нерідко зустрічаються при виразковій хворобі. Розташування цих зон відповідає корінцевому розподілу шкірної чутливості. За допомогою методики обколювання зони Захар'їна - Геда визначаються відповідно сегментам Д5 - Д9 і можуть виявлятися по передній бічній і задній поверхні тулуба.
Ці зони можуть бути загальними при патології шлунка, підшлункової залози, жовчного міхура, що зменшує їх діагностичне значення.
Пальпаторная перкусія шлунка по Образцову натщесерце має значення для визначення наявності або відсутності вмісту в шлунку. Одержуваний при пальпаторной перкусії шумплескоту може свідчити про наявну гиперсекреции. Остання обумовлюється або підвищеної діяльністю шлункових залоз або затримкою їжі в результаті розвивається пилорического стенозу. Зіставлення з іншими клінічними симптомами дає можливість вирішити це питання.
Основні особливості порушень шлункової секреції при виразковій хворобі вже викладалися в розділі етіології та патогенезу, присвяченому кислотно-пептичного фактору. Істотно, що при різних локалізаціях виразки шлункова секреція змінюється неоднаково. Так, при виразці дванадцятипалої кишки шлункова секреція протягом доби носить безперервний характер, при цьому виділення соляної кислоти і пепсину і натщесерце і в травну фазу виявляється набагато вище норми. За даними Rune (1966), протеолітична активність шлункового соку у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки виявилася в 2 рази вище норми. Слід підкреслити діагностичне значення високої базальної (межпіщеварітельний) секреції при виразці дванадцятипалої кишки. На думку Sparberg і Kirsner (1964), нульові показники кислотності хоча б в одній з проб годинниковою базальної секреції виключають виразку дванадцятипалої кишки. При цієї локалізації виразки кількість уропепсіногена в сечі виявляється значно підвищеним (В. Н. Туголуков, 1965).
Високі показники шлункової секреції мають місце і при пілоричного виразках, а також при подвійної локалізації - у шлунку і в дванадцятипалій кишці.
У той же час при виразці тіла шлунка в більшості випадків показники шлункової секреції не відрізняються від норми або знижені, і лише в окремих хворих має місце помірна гіперсекреція (Marcussen та ін., 1970). Зміст уропепсіногена у даної групи хворих не відрізняється від норми або знижується.
Кількісна оцінка білкових фракцій шлункового соку проводиться методом електрофорезу на папері або інших середовищах (агар, крохмаль). При виразці шлунка електрофореграми майже не відхиляються від норми, в той час як при виразці дванадцятипалої кишки значно наростає величина піків швидко поширюються фракцій (пепсин, гастромукопротеин), а величина піків повільно поширюються білкових фракцій - зменшується.
В останні роки показники кислотності при виразковій хворобі були оцінені за допомогою максимальної гистаминовой і пентагастріновой проб (МГП і ПГП), причому більшість дослідників вважає необхідним зіставляти отримані величини з базальним виділенням соляної кислоти (БВК). Зміни показників МГП і ПГП відображають масу обкладочнихклітин і ступінь їх функціональної активності, в той час як БВК характеризує діяльність шлункових залоз в межпіщеварітельний період, а також її зміни під впливом слабкого механічного подразника (шлунковий зонд). В цілому створюються можливості для розгорнутої оцінки ступеня напруги секреторного процесу. За даними А. А. Фішера і Н. X. Фокічевой (1969), БВК вище 7 мекв / год у чоловіків і 5 мекв / год у жінок свідчить про виразку дванадцятипалої кишки з імовірністю 95,9%. Близько величини призводить і Baron (1970). Мабуть, для отримання цілісного уявлення про характер шлункової секреції у хворих на виразкову хворобу необхідно зіставляти результати вивчення базальної шлункової секреції після введення звичайних фізіологічних подразників, близьких до їжі (м'ясний бульйон, капустяний відвар і ін.), А також після проведення МГП і ПГП . У недавній час доведена физиологичность максимальної гистаминовой проби, ефект якої на залозистий апарат шлунка був кількісно дорівнює такому на сильний харчовий подразник (Rune, 1967- І. А. Шевченко і Б. В. Монахов, 1968). Введення пентагастрину хворим, як правило, не супроводжується жодними проявами побічної дії, і тому ПГП повинна широко увійти в клінічну практику.
Дуже важливим у діагностичному відношенні є виявлення порушення фізіологічних співвідношень між базальним виділенням соляної кислоти (ВАО) і максимальним її виділенням (МАО) при проведенні максимальної гистаминовой і пентагастріновой проб. Якщо має місце різке збільшення базальної секреції (більше 20 мекв / год) і ВАО становить 60% і більше від МАО, то діагноз синдрому Золлінгера-Еллісона видається найбільш імовірним (Sparbergu Kirsner, 1965- Ruppert та ін., 1967). Зазначені порушення викликані постійною стимуляцією обкладочнихклітин гастріноподобним речовиною (гастрином?), Вироблюваним клітинними елементами аденоми підшлункової залози у подібних хворих.
Моторна діяльність шлунка в клінічних умовах вивчається за допомогою електрогастрографія М. А. Собакіна. При виразці шлунка на електрогастрограмме спостерігається зниження биопотенциалов перистальтических рухів шлунка, що відповідає думку деяких дослідників (Bockus, 1963) про уповільнення евакуації харчового хімусу при зазначеної локалізації виразки (рис. 27). Навпаки, при виразці дванадцятипалої кишки відбувається підвищення біопотенціалів перистальтических рухів шлунка, почастішання перистальтичних хвиль, і з'являються симптоми пойкило-перистальтики (різна частота і амплітуда перистальтичних хвиль). За допомогою дуоденографіі було встановлено (Є. І. Самсон і Н. К. Мігована, 1966), що у більшості хворих на виразку дванадцятипалої кишки відзначається гіперкінетичний тип рухової функції дванадцятипалої кишки, проте у деяких хворих спостерігався гіпокінез і навіть акінез. О. Л. Колосова (1966) простежила певний паралелізм між порушеннями моторної активності дванадцятипалої кишки і виразністю больових відчуттів.
При неускладненій формі виразкової хвороби мають значення приховані кровотечі. При виключенні всіх інших джерел прихованої кровотечі (розпушений ясна, геморой, ерозії кишечника) і суворої 3-денний дієті без м'яса і риби позитивна реакція Грегерсена є показником активності виразкової хвороби. Загострення виразкової хвороби понад ніж у половини хворих дає прихована кровотеча. При виразці шлунка реакція Грегерсена частіше буває позитивною і відрізняється більшою стійкістю, ніж при виразці дванадцятипалої кишки. Прямі визначення об'єму втраченої крові за допомогою радіоактивного Cr51 свідчили про те, що приховане кровотеча носить переривчастий характер і хворі втрачають від 20 до 57 мл крові на добу (Г. А. Толкачова, 1968). При раку шлунка окультні кровотечі, одного разу почавшись, є постійними, що має диференційно-діагностичне значення.
Рис. 27. Електрогастрограмми хворих на виразкову хворобу
1 - при локалізації виразки у дванадцятипалій кішке- 2 - при локалізації виразки в шлунку.
Рентгенівське дослідження (Див. Відповідну главу).
Гастроскопия є досить важливим допоміжним діагностичним методом при виразковій хворобі і служить істотним доповненням до рентгенівського методу дослідження. У Японії був розроблений фіброскоп в поєднанні з мініатюрною фотокамерою (гастрокамер), що дозволяє більш точно розпізнавати патологічні процеси в шлунку. У Радянському Союзі найбільшим досвідом у фіброскопії розпорядженні Всесоюзний науково-дослідний інститут гастроентерології в Москві (В. X. Василенко, Л. К. Соколов, 1968, 1969). Відсоток виявлення виразок шлунка при фіброскопії коливається від 75 до 90%. Гастрокамер має великі переваги при розпізнаванні кардіальних виразок, що є «сліпою плямою» при звичайній гастроскопії.
Дослідження фіброскопія дванадцятипалої кишки не завжди вдається і вимагає великого досвіду.
У чому значення ендоскопічних методів при виразковій хворобі? Насамперед за допомогою гастроскопії в ряді випадків виявляються виразки, що не видимі при рентгенівському дослідженні. Крім того, гастроскопія дозволяє більш чітко охарактеризувати динаміку процесу загоєння виразки. Цей метод дозволяє оцінити стан слизової оболонки, що оточує виразку, що має велике значення при диференціальному діагнозі доброякісної і злоякісної виразки. Гастроскопия є єдиним методом розпізнавання ерозій слизової оболонки шлунка. Гастроскопіческом характеристика доброякісної виразки шлунка докладно описана в спеціальних інструкціях чи розділах монографій (Н. С. Смирнов, 1960- Palmer, 1949- Schindler, 1953, та ін.).
Класична картина хронічної виразки шлунка являє собою пробоїну з «брудним дном» (некротичні маси). Виразки частіше мають закруглену, овальну і еліпсоїдну форму з нерівними краями (рис. 28). Слизова навколо виразки може бути нормальною, але зазвичай видно набряк і запальні зміни. Останні в поєднанні зі спастичними скороченнями tunica muscularis mucosae і t. propriae утворюють кільцевої або виразковий вал. Дно виразки буває чистим, гладким або нерівним. Часом на дні виразки видно обривки тканини, згустки крові, а при загоєнні - грануляції. Величина виразок, обумовлена при гастроскопії, не завжди відповідає істинним розмірами дефекту.
Рис. 28. Виразкова хвороба шлунка при гастроскопії.
Поряд з відомими загальними протипоказаннями до ендоскопічного дослідження (вік, порушення серцево-судинної і дихальної систем), слід вважати небезпечним проведення гастроскопії при великих виразках кардіального відділу, дивертикулах стравоходу, варикозних розширених венах стравоходу.
В даний час аспіраційна біопсія слизової шлунка і дванадцятипалої кишки широко застосовується при захворюваннях травної системи. У хворих виразковою хворобою метод не має тієї діагностичної цінності, як при хронічних гастритах або дуоденітах, але з його допомогою вдається охарактеризувати той морфологічний фон, на якому протікає основний патологічний процес.
У хворих на виразку дванадцятипалої кишки слизова тіла шлунка часто має нормальну будову, або зустрічаються поверхневі форми гастриту, в той же час встановлюється антральний гастрит. При аспіраційної біопсії дванадцятипалої кишки виявляють різні стадії хронічного дуоденіту. Останній впливає на клінічну картину виразкової хвороби, обумовлюючи її більш важкий перебіг з вираженим больовим синдромом, менш окресленої циклічністю загострень.
При виразках тіла шлунка часто описуються різні форми хронічного гастриту, включаючи атрофічні форми з перебудовою і атрофічний-гиперпластические форми, які відносяться до факультативно передракових станів (Ц. Г. Масевич, 1969).
Детальні описи морфологічних змін слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки викладені в монографіях Ц. Г. Масевича (1967, 1969). На рис. 29, 30, 31 представлені різні форми хронічного дуоденіту, що зустрічаються при виразковій хворобі.
Рис. 29. Нормальна слизова оболонка дванадцятипалої кишки.
1 - ворсінкі- 2 - кріпти- 3 - клітини поверхневого епітелію-4 - бокаловидні клітини-5 - власний шар слизової оболонки.
Рис. 30. Поверхневий дуоденіт.
1 - складчастість поверхневого епітелію-2 - бокаловидні клітини-3 - набряк (підепітеліальному).
Рис. 31. А трофічний дуоденіт (тотальний). 1 - поверхневий епітелій, 2 - кріпти- 3 - бруннеровскіе залози.
До теперішнього часу продовжують обговорюватися деякі важливі аспекти патогенетичної ролі морфологічних змін слизових оболонок гастродуоденальної системи. Що виникає первинне: дуоденіт або виразка? Чи створюються при дуоденіт сприятливі умови для утворення останньою? Чи завжди виразка тіла шлунка розвивається на тлі хронічного гастриту? Поки на ці питання відповісти неможливо.